Syfilis

Hvad er syfilis?

Syfilis er en seksuelt overført infektion forårsaget af spiroketen Treponema pallidum. Syfilis kan forårsage mange tegn og symptomer, der ligner andre sygdomme, herunder human immundefektvirus (HIV), og har derfor tilnavnet “den store efterligner”.

Syfilis har symptomatiske og asymptomatiske stadier. Hvis syfilis ikke behandles, kan den have betydelige konsekvenser for den smittede person (langvarig neurologisk sygdom og hjertesygdom), for graviditeten (dødfødsel og medfødte infektioner) og for folkesundheden (fortsat spredning i befolkningen).

Syfilis

Hvem får syfilis?

Syfilis overføres seksuelt fra person til person, enten ved direkte kontakt med syfilissår eller via inficeret blod gennem mikrotraumer under samleje. Syfilissår forekommer oftest på kønsorganerne og i det anale område, men kan også forekomme på læberne eller i munden. Derfor er sex i enhver form – vaginal, anal eller oral – den vigtigste måde at overføre syfilis fra et individ til et andet på. Syfilis overføres også vertikalt (fra smittet mor til foster) under graviditeten. En anden mulig smittevej er deling af nåle (f.eks. intravenøs brug af stoffer).

Den rapporterede forekomst af syfilis er steget i New Zealand og på verdensplan i løbet af det sidste årti, især blandt mænd, der har sex med mænd (MSM). På det seneste er der set en genopblussen i den heteroseksuelle befolkning. Dette er særligt bekymrende, da ubehandlet syfilis under graviditet kan have alvorlige sundhedsmæssige konsekvenser for moderen, graviditeten og det ufødte barn.

Hvad er tegn og symptomer på syfilis?

Når man er smittet med syfilis, følger en inkubationstid på 10-90 dage (gennemsnitligt 21 dage), før tegn bliver tydelige. Ubehandlet syfilis gennemløber forskellige kliniske (symptomatiske) stadier samt latente (asymptomatiske) stadier. I latensperioden kan diagnosen kun stilles ved hjælp af serologi. I de kliniske stadier er tegn og symptomer på syfilis forskellige alt efter stadium – primær, sekundær eller tertiær – som beskrevet nedenfor.

Primær syfilis

Primær syfilis er karakteriseret ved chancre(r) på det sted, hvor T. pallidum-spiroketen er trængt ind. T. pallidum bruger sin spiralform til at sno sig ind i huden. Der opstår et smertefrit sår.

• Typisk bliver en ensom, lille fast rød, smertefri papel på genitalområdet hurtigt til et smertefrit sår med en veldefineret rand og en indureret bund.
• Flere chancre forekommer i 30 % af tilfældene.
• Den første ulcererede chancre kan gå ubemærket hen, især hvis den er skjult inde i vagina, cervix, mund eller på analregionen.
• Der kan forekomme ubetydelig lymfadenopati i ulcerationsområdet (f.eks. inguinal lymfadenopati ved sår på kønsorganerne og cervikal lymfadenopati ved sår i munden).
• Sårene heler normalt uden behandling i løbet af få uger.

Syfilis: primær chancre

Sekundær syfilis

Sekundær syfilis bliver generaliseret. Sekundær syfilis er karakteriseret ved udslæt og systemiske symptomer, hvorunder patienten er meget smitsom. Hvis patienten ikke behandles, vil disse symptomer efterhånden forsvinde i løbet af en række uger, men de kan vende tilbage.

• Ubehandlet udvikler 25 % af patienterne sekundær syfilis inden for tre måneder (gennemsnitligt seks uger) efter den første chancre.
• Syfilis er en multisysteminfektion, og patienten er meget smitsom i denne fase.
• Systemiske symptomer kan omfatte feber, hovedpine, utilpashed, myalgi, artralgi og lymfadenopati.
• Andre angrebne organer kan omfatte lever, nyrer, centralnervesystemet (kranienervelammelser, meningitis), led og øjne (resulterende i synsforstyrrelser).

Kutane træk ved sekundær syfilis

• Et ikke-kløende udslæt er til stede hos 90 % af patienterne med sekundær syfilis
• Udslættet kan være subtilt eller kan fremstå som groft, røde eller rødbrune papler eller plaques
• Udslættet forekommer typisk på stammen og påvirker ofte håndflader og fodsåler
• Sjældent viser udslættet sig som en klynge af erythematøse papler omkring en central skællende plaque, der ligner en blomst; Denne blomstermorfologi beskrives som “corymbose”-syfilis
• Der kan forekomme pletvis hårtab (alopeci)
• Slimhindeoverflader – f.eks. inde i munden, halsen, genitalområdet, vagina og anus – kan blive rå og røde (slimhindepletter)
• Gråhvide, fugtige plamager forekommer i lysken, indersiden af lårene, armhulerne, armhulerne, navlen eller under brysterne; Disse kaldes condyloma lata.

Sekundær syfilis

Se flere billeder af syfilis.

