Portkateterkomplikationer og tromboseproblemer: vurdering af 114 patienter med portkateterimplantation af en enkelt kirurg

Introduktion

Venøse porte blev først introduceret af Niederberhuber et al. i 1982 Niederhuber et al., 1982. Venøse portsystemer anvendes til at administrere kemoterapi i onkologi. Derudover kan de også anvendes til volumenerstatning, afgiftning, blod- og blodprodukttransfusion, intravenøs infusion af sklerosemidler, andre lægemiddelinfusioner, parenteral ernæring, laboratorieopfølgning og diagnostiske formål Biffi et al., 2009Esfahani et al., 2009Esfahani et al., 2016Ignatov et al., 2009. I onkologisk praksis i de seneste to årtier har man desuden ment, at patienter, der kræver langvarig behandling med kemoterapeutiske midler, har størst gavn af subkutane venøse portkatetre.

Kateterne giver langvarig parenteral ernæring hos patienter med problemer med at spise. Desuden forhindrer katetrene traumer og bidrager til komfort hos patienter, der har brug for periodisk blodprøvetagning. De har også andre fordele, f.eks. at de muliggør infusion af skleroserende midler og letter væskeudskiftning. Portkatetre er mere fordelagtige, både æstetisk og funktionelt, end katetre med spids over huden, da de indføres subkutant og har mindre risiko for infektion.

Udover de ovennævnte fordele kan der opstå komplikationer enten under implantation eller brug af disse katetre. Faktisk er der i litteraturen rapporteret om uønskede hændelser i forbindelse med brugen af katetrene. Tidlige komplikationer omfatter blødning eller pneumothorax i forbindelse med kateterimplantation, mens langtidskomplikationer omfatter infektioner. Trombose kan udvikle sig som en komplikation hos onkologiske patienter og hos ikke-onkologiske patienter.

Trombose er ofte blevet undersøgt for at udforske prædiktive markører og for at identificere risikofaktorer Erden et al., 2017aErden et al., 2017b. Der har også været mange bestræbelser på at forebygge trombose. Selv om skylning med heparinopløsning anvendes rutinemæssigt, er dens rolle kontroversiel i profylakse af trombose Cesaro et al., 2009Stephens et al., 1997. Desuden er incidensen af trombose forårsaget af central venekateterisering markant høj.

Mange forskere har offentliggjort om deres erfaringer med brugen af subkutane veneportekatetre over tid. I vores undersøgelse blev der kun taget hensyn til subclavia-katetre. I denne undersøgelse giver vi en sammenlignende præsentation af de komplikationer, der blev set i undersøgelsen, som omfattede 114 patienter. Desuden behandlede vi, om patienter med kateterrelateret trombose har særlige kendetegn ved at vurdere patienter, der udviklede trombose enten ved kateteret eller ved karbunden.

Materialer – Metoder

I denne undersøgelse analyserede vi data fra alle 114 patienter, der havde fået subklaviære veneportkateterimplantation af en enkelt kirurg på Kayseri Teaching Hospital mellem 2013 og 2016. Denne undersøgelse blev godkendt af Kayseri Training and Research Hospital Ethics Committee.

Portkateterimplantation

Patienter, som blev anbefalet at modtage kemoterapi, blev henvist til vores klinik. Alle portkateterimplantationer blev udført på operationsstuen under regional anæstesi med standardovervågning. Der blev ikke anvendt antibiotikaprofylakse. Hos alle patienter blev der anvendt et 8,5 Fr enkelt-lumen portkateter. Højre subclavia-venen blev foretrukket som kateteriseringssted i de fleste tilfælde. Imidlertid blev venstre subclavia-venen anvendt, hvis højre subclavia-venen ikke var egnet på grund af tidligere mastektomi eller strålingsar.

