DISCUSSION
Spice er blevet indtaget verden over i hvert fald siden begyndelsen af 2000’erne2, og i 2009 blev politiet, giftkontrollen og DEA i USA opmærksom på det. Med påståede euforiserende virkninger og minimale juridiske restriktioner eller bestemmelser har det oplevet en øget efterspørgsel fra nuværende marihuanarygere, rekreative stofbrugere og nysgerrige eksperimentatorer, der ikke er stofmisbrugere2 . En undersøgelse viste, at ca. 11 % af gymnasieeleverne indrømmede at have brugt spice i 2012.5 Hidtil har der været få tilfælde af krampeanfald og myokardieinfarkt ved brug af spice.2-4 Andre bivirkninger af spice omfatter supraventrikulær takykardi, selvmord, diaphorese og psykose.4,6 Specifikt er forbindelsen JWH-018 blevet rapporteret til at forårsage hallucinationer, svimmelhed, paræstesier, rystelser, rystelser, takykardi, ekstrasystoler, hypertension, kvalme, opkastning, mundtørhed, mydriasis, konjunktival hyperæmi og hypokaliæmi.3 JWH-018 er en fuld agonist for cannabinoidreceptorerne CB1 og CB2, og dets aktivitet ved synaptiske endepunkter er velforstået; de brede neurobiologiske og neuroudviklingsmæssige roller for endocannabinoidsystemer er imidlertid mindre belyst. En typisk urinprøve, der kan identificere marihuana, vil ikke kunne påvise syntetiske cannabinoider. Hvis der er mistanke om brug af krydderier, kan væskekromatografi-tandem-massespektroskopi fra en serumprøve således hjælpe med at bekræfte JWH-018, AM-2201, JWH-019, JWH-073, JWH-250 og andre.7,8 Ikke desto mindre varierer krydderiets formel fra leverandør til leverandør og kan indeholde sådanne giftige kemikalier som linolsyre, palmitinsyre, oleamid, palmitoylethanolamid, eugenol, thymol, acetylvanillin, benzylbenzoat, α-tocopherol, E-vitamin og β2-adrenerge agonister.2 Selv om de 5 cannabinoider er opført på liste I over narkotika i 2011, er fremstillingen af gademedicinen ikke reguleret på nuværende tidspunkt; producenterne er ofte ukendte, fordi disse produkter købes gennem internetforhandlere både i engros- og detailhandelen.9 Desuden fortsætter producenterne med at ændre disse kemikalier og skabe nye for at omgå de juridiske restriktioner, hvilket giver et løbende marked for deres salg, mens DEA fortsat overvåger behovet for at opdatere listen over forbudte cannabinoider. Da de ikke er reguleret, og flere producenter er bosiddende i andre lande9 , er producenterne ikke forpligtet til at oplyse alle forbindelser på etiketten, hvilket gør det syntetiske stof til et uendeligt, roterende mysterium af ingredienser. Siden tidspunktet for vores patienters brug af spice har Floridas justitsminister gjort det til en forbrydelse af tredje grad at sælge, fremstille, levere eller besidde med henblik på at sælge disse stoffer.
Men selv om slagtilfældene hos vores patienter på dette tidspunkt fortsat er kryptogene, tyder forekomsten af en stor blodprop i M1-segmentet hos patient A og tromber i flere insulære grene fundet hos patient B – samt de store karterritorier, der begrænser sig på diffusionsvægtet hjerne-MRI – alle på en embolisk etiologi. Dette, sammenholdt med tidligere rapporter om alvorlige negative hjertebegivenheder såsom takyarytmier og myokardieinfarkt ved indtagelse af krydderier, tyder på muligheden af en kardioembolisk ætiologi, især fordi der ikke er nogen cervikal eller intrakraniel arteriel patologi, der kan forklare alternative mekanismer.
Mens begge patienter blev testet positive for almindelig cannabis og tidligere havde røget konventionel marihuana, var det JWH-018-bekræftet spice, der blev røget kort før slagtilfældet; ifølge patienternes rapport fik de begge spice fra den samme leverandør. Begrænsninger i vores rapport omfatter muligheden for, at krydderiet ikke var ætiologien for disse søskendes slagtilfælde; at en uidentificeret genetisk mekanisme var ansvarlig i betragtning af deres relation; at tidspunktet, brugen og den identiske leverandør af krydderi til hver patient var tilfældig; at uidentificerede toksiner i krydderiet fremkaldte deres slagtilfælde; at de oplevede en synergistisk toksisk effekt af naturlig marihuana med dens syntetiske modstykke JWH-018; eller at ætiologien var marihuana i sig selv. Selv om cannabisbrug ikke konventionelt er forbundet med slagtilfælde, beskrives der i nye tilfælderapporter hjerneinfarkt med et betydeligt marihuanaindtag,10 især efter myokardieinfarkt og typisk kort tid efter rygning af marihuana. Tilfældigvis er den øgede interesse for marihuanarelaterede slagtilfælde sket samtidig med en stigning i brugen af spice, som ikke kan påvises i konventionelle toksikologiske undersøgelser.
Neurologer, internister, personale på skadestueafdelinger og førstehjælpere bør kende til spices forbindelse med kramper, myokardieinfarkt og nu muligvis iskæmisk slagtilfælde. Der bør undersøges omhyggeligt om krydderibrug i forbindelse med uforklarlige iskæmiske hændelser eller fokale neurologiske underskud. Urinprøver på stoffer er nyttige, men fanger ikke altid nyere forbindelser, og det er nyttigt at teste specifikt syntetisk marihuana. Myndigheder og lovgivere bør fortsat udvikle strategier til korrekt at identificere og regulere disse potentielt farlige forbindelser.