Latent syfilis

Mellem de sekundære og tertiære kliniske stadier af syfilis følger mange års latenstid. De latente år underopdeles i tidlige og sene år. I latensperioden er patienten asymptomatisk og har ingen tegn ved klinisk undersøgelse. Derfor vil en fortsat syfilisinfektion kun kunne påvises ved positive treponemale antistofprøver. Smittefaren varierer som beskrevet nedenfor.

Frølig latent syfilis (de første to år)

Patienten er meget smitsom.

• Syfilisinfektion kan overføres til seksualpartnere.
• Syfilisinfektion kan overføres fra en gravid kvinde til hendes foster.

Lat latent syfilis (efter to år)

Kun visse patienter forbliver smittefarlige.

• Patienten er ikke smittefarlig til seksualpartnere.
• Syfilis-infektion kan stadig overføres fra en gravid kvinde til hendes foster.

Tertiær syfilis

Tertiær syfilis er meget forsinket og opstår årtier efter den første infektion.

• Sene tegn og symptomer kan udvikle sig 20-40 år efter den første infektion i op til en tredjedel af de ubehandlede tilfælde.
• Den ubehandlede infektion kan føre til endarteritis, og komplikationer omfatter gumma, kardiovaskulær og neurologisk sygdom.
• En gumma er en solitær granulomatøs læsion med central nekrose. Gummas forekommer typisk på huden eller knoglen, men kan findes overalt. Gummier i huden kan være smertefri, men gummier i lange knogler forårsager en dyb, kedelig smerte, der er værre om natten.
• Kardiovaskulær sygdom er en sjælden komplikation. Aorta er det mest sandsynlige organ, der rammes, og den bliver dilateret, hvilket resulterer i aortaaneurisme og aortaflukning.
• Neurosyfilis kan vise sig som meningovaskulær sygdom (endarteritis, der fører til iskæmisk slagtilfælde), som generel parese (neuronalt tab i cortex, der fører til progressiv demens) og som tabes dorsalis (udtynding af rygmarven).

Tertiær syfilis

Kongenital syfilis

Ubehandlet syfilis hos moderen kan føre til abort, dødfødsel eller medfødt infektion. Mange spædbørn med medfødt syfilis vil være asymptomatiske ved fødslen. Medfødt syfilis inddeles i tidlige og sene stadier.

Førlig medfødt syfilis (i løbet af de første to leveår)

I de første leveuger ligner virkningerne for spædbarnet sekundær syfilis med en multiorganinfektion.

• Den inficerede hud og slimhinde kan vise sig som et makulopapuløst udslæt, vesikulobuløse læsioner, slimhindepletter, condyloma lata eller som rhinitis (betændt slimhinde i næsen, der forårsager snøft).
• Andre angrebne organer omfatter knoglerne (osteochondritis), nyrerne (glomerulonefritis), leveren (hepatosplenomegali) og lymfeknuderne (lymfadenopati).
• Neurologisk, okulær og hæmatologisk involvering kan også forekomme.

Kongenital syfilis

Sene kongenitale syfilis (efter to leveår)

Sene kongenitale syfilis viser sig på samme måde som den tertiære gummisyfilis ved vokseninfektion med kronisk, vedvarende betændelse.

• Denne kroniske infektion rammer ofte øjnene (interstitiel keratitis), ørerne (døvhed), knogler, led og centralnervesystemet.
• Karakteristiske tegn er bl.a. Hutchinson-snittetænder, mulberry-molarer, typisk ansigtsudseende (frontalbukning, sadelnæse), bøjede sabelskinneben og hævede knæ (Clutton-led).

Hvad er differentialdiagnosen for syfilis?

Den differentielle diagnose for syfilis afhænger af, hvilke af de mange mulige symptomer der er til stede.

Differentialdiagnosen for ulcera

• Genitale ulcera: Herpes genitalis, traume, cancer; og sjældnere tuberkulose og chancroid
• Analcelleulcera: Herpes genitalis, anal fissur, bakterieinfektioner, traumer og inflammatoriske tarmsygdomme
• Mundsår: Herpes simplex (forkølelsessår), aphthous ulcerer og traumer.

Differentialdiagnosen for udslæt

• Drugseruption
• Pityriasis rosea
• Psoriasis
• Ekzem/dermatitis

Hvordan diagnosticeres syfilis?

Diagnosen syfilis stilles ud fra klinisk anamnese og fysisk undersøgelse, understøttet af laboratorieundersøgelser og serologiske prøver.

Syfilis kan diagnosticeres ved at påvise T. pallidum-spiroketer i prøver fra inficerede læsioner eller lymfeknuder. Spirochaeterne kan identificeres ved mørkefeltmikroskopi eller ved treponemal polymerasekædereaktion (PCR) testning. Disse test er ikke altid let tilgængelige for den diagnosticerende kliniker.

Hudbiopsi kan eller kan ikke vise karakteristiske histopatologiske træk. Se Syfilis-patologi.