Forud for kateterimplantationen blev der foretaget et 0,5 cm hudincision lige under clavicula. Den subklaviære vene blev punkteret ved hjælp af en 10 ml sprøjte og en 18G-nål. Efter venepunkturen blev ledetråden ført frem til den overlegne vena cava. Derefter blev nålen trukket tilbage, og peel-away blev indsat i subclavia gennem føringskabletråden. Da peel-away var på plads, blev guidewire trukket tilbage, og kateteret blev ført frem til vena cava superior inden for peel-away.

For at placere porten blev der skabt en subkutan lomme over pectoralmusklen ved midterlinjen via et 3 cm langt hudincision. For at tilslutte kateteret blev der indsat en trokar fra hudincisionen ved clavicula og ført frem til de lommer, der var skabt over pectoralmusklen. Derefter blev den distale ende af kateteret forbundet til porten. Der blev foretaget blodaspiration ved hjælp af en portnål. Efter bekræftelse blev portkateteret skyllet med normal saltvand, og reservoiret blev fyldt med fortyndet heparin (2500 U standardheparin i 100 cc normal saltvand). Porten blev fastgjort til fascien i brystmusklen, og vævene blev lukket på standardmåde. Hos alle patienter blev der taget et røntgenbillede af brystet efter for at vurdere eventuelle komplikationer. Patienten og hans/hendes pårørende blev informeret om portpleje og blev instrueret om at skylle porten med hepariniseret normal saltvand (500 U heparin i 10 cc normal saltvand) efter hver lægemiddelinfusion. Hudens suturer blev fjernet på dag 7. Patienterne blev instrueret om at rapportere og meddele eventuelle problemer i forbindelse med porten.

Diagnose af trombose

Diagnosen af porttrombose blev stillet ved Doppler-sonografi eller thorax-computertomografi-scanning med kontrastforstærkning hos patienter, der præsenterede sig med ødem i øvre ekstremitet, hævelse eller smerte i nakken og/eller dysfunktionel port.

Statistisk analyse

De kontinuerlige data er præsenteret som gennemsnit og standardafvigelse eller median og percentiler. Student’s t-test blev anvendt til at sammenligne kontinuerlige variabler mellem grupperne. Mann-Whitney U-test blev anvendt til at sammenligne medianer for numeriske variabler med skæv fordeling. Chi-square-test blev anvendt til at sammenligne kategoriske variabler. Pearson-korrelationsanalyse blev anvendt til at vurdere forholdet mellem patient- og kontrolgrupper. En p-værdi

Resultater

I denne undersøgelse anvendte vi data fra 114 patienter, der fik foretaget subkutan portkateterimplantation i subclaviavenen af en enkelt kardiovaskulær kirurg med henblik på kemoterapeutisk lægemiddelinfusion.

Af de patienter, der havde fået foretaget portimplantation, var 47,4 % mænd, mens 52,6 % var kvinder. Medianalderen var 56 år (interval: 21-82 år). Porten blev implanteret i den højre subclavia-venen (96,5 % af patienterne) og i den venstre subclavia-venen (3,5 % af patienterne). Tabel 1 viser fordelingen af de underliggende sygdomme hos de patienter, der fik subclavian port-implantation.

×

Luk

Serom blev kun påvist i ét tilfælde. Der blev også udviklet lymfødem i et tilfælde (0,8 %). Pneumothorax blev observeret i 3 tilfælde. Subclaviavenen blev implanteret til højre side hos alle patienter med pneumothorax. Ingen af disse tilfælde var forbundet med trombose. Portinfektion blev observeret i ét tilfælde (0,8 %). Der var også et tilfælde (0,8 %) med hudnekrose.

Subclavian portkateter blev indsat i alle tilfælde. Port blev fjernet hos 15 patienter på grund af flere årsager. Tabel 2 viser årsagerne til portudtrækning. Portrevision var nødvendig i 2,6 % af tilfældene og skyldtes trombose ved reservoiret og lumen (i 2 tilfælde) og avancement ved vena jugularis (i 1 tilfælde).

