DISCUSSION
Hemi-diaphragmatisk parese på grund af ISB er veldokumenteret i den anæstesiologiske litteratur, men interessant nok findes der ingen oplysninger i den almindelige ortopædkirurgiske litteratur. Derfor ønsker vi at fremhæve denne potentielle komplikation som følge af ISB blandt overekstremekirurger og uddanne yngre læger og andet hjælpepersonale, der arbejder på overekstremekirurgiske afdelinger, til at være opmærksomme på denne komplikation.
Intercalene brachialplexusblok anvendes i stigende grad til stedsspecifik anæstesi og analgesi i forbindelse med skulderkirurgi. Den giver fremragende intraoperativ og postoperativ smertelindring, reduceret behov for supplerende opioid og mulighed for tidlig udskrivelse og påbegyndelse af rehabilitering. Formålet med ISB er at blokere selektivt C5-6 rødder eller den øverste stamme af plexus brachialis for at give analgesi i forbindelse med skulderkirurgi. I det seneste årti har ultralyd vist sig at have potentiale til at blive den gyldne standard for nervelokalisering under udførelse af ISB, selv om den ikke helt har opnået denne status. Det giver mulighed for direkte visualisering af nerverne og de omkringliggende strukturer og hjælper med korrekt placering af nålen og lokalbedøvelsen, hvilket reducerer utilsigtede alvorlige komplikationer såsom neurovaskulære skader. Nervus frenicus (C2,3,4) har sit udspring tæt på plexus brachialis-nerverødderne og er adskilt af en tynd fascia. Utilsigtet punktering af denne fascia eller spredning af lokalbedøvende opløsning omkring nerven kan føre til utilsigtet ipsilateral parese af den freniske nerve. Anvendelse af ultralyd har ført til anvendelse af små mængder lokalbedøvelsesmiddel og har dermed reduceret forekomsten af HDP som følge af blokade af den freniske nerve. Den valgte dosis af 0,2 % ropivacain i vores praksis er baseret på de lokale auditresultater. McCartney og Patels nylige redaktionelle artikel giver imidlertid en videnskabelig forklaring på, hvordan man opnår en ideel balance mellem indtræden, effekt og varighed af perifere nerveblokeringsteknikker, samtidig med at bivirkningerne reduceres til det lavest mulige niveau. Der skal derfor anvendes en forsigtig tilgang, idet der anvendes meget små mængder lokalanæstetikum uden at gå på kompromis med blokadens varighed, selv om der er behov for yderligere undersøgelser for at bestemme den optimale dosis for en blokade. Patienter med tilstande, hvor de ikke kan tåle et fald i lungefunktionen på 25 %, såsom kronisk obstruktiv lungesygdom, morbid fedme og svær astma, er mere tilbøjelige til at udvikle dyspnø efter HDP.
Det er også vigtigt at bemærke, at asymptomatisk HDP næsten altid forekommer med ISB hos en betydelig del af patienterne, idet nogle serier rapporterer, at incidensen er alt op til 100 %. Det forbliver hyppigere asymptomatisk, da patienter uden kompromittering af lungefunktionen kompenserer godt for faldet i lungefunktionen. I det foreliggende tilfælde rapporteres om forekomsten af symptomatisk hemi-diaphragmatisk phrenisk nervus palsy hos en tidligere rask patient, selv ved anvendelse af en lav dosis lokalbedøvelse under ultralydsvejledning til ISB.
I de fleste af de rapporterede tilfælde optrådte åndedrætsbesværet rimelig hurtigt efter indsættelse af ISB. I det foreliggende tilfælde var der imidlertid en symptomfri periode på ca. 90 minutter, før der opstod åndedrætsbesvær. Den mest sandsynlige årsag til forsinkelsen er fraværet af en udløsende faktor, og i dette tilfælde var det ændring i patientens stilling. Indtil stillingsskiftet blev patienten passet i halvt liggende stilling. Lungefunktionen var allerede kompromitteret af ipsilateral HDP, men var godt kompenseret. Symptomerne opstod, da den blev yderligere forringet af rygliggende stilling. Desuden forklarer forbedringen af hendes symptomer, når hun blev siddende oprejst, den grad af lungefunktion, der blev forværret ved rygliggende stilling. Selv om patienten ikke havde nogen tidligere respiratoriske lidelser, erkender vi, at patientens alder kan have været en medvirkende faktor til kompromitteringen af ventilationen. HDP varer normalt, indtil virkningen af blokaden varer ved og forsvinder, når den lokalanæstetiske virkning aftager sammen med den analgetiske virkning af blokaden. Den kan blive symptomatisk, når der sker en yderligere forringelse af lungefunktionen. Dette understreger vigtigheden af tæt overvågning og supplerende iltning. Størstedelen af patienterne kommer sig fuldstændigt, selv om der lejlighedsvis er rapporteret om fortsatte dysfone symptomer over en længere periode. Vores patient oplevede ikke lignende symptomer igen i den postoperative periode og var kommet sig godt ved udskrivelsen. Hun havde en begivenhedsløs bedring efter 2 uger under sin første opfølgning.
Incidensen af HDP er meget høj ved traditionelle ISB’er uanset tilgang og den metode, der anvendes til at påvise plexus. Asymptomatisk HDP betragtes af nogle anæstesiologer som en bivirkning af ISB i stedet for en komplikation, idet flertallet af patienterne udvikler den. Der bør imidlertid være et højt indeks for mistanke om HDP, når en patient udvikler åndedrætsbesvær efter ISB i den umiddelbare postoperative periode, og dette kan let bekræftes ved et røntgenbillede af brystkassen, der afslører forhøjet diafragma i den ene side.