Serologisk test til påvisning af antistoffer produceret af treponemal infektion er den mest almindelige test, der anvendes til at diagnosticere infektion. Serologisk testning kan ikke skelne mellem forskellige typer af treponemal infektion (yaws, pinta og syfilis) eller varigheden af infektionen. De fleste personer med reaktive treponemale test vil fortsat have reaktive test resten af deres liv, uanset behandling eller sygdomsaktivitet.

De treponemale antistoftest kan inddeles i uspecifikke eller specifikke test. Hvilken test, der anvendes, afhænger af, hvad der er tilgængeligt på det lokale laboratorium. De uspecifikke test omfatter:

• Venereal disease research laboratory (VDRL)
• Rapid plasma reagin (RPR).

De specifikke test omfatter:

• Enzymimmunoassay (EIA)
• Treponema pallidum hæmagglutination (TPHA)
• Treponema pallidum particle agglutination assay (TPPA).

Proven screenes med en primær test (almindeligvis EIA eller TPHA), der påviser IgG og IgM, og bekræftes med en anden treponemal test. F.eks. bekræftes en positiv EIA-screening med en positiv TPHA.

Efter bekræftelse vurderes prøven for infektionens serologiske aktivitet ved hjælp af RPR/VDRL-testen.

• RPR/VDRL-titer > 16 indikerer aktiv sygdom.
• RPR/VDRL-titer < 16 udelukker ikke aktiv infektion, men er mere foreneligt med sen latent infektion eller med behandlet infektion.

Patientens anamnese er derfor vigtig for fortolkningen. RPR/VDRL-titer bruges også til at overvåge behandlingens effektivitet.

Efter seksuelle møder med høj risiko anbefales gentagen screening både seks og 12 uger efter eksponering, da de første serologiske test kan være negative ved primær syfilis. Serologiske test er altid positive ved sekundær syfilis, men man skal være opmærksom på muligheden for prozon-effekten, som kan føre til et falsk negativt resultat. Prozone-effekten opstår, når en høj antistoftiter forstyrrer dannelsen af antistof-antigen-gitteret, hvilket er nødvendigt for at se en positiv flokkulationstest.

Falsk-positive serologiske test forekommer, især ved autoimmune sygdomme, brug af injektionsmedicin, graviditet og høj alder, men det er vigtigt at indhente en detaljeret anamnese, teste seksualpartneren og følge op med gentagne test for at sikre, at det formodede falsk-positive resultat virkelig er falsk.

Andre undersøgelser, der kan være nødvendige, især hvis der er neurologiske tegn og symptomer, omfatter computertomografi (CT), magnetisk resonansbilleddannelse (MRI) og undersøgelse af cerebrospinalvæske (CSF).

Der bør foretages en fuldstændig undersøgelse af seksuel sundhed, herunder – det vigtigste – HIV-testning.

Hvad er behandlingen af syfilis?

Penicillin ved injektion er stadig den vigtigste behandling for alle stadier af syfilis.

• Infektiøs syfilis (primær, sekundær, tidligt latent) kræver en stat dosis benzathin eller procain penicillin.
• Non-infektiøs syfilis (sent latent) og neurosyfilis kræver længere doser benzathin- eller prokainpenicillin.

Andre antibiotika er mindre pålidelige end penicillin, men tetracykliner eller cefalosporiner kan anvendes til patienter, der er allergiske over for penicillin. Se Kutan bivirkning til antibiotika. En gravid kvinde, der er allergisk over for penicillin, bør først desensibiliseres og derefter behandles med penicillin alligevel.

Behandlingssvigt kan forekomme på alle stadier af infektionen, så tæt opfølgning er vigtig, med gentagne serologiske undersøgelser i et til to år.

Alle seksuelle aktiviteter bør afholdes, indtil alle syfilissår eller læsioner er fuldstændig helet, og behandlingen er afsluttet.

Partneranmeldelse og -håndtering er yderst vigtigt for at forhindre reinfektion og for at forhindre spredning i samfundet. Der findes retningslinjer, der kan vejlede klinikeren om, hvor langt tilbage man skal spore hvert stadium.

Kan syfilis forebygges?

Der findes ingen vaccine mod syfilis.

Syfilis kan erhverves gentagne gange; antistoffer og behandling beskytter ikke mod en ny infektion.

Hvis du tror, du er smittet, skal du stoppe al seksuel kontakt og opsøge din læge eller en seksuel sundhedsklinik. Underret straks alle seksuelle kontakter, så de kan blive undersøgt for infektion og behandlet på passende vis.

Andre foranstaltninger til at forhindre spredning af syfilis omfatter:

• Begrænsning af antallet af sexpartnere
• Brug af kondomer
• Regelmæssige blodprøver, hvis den seksuelle adfærd er højrisiko.

Hvad er det sandsynlige udfald?

Frtidlig behandling af syfilis har et meget godt udfald og forebygger senere komplikationer. Forsinkelse af behandlingen til fremskredne stadier kan efterlade irreversible konsekvenser, f.eks. neurologiske eller visuelle problemer.