I 1989 blev den 42-årige Ted Bundy henrettet i den elektriske stol efter at være blevet dømt for flere tilfælde af overlagt mord af første grad. Forud for sin død tilstod Bundy at have dræbt 30 personer, hvoraf mange var unge kvinder. Det virkelige antal kan have været meget højere. De afskyelige detaljer i hans forbrydelser – herunder overfald, kidnapning, voldtægt og nekrofili – chokerede offentligheden, og det samme gjorde den koldhjertede måde, hvorpå han udførte dem, tilsyneladende uden nogen form for empati eller anger. Bundy indrømmede, at han omhyggeligt havde planlagt de grusomme forbrydelser uden at tage hensyn til sine ofres lidelser (1). Han bliver ofte fremhævet som den arketypiske psykopat.
I de seneste år har der været en øget diskussion om psykopati i medierne, drevet af løbende historier vedrørende højt profilerede personer i finanssektoren, i underholdningsbranchen og i politik. Deres historier er uendeligt udforsket i bøger, film og offentlig samtale, mens samfundet kæmper for at finde mening med det tilsyneladende uforklarlige. I sidste ende vender diskussionen tilbage til de samme to spørgsmål: Hvad foregik der i deres hoveder, og hvorfor gjorde de det?
Længe før den moderne psykiatri, neurovidenskab eller endog begrebet psykopati eksisterede, var videnskabsfolk interesseret i, hvad der får folk til at opføre sig aggressivt. En vigtig tidlig opdagelse fremkom ved et uheldigt uheld. I 1848 slog et støbejern gennem Phineas Gages venstre kind og ødelagde store dele af hans mediale præfrontale cortex (PFC). Pludselig ændrede hans personlighed sig fra at være behagelig og høflig til at være argumentationsvillig, uforudsigelig, løgnagtig og impulsiv og let provokerbar aggressiv. Gages ulykke gav nogle af de første spor af frontallappernes afgørende rolle i reguleringen af aggression og anden social adfærd.
I århundredet efter Gages ulykke vendte neurovidenskabsfolk sig mod dyremodeller for yderligere at udforske de underliggende faktorer for aggression (2). I 1890’erne fjernede den tyske fysiolog Friedrich Leopold Goltz hjernebarken (samt dele af neostriatum og det dorsale diencephalon) fra hunde; når de blev løftet ud af deres bur, blev de tidligere passive hvalpe forvandlet til vilde bæster, der knurrede, gøede og bed. Senere eksperimenter undersøgte et lignende fænomen hos katte (kaldet “sham rage”) og fandt, at en intakt hypothalamus var afgørende for at frembringe de fysiologiske korrelater til aggressiv adfærd (3). Lignende lokaliseringsarbejde fortsatte gennem de efterfølgende årtier, med forskellige undersøgelser, der involverede hypothalamus, mellemhjernen periaqueductal grå og limbiske strukturer (herunder amygdala).
Men måske mest interessant begyndte eksperimenterne at afsløre, at det måske ikke var en enkelt region i sig selv, der påvirkede aggressiv adfærd, men snarere kommunikationen mellem regioner. For eksempel viste den tyske neurovidenskabsmand Robert Hunsperger i en elegant forsøgsserie, at den raserireaktion, der normalt fremkaldes ved stimulering af den mediale hypothalamus hos katte, kunne blokeres ved at ablationere en del af det periaqueduktale grå område (2). Beviserne var ved at konvergere mod en forenende hypotese: aggression er ikke lokaliseret til en specifik region, men opstår i stedet af et komplekst samspil mellem strukturer.
Samtidig med disse dyreforsøg begyndte en ung psykiater ved navn Hervey M. Cleckley at studere et klinisk fænomen med et kendetegn ved voldelig adfærd. Gennem sit arbejde på et stort neuropsykiatrisk hospital blev han fascineret af patienter, der overfladisk set virkede “normale”, men som i det skjulte udførte kriminelle og destruktive handlinger. Han genoplivede udtrykket “psykopat”, der oprindeligt blev brugt i slutningen af det 19. århundrede til at beskrive personer med psykisk sygdom og farlig adfærd, til at beskrive disse patienter. På grundlag af dybtgående interviews udtænkte Cleckley et klassifikationsskema for psykopati, der ikke kun omfattede aggression, men også træk som overfladisk charme, intelligens over gennemsnittet, fravær af vrangforestillinger eller generaliseret angst, uoprigtighed, mangel på skam eller anger, dårlig dømmekraft og manglende evne til at lære af erfaringer samt manglende indsigt i deres adfærd. Disse symptomer gav i sidste ende anledning til de nuværende DSM-kriterier for antisocial personlighedsforstyrrelse. I sit banebrydende værk The Mask of Sanity (4) konkluderede Cleckley, at psykopater udgjorde en betydelig trussel mod samfundet, fordi de skjulte sig godt, men udgjorde flertallet af seriemordere og svindlere.
Begrænset af de rudimentære redskaber, han havde til rådighed, kunne Cleckley kun gætte sig til den underliggende ætiologi bag psykopatisk adfærd. Han spekulerede i, at ligesom patienter med semantisk afasi, der mister forbindelsen mellem ord og deres betydning, kan psykopater analogt lide af en “semantisk demens” – en afbrydelse af forbindelsen mellem adfærd og dens sociale og affektive betydning.