×

Luk

Porttrombose

Porttrombose blev observeret i 7 tilfælde. Mediantiden til trombose var 54 dage (interval: 28-394 dage). Af 7 patienter med porttrombose var der koloncancer i 3 tilfælde, brystcancer i 2 tilfælde, pancreascancer i 1 tilfælde og mavecarcinom i 1 tilfælde. Tabel 3 viser sammenligninger mellem tilfælde med og uden porttrombose. Tabel 4 viser forholdet mellem porttrombose og underliggende sygdomme eller tilstande.

×

Luk

×

Luk

Tromboembolisme

Tromboemboliske hændelser er observeret hos 11 ud af 114 patienter, mens porttrombose blev observeret hos 7 patienter. Samlet set var der en tromboembolisk hændelse eller porttrombose hos 18 patienter, mens der ikke var nogen sådan komplikation hos de resterende 96 patienter. Da disse grupper blev sammenlignet, var aldersfordelingen ens mellem grupperne (p=0,455). Fordelingen mænd:kvinder var 61,1 %/38,9 % i trombose/emboli-gruppen, mens den var 44,8 %/55,2 % i gruppen uden trombose/emboli. Der var ingen signifikant forskel i kønsfordelingen mellem grupperne (p=0,203). Tabel 5 viser sammenligning af grupperne. Tabel 6 viser sammenhængen mellem trombose/emboli og underliggende sygdomme eller tilstande.

×

Luk

×

Luk

Diskussion

Mere end to årtier har portkatetre været anvendt til onkologiske patienter på grund af dets mange fordele/fordele. Portkatetre kan dog være forbundet med nogle uønskede tilstande, herunder trombose og perifer emboli. I denne undersøgelse sammenlignede vi patienter med tromboemboliske komplikationer med patienter uden og gennemgik komplikationerne for undersøgelsesgrupperne.

På trods af fordele kan der forekomme flere komplikationer under implantation eller brug af subclavian portkatetre. Bivirkninger, der blev observeret i vores undersøgelse, er generelt i overensstemmelse med litteraturen. Det vigtige aspekt af vores undersøgelse var, at en enkelt kirurg udførte indsættelsen af portkatetre hos 114 patienter. Med denne metode blev standardiseringsforskelle som følge af anvendelsen også undgået.

Pneumothorax: I litteraturen er pneumothoraxraten blevet rapporteret som 0,1-3,2 % Samanc et al., 2004. I vores serie forekom pneumothorax hos 2,6% (n=3) af patienterne.

Portkateterinfektion: I vores serie blev portkateterinfektion kun observeret hos én patient. I litteraturen varierer portkateterinfektionsraten fra 0,8 % til 7,5 % Biffi et al., 2009Ignatov et al., 2009; Suslu et al., 2012. Der er ikke tilstrækkelige data til at understøtte fordelene ved brug af antibiotika før eller efter procedurer.

Lymfødem: Lymfødem blev udviklet hos én patient (0,8 % kvinde), som gennemgik bilateral mastektomi og lymfeknudeudskæring. Da lymfødemraten blev rapporteret som 3,6% i litteraturen, kan lymfødemraten i vores serie betragtes som bedre Gandhi et al., 2003.

Port ekstraktion: Det var nødvendigt med portudtrækning i 15 af 114 portkatetre. Den vigtigste årsag til ekstraktion var portkatetertrombose; efterfulgt af patientens ønske. Tabel 2 viser årsagerne til portudtrækning.

Portrevision: Portrevision er påkrævet hos 2,6 % af alle patienter. Årsagerne til portrevision omfatter: trombose ved reservoir og lumen hos 2 patienter og fremføring af kateteret til jugularvenen hos en patient.

