II i en fællesskabsstikprøve
Validação da versão brasileira em português do Inventário de Depressão de Beck-II numa amostra da comunidade
Marcio Henrique Gomes-OliveiraI; Clarice GorensteinI,II; Francisco Lotufo NetoI; Laura Helena AndradeI; Yuan Pang WangI
ISektion for psykiatrisk epidemiologi (LIM-23), Institut og afdeling for psykiatri, Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo
IIDepartment of Pharmacology, Institute of Biomedical Sciences, Universidade de São Paulo
Korresponderende forfatter
ABSTRACT
BACKGRAUND: Beck Depression Inventory (BDI) anvendes over hele verden til påvisning af depressive symptomer. Dette spørgeskema er blevet revideret (1996) for at matche DSM-IV-kriterierne for en større depressiv episode. Vi vurderede pålideligheden og validiteten af den brasilianske portugisiske version af BDI-II for ikke-kliniske voksne.
METHODER: Spørgeskemaet blev anvendt på 60 universitetsstuderende ved to lejligheder. Derefter udfyldte 182 voksne, der bor i samfundet, BDI-II, selvrapporteringsspørgeskemaet og K10-skalaen. Uddannede psykiatere udførte ansigt-til-ansigt-interviews med respondenterne ved hjælp af det strukturerede kliniske interview (SCID-I), Montgomery-Åsberg Depression Scale og Hamilton Anxiety Scale. Der blev udført beskrivende analyse, signaldetektionsanalyse (Receiver Operating Characteristics), korrelationsanalyse og diskriminantfunktionsanalyse for at undersøge de psykometriske egenskaber ved BDI-II.
RESULTATER: Intraklassekorrelationskoefficienten for BDI-II var 0,89, og Cronbachs alfakoefficient for intern konsistens var 0,93. Med SCID som guldstandard var cut-off point på 10/11 den bedste tærskel for påvisning af depression, hvilket gav en sensitivitet på 70 % og en specificitet på 87 %. Den samtidige validitet (en korrelation på 0,63-0,93 med skalaer, der anvendes samtidig) og den prædiktive evne til at forudsige sværhedsgraden (over 65 % korrekt klassificering) var acceptabel.
KONKLUSION: BDI-II er pålidelig og gyldig til måling af depressive symptomer blandt portugisisktalende brasilianske ikke-kliniske populationer.
Deskriptorer: Depression; psykometriske skalaer; validitet; Beck Depression Inventory; Brasilien.
RESUMO
OBJETIVOS: O Inventário de Depressão de Beck (IDB) é utilizado mundialmente para detectar sintomas depressivos. Este questionário foi revisado (1996) para se adequar aos critérios do DSM-IV para episódio depressivo maior. Avaliamos a confiabilidade e validade da versão I em português-brasileiro do IDB-I em uma amostra não clínica de adultos.
METODE: Spørgeskemaet blev administreret ved to lejligheder til 60 universitetsstuderende. Efterfølgende udfyldte 182 voksne, der bor i lokalsamfundet, IDB-II, spørgeskemaet om selvbesvarelse og K10-skalaen. Uddannede psykiatere interviewede respondenterne personligt ved hjælp af det strukturerede kliniske interview (SCID-I), Montgomery-Åsberg depressionsskalaen og Hamilton angstskalaen. Der blev udført beskrivende analyse, signalregistrering (Receiver Operating Characteristics), korrelation og diskriminantfunktion for at undersøge IBD-II’s psykometriske egenskaber.
RESULTATER: Intraklassekorrelationskoefficienten for IBD-II var 0,89, og alfakoefficienten for intern konsistens var 0,93. Ved at anvende SCID som guldstandard var grænseværdien 10/11 den bedste tærskel til at påvise depression med en sensitivitet på 70 % og en specificitet på 87 %. Den samtidige validitet (korrelation på 0,63-0,93 med skalaer, der anvendes samtidigt) og den prædiktive evne til at forudsige sværhedsgraden (mere end 65 % korrekt klassificering af deprimerede personer) var acceptabel.
KONKLUSION: BDI-II er pålidelig og gyldig til måling af depressive symptomer i den brasilianske ikke-kliniske portugisisktalende befolkning.
Deskriptorer: Depression, Depressionsskala, validitet, Beck Depression Inventory, Brasilien.