Denne centrale idé – at personer med psykopati kan være forskellige i deres evne til at integrere affektive og andre oplysninger i adfærd – har fortsat at animere forskningen til den dag i dag. Fordi et af de mest fremtrædende aspekter af psykopati er afstumpet affekt, har en stor del af den seneste forskning fokuseret på dette domæne. I løbet af det sidste årti har billeddannelsesundersøgelser konsekvent påvist anatomiske og funktionelle forskelle både inden for og mellem den ventromediale PFC (vmPFC) og amygdala hos personer diagnosticeret med psykopati (5). Generelt set er disse fund blevet fortolket som underliggende for nogle af de interpersonelle og affektive aspekter af lidelsen (f.eks. en hårdhændet og ufølsom personlighed og mangel på anger). Det skal bemærkes, at dette arbejde i høj grad har fokuseret på det negative valenssystem.
I forlængelse af dette arbejde satte en gruppe under ledelse af Harvard-forskeren Joshua Buckholtz sig for at undersøge et beslægtet, men særskilt spørgsmål: Kunne dysregulering mellem PFC og det limbiske system også involvere de dopaminerge strukturer, der underbetjener impulskontrol og belønning? For at besvare dette spørgsmål udtænkte de en række adfærdsmæssige eksperimenter for at undersøge, hvordan personer med psykopati bearbejder fortrydelse. Eksperimenterne anvendte et kontrafaktisk beslutningstagningsparadigme, hvor deltagerne skulle vælge mellem to “hjul”, hver med en anden sandsynlighed for at vinde eller tabe point. Forskerne undersøgte både, hvordan forsøgspersoner reagerede på feedback om tidligere beslutninger, og hvordan denne feedback formede den fremtidige beslutningstagning. De fandt, at personer, der scorede højere på en psykopatisk skala, rapporterede større retrospektiv fortrydelse, når de blev informeret om, at de havde valgt forkert, men var mindre tilbøjelige til at ændre deres adfærd prospektivt på baggrund af tilbagemeldingen (6). Disse resultater understøttede idéen om, at psykopati adfærdsmæssigt er forbundet med en afbrydelse af forbindelsen mellem følelser og logisk beslutningstagning. For bedre at forstå de neurobiologiske korrelater gik de derefter til det sted, hvor psykopati måske er mest udbredt: fængsler.
I samarbejde med forskere i Wisconsin og New Mexico bragte holdet en mobil magnetisk resonansafbildningsscanner til to fængsler med middelhøj sikkerhed og scannede 49 indsatte, mens de gennemførte en belønningsforsinkelsesdiskonteringsøvelse – acceptere et mindre pengebeløb nu eller vente med at modtage et større beløb. Adfærdsmæssigt fandt de, i overensstemmelse med tidligere resultater, at personer med højere psykopatiske træk overvurderede øjeblikkelige belønninger. Tilsvarende fandt de en forhøjet aktivering af nucleus accumbens i denne gruppe (7). Men det måske mest fascinerende aspekt af undersøgelsen var hvorfor; da de kiggede på tilknyttede hjerneområder, fandt de, at forbindelsen mellem vmPFC og nucleus accumbens var bemærkelsesværdigt svag. Som med tidligere resultater vedrørende amygdala syntes den øgede aktivering af nucleus accumbens således at afspejle utilstrækkelig hæmning fra vmPFC.
Næsten 80 år efter The Mask of Sanity synes disse nylige data at understøtte Cleckleys forudseende hypotese. Den semantiske demens, som han beskrev – en afbrydelse af forbindelsen mellem adfærd og følelser – kan afspejle, at vmPFC ikke formår at regulere flere limbiske strukturer, herunder amygdala, der forårsager dysregulering af negativ affekt, og striatum, der fører til impulsivitet og afvigende belønningsbehandling. Tilsammen tilbyder disse resultater en model for psykopati på kredsløbsniveau.
Hvad er de praktiske anvendelser af disse resultater? Et indlysende spørgsmål er, om denne model kan bruges til at forudsige kriminel adfærd. En gruppe fra University of New Mexico fandt for nylig, at blandt indsatte, der gennemgik funktionel magnetisk resonansafbildning kort før deres løsladelse, havde de, der lå under 50. percentil af aktivering af den forreste cingulære cortex (ligesom vmPFC, der er involveret i adfærdsplanlægning), en 2,6 gange højere risiko for at blive anholdt igen (8). Selv om vi (heldigvis) stadig er langt fra den dystopi, der beskrives i filmen Minority Report, kan neurovidenskabelige fremskridt måske forbedre vores evne til at identificere dem, der er i størst risiko for kriminelle handlinger. De etiske implikationer af en sådan testning vil være dybtgående, herunder afvejning af den offentlige sikkerhed og behovet for at undgå diskrimination baseret på biologiske egenskaber (især når risikoen i sig selv er sandsynliggjort). Mere betydningsfuldt er det, at disse forskningsresultater, hvis de udføres med forsigtighed, kan vise vejen til effektiv behandling.
Mens disse data kan kaste lys over spørgsmålet om, hvad der foregik i hovedet på disse personer med psykopati, gør de ikke meget for at svare på hvorfor eller tage fat på den eksistentielle terror, som disse historier fremkalder. Den igangværende forskning bygger på disse resultater på kredsløbsniveau og udforsker andre områder (f.eks. genetik, gen-miljøinteraktioner og endokrine og autonome systemer) (10). Udvikling af behandlinger for personer med psykopati kan afbøde de langsigtede omkostninger for samfundet. En mere effektiv strategi kan være at gennemføre politikker med potentiale til at tage fat på risikofaktorer, der kan føre til udvikling af psykopati, som f.eks. tidlige negative oplevelser. I mellemtiden bør de politiske beslutningstagere for at sikre den offentlige sikkerhed og samtidig respektere rettighederne for dem, der er i høj risiko for vold, fortsætte med at fremme et retfærdigt og effektivt system af kontrol og balance, så vi effektivt kan reagere på og begrænse farlig adfærd.