Hudinfektion: Som en komplikation ved portimplantation rapporteres hudinfektion i ca. 1 % af tilfældene. I overensstemmelse med litteraturen blev hudinfektion kun observeret hos én patient (0,88 %) i vores serie Aziret et al., 2015Cil et al., 2006; patienten modtog kemoterapi for brystkræft og havde et BMI på 31,2 kg/m2.

Trombose: Thrombose kan udvikle sig i den tidlige periode, men kan også være forsinket op til 161 dage. Silikonekatetre har en relativt glattere overflade og er mindre trombogeniske. Polyurethan- eller teflon-katetre er kendt for at være mere trombogeniske Morris et al., 1992. I vores serie var mediantiden til portkatetertrombose 54 dage (varierende fra 28 til 394 dage). Mediantiden blev beregnet ved hjælp af data fra 7 patienter med portkatetertrombose og omfattede ikke tilfælde med portrelateret venetrombose.

Kropsmasseindeks (BMI) eller kropsoverfladeareal (BSA): Der blev ikke observeret nogen signifikant forskel i tromboembolisme mellem grupperne, når BMI og BSA blev vurderet. Der blev dog observeret hudinfektion hos en kvindelig patient med et BMI på 31,2 kg/m2.

Kemoterapi: Selv om der ikke var nogen markant sammenhæng mellem tromboemboli og kemoterapeutisk administration, var der en tendens til, at sammenhængen var stærkere i tromboemboligruppen ( Tabel 6 ).

Rygning: Selv om der ikke var nogen signifikant forskel, sås det, at der var tendens til tromboemboliske hændelser blandt rygere. Større stikprøvestørrelser kan afsløre en statistisk signifikans.

Komorbide tilstande: Komorbide tilstande (herunder hypertension, diabetes mellitus og iskæmisk hjertesygdom) blev også gennemgået. Der blev ikke observeret nogen markant sammenhæng med iskæmisk hjertesygdom, da der kun var én patient med iskæmisk hjertesygdom i tromboembolismegruppen.

Når diabetes mellitus blev vurderet, sås det, at diabetes mellitus-raten var højere i tromboembolismegruppen. Dette resultat tyder på, at der kan observeres en signifikant sammenhæng i en multicenterundersøgelse med en større stikprøvestørrelse. I vores undersøgelse var der en signifikant forskel i hypertension mellem grupperne.

Tromboembolisme-hypertension: I denne undersøgelse havde hypertension hos patienterne flere komponenter, der var forbundet signifikant med funktioner hos patienter med trombose (sammenlignet med dem uden). Denne forskel var signifikant for både katetertrombose og kateterrelateret trombose.

Det antages, at trombocytter og endothel aktiveres under hypertension, hvilket resulterer i prædisponering for trombose. Den skade, som hypertension forårsager i karrene, udvikler sig på grund af trombotiske komplikationer snarere end blødning, som skyldes det øgede tryk ved hypertension Lip, 2000.

I Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial (ASCOT) viste Spencer et al. tilstedeværelsen af øget von Willebrand-faktor hos patienter med skader på slutorganer; det lykkedes dem dog ikke at etablere en korrelation mellem forhøjet von Willebrand-faktorniveau og antallet af blodplader eller p-selectin (et opløseligt adhæsionsmolekyle) Spencer et al., 2002.

Det er kendt, at karkalibrering og diameter er vigtige risikofaktorer for trombose Ogata et al., 2013. I en nyere metaanalyse blev det antydet, at hypertension kan være en risikofaktor for dyb venetrombose efter ortopædkirurgi Huang et al., 2016.

Hypertension er en risikofaktor forbundet med akut lungeemboli, ligesom diabetes mellitus, forhøjet serumkolesterolniveau og rygning Ageno et al., 2008. Det er allerede kendt, at hypertension fører til prædisponering for trombose ved at forårsage åreforkalkning Chang-jun, 2013.

Den mangfoldighed af kræfttyper, den manglende standardisering af patienternes stadier og differentieringen af komorbide sygdomme for hver patient kan betragtes som begrænsende aspekter af undersøgelsen.