Indledning
Beck Depression Inventory (BDI) er et selvvurderende instrument, der anvendes i vid udstrækning over hele verden. Skalaen blev oprindeligt foreslået af Beck og kolleger og blev revideret i 1996 for at inkludere DSM-IV-kriterierne for en større depressiv episode (MDE).1 BDI-II2 er blevet oversat fra engelsk til flere andre sprog og har gode psykometriske egenskaber med hensyn til anvendelighed og validitet. I betragtning af den høje prævalens af depressive lidelser omfatter valideringsprocessen et vigtigt skridt for at udvide brugen af den til en bred vifte af populationer.
Undersøgelsens formål
I betragtning af behovet for at validere en version af instrumentet på et nyt sprog er formålet med denne undersøgelse at undersøge de psykometriske egenskaber af den brasiliansk portugisiske version af BDI-II3 med hensyn til pålidelighed, kriterier og samtidig validitet. Vi rapporterer beviser, der støtter BDI-II’s validitet med hensyn til at påvise MDE’er og overlapninger med angst og psykologisk lidelse, idet vi betragter SCID-I som guldstandard.
Metoder
Den engelske version af BDI-II blev oversat til brasiliansk portugisisk af to tosprogede forskere (Y.P.W. og C.G.) fra universitetet i São Paulo og tilbageoversat af en modersmålstalende person. Den semantiske ækvivalens blev drøftet med to tosprogede kliniske psykiatere. Efterfølgende blev denne version sammenlignet med en uafhængig brasiliansk oversættelse, som blev udarbejdet af en klinisk psykolog ved et andet universitet. Den forenede version blev forelagt et ekspertpanel, der bestod af en klinisk psykiater, to kliniske psykologer og en psykofarmakolog, som alle var kvalificerede fagfolk med hensyn til psykometriske instrumenter og havde klinisk erfaring med depressive tilstande. Denne version blev underkastet en ny genoversættelse. Inden instrumentet blev anvendt på målgrupperne, blev BDI-II pilottestet med 20 medicinstuderende med henblik på kognitiv debriefing. Derfor adskiller den nuværende version sig en smule fra den tidligere portugisiske version af BDI-II, som blev foreslået i Portugal4 .
Deltagere
Der blev udtaget to uafhængige stikprøver for at dokumentere forskellige psykometriske egenskaber ved BDI-II: en stikprøve af studerende med henblik på pålidelighed ved retest og en stikprøve fra samfundet for at fastlægge det bedste cutoffpunkt for og validiteten af BDI-II med eksterne kriterier.
Stikprøve 1
BDI-II blev administreret til 60 medicinstuderende fra Universidade de São Paulo (gennemsnitsalder = 24,6 år, SD = 1,2, interval = 22-26, med 51 % kvinder). De studerende udfyldte BDI-II,3 Self-Report Questionnaire (SRQ-20),5 og K10-skalaen6 i deres klasseværelse ved to lejligheder, med en gennemsnitlig intervallængde på 15 dage.
Stikprøve 2
Derpå udfyldte en bekvemmelighedsstikprøve på 182 voksne deltagere udtaget fra en befolkningsbaseret husstandsundersøgelse i hovedstadsområdet São Paulo7 BDI-II,3 SRQ-20,5 og K106-skalaen på psykiatriinstituttet. Uanset deres mentale helbred eller fysiske tilstand boede deltagerne i deres husstand på tidspunktet for vurderingen. Gennemsnitsalderen for denne stikprøve, der boede i samfundet, var 41 år. (SD = 10,8, spændvidde = 20-60), det gennemsnitlige antal uddannelsesår var 9,4 (SD = 3,9, spændvidde = 2-19), og 102 deltagere var kvinder (56 %). Alle deltagere gennemgik personlige interviews, der anvendte det strukturerede kliniske interview (SCID-I)8 forankret med Clinical Global Impression (CGI)9 , Montgomery-Åsberg Depression Rating Scale (MADRS)10 og Hamilton Anxiety Scale (HAM-A).11
Målinger
BDI-II2,3 består af 21 sæt udsagn om depressive symptomer inden for de sidste 15 dage, der vurderes på en ordinalskala fra 0 til 3, hvilket giver samlede scorer fra 0 til 63. De foreslåede tærskelværdier1 for sværhedsgrader var som følger 0-13, minimal/ingen depression; 14-19, let depression; 20-28, moderat depression; og 29-63, svær depression.
Følgende sammenligningsinstrumenter blev anvendt efter hinanden for yderligere at vurdere den kriteriebaserede validitet af BDI-II:
1) Structured Clinical Interview for DSM-IV Axis I Disorders (SCID-I)8 og Clinical Global Impression Scale (CGI)9
2) Montgomery-Åsberg Depression Rating Scale (MADRS)10