Konklusion

I vores undersøgelse gennemgik vi bivirkninger, især tromboemboliske hændelser, der er relateret til portkatetre implanteret i subclaviavenen. Disse hændelser er de vigtigste årsager, der berettiger til udtagning af portkateter. I denne undersøgelse blev det observeret, at faktorer som rygning eller diabetes mellitus bør tages i betragtning med hensyn til tromboembolisme, mens hypertension havde en signifikant sammenhæng med tromboembolisme. Det kan være en fordel at undersøge portkatetre, der er implanteret af en enkelt kirurg med henblik på standardisering; en multicenterundersøgelse med større stikprøvestørrelse vil dog gøre det muligt at drage mere definitive konklusioner.

Abkortelser

aPTT: aktiveret partiel tromboplastintid

BMI: Body Mass Index

BSA: Body Surface Area

CT-relation: Kemoterapirelation

INR: International normalized ratio

PT: Protrombintid

WBC: White Blood Cell count

Author Contribution

Dr. Ruchan ANBAR: Kirurgen, der placerede portkatetrene i patienterne og tekstskrivning. Dr.Deniz AVCI: litteraturgennemgang, tekstskrivning og statistik. Dr. Ali CETINKAYA: litteraturgennemgang, tekstskrivning og statistik. Alle forfattere godkendte det endelige manuskript.

1. W. Ageno, C. Becattini, T. Brighton, R. Selby, P. W. Kamphuisen. Kardiovaskulære risikofaktorer og venøs tromboembolisme: En meta-analyse. Circulation. 2008; 117(1) : 93-102 .
   Se artikel Google Scholar
2. M. Aziret, O. İrkörücü, O. İrkörücü, C. Gökler, E. Reyhan, S. Çetinkünar, T. Çil. Udførelse af venøs portkateterindsættelse af en almen kirurg: En prospektiv undersøgelse. International Kirurgi. 2015; 100(5) : 827-835 .
   Se artikel Google Scholar
3. R. Biffi, F. Orsi, S. Pozzi, U. Pace, G. Bonomo, L. Monfardini, A. Goldhirsch. Bedste valg af indføringssted for centralvenøs indføring til forebyggelse af kateterrelaterede komplikationer hos voksne patienter, der skal have kræftbehandling: Et randomiseret forsøg. Annals of Oncology : Official Journal of the European Society for Medical Oncology. 2009; 20(5) : 935-940 .
   Se artikel Google Scholar
4. S. Cesaro, G. Tridello, M. Cavaliere, L. Magagna, P. Gavin, R. Cusinato, M. Carli. Prospektivt, randomiseret forsøg med to forskellige metoder til skylning af centrale venekatetre hos pædiatriske patienter med kræft. Journal of Clinical Oncology. 2009; 27(12) : 2059-2065 .
   Se artikel Google Scholar
5. G. Chang-jun. Risikofaktorer for dyb venetrombose efter traumatisk fraktur. J N Pharm. 2013; 8 : 99-100 .
6. B. E. Cil, M. Canyiğit, B. Peynircioğlu, T. Hazirolan, S. Carkaci, S. Cekirge, F. Balkanci. Subkutan venøs portimplantation hos voksne patienter: En enkeltcenter-erfaring (PMID:16752357). Diagnostisk og interventionel radiologi (Ankara, Tyrkiet). 2006; 12(2) : 93-98 .
7. F. Erden, H. Karagoz, A. Avci, D. Avci, A. Cetinkaya, S. Bahadir, A. Erden. Hvilken er bedst? trombocyt/lymfocyt-forholdet, neutrofilt/lymfocyt-forholdet eller begge dele til bestemmelse af dyb venetrombose ved behcets sygdom?. Biomedicinsk forskning. 2017a; 28 .
8. F. Erden, H. Karagoz, A. Avci, D. Avci, A. Cetinkaya, A. Erden. Værdierne af middelpladevolumen og middelpladevolumen/pladeforholdet til forudsigelse af dyb venetrombose ved Behçets sygdom. LaboratoriumsMedizin-Journal of Laboratory Medicine. 2017b; 41 : 153-157 .
9. H. Esfahani, M. Ghorbanpor, A. Tanasan. Implantable Port Devices, Complications and outcome in Pediatric Cancer, a Retrospective Study (PMID:27222696). Iranian Journal of Pediatric Hematology and Oncology. 2016; 6(1) : 1-8 .
10. R. T. Gandhi, G. I. Getrajdman, K. T. Brown, E. J. Gandras, A. M. Covey, L. A. Brody. Placering af subkutane brystvægsporte ipsilateralt i forbindelse med axillær lymfeknudeudskillelse. Journal of Vascular and Interventional Radiology. 2003; 14(8) : 1063-1065 .
    Se artikel Google Scholar
11. L. Huang, J. Li, Y. Jiang. Forbindelse mellem hypertension og dyb venetrombose efter ortopædkirurgi: En meta-analyse. European Journal of Medical Research. 2016; 21(1) : 13 .
    Se artikel Google Scholar
12. A. Ignatov, O. Hoffman, B. Smith, J. Fahlke, B. Peters, J. Bischoff, S. D. Costa. En 11-årig retrospektiv undersøgelse af totalt implanterede centrale venøse adgangsporte: Komplikationer og patienttilfredshed. European Journal of Surgical Oncology. 2009; 35(3) : 241-246 .
    Se artikel Google Scholar
13. G. Y. H. Lip. Hypertension og den prothrombotiske tilstand. Journal of Human Hypertension. 2000; 14(10-11) : 687-690 .
    Se artikel Google Scholar
14. S. L. Morris, P. F. Jaques, M. A. Mauro. Radiologiassisteret placering af implantable subkutane infusionsporte til langvarig venøs adgang. Radiology. 1992; 184(1) : 149-151 .
    Se artikel Google Scholar
15. J. E. Niederhuber, W. Ensminger, J. W. Gyves, M. Liepman, K. Doan, E. Cozzi. Totalimplanteret venøst og arterielt adgangssystem til erstatning af eksterne katetre i forbindelse med kræftbehandling (PMID:7123491). Surgery. 1982; 92(4) : 706-712 .
16. T. Ogata, M. Yasaka, Y. Wakugawa, T. Kitazono, Y. Okada. Forbindelse mellem dyb venetrombose og kalvevenediameter ved akut hæmoragisk slagtilfælde. Journal of Stroke and Cerebrovascular Diseases. 2013; 22(7) : 1002-1005 .
    Se artikel Google Scholar
17. T. Samanc, N. Molinas Mandel, A.K. Bozkurt, F. Kutlu, C. Uras. Evaluering af portkomplikationer hos 115 kræftpatienter. Cerrahpaşa J Med. 2004; 35 : 71-77 .
18. C. G. Spencer, D. Gurney, A. D. Blann, D. G. Beevers, G. Y. H. Lip, Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial. the ASCOT Steering Committee. Von Willebrand-faktor, opløseligt P-selectin og skader på målorganer ved hypertension: En delundersøgelse af Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial (ASCOT). Hypertension. 2002; 40(1) : 61-66 .
    Se artikel Google Scholar
19. L. C. Stephens, W. D. Haire, S. Tarantolo, E. Reed, K. Schmit-Pokorny, A. Kessinger, R. Klein. Normal saltvand versus heparinskylning til opretholdelse af central venekateterets åbenhed under afereseopsamling af perifere blodstamceller (PBSC). Transfusion Science. 1997; 18(2) : 187-193 .
    Se artikel Google Scholar
20. H. Süslü, G. Arslan, K. Tural. . The Journal of the Turkish Society of Algology. 2012; 24(1) : 32-36 .
    Se artikel Google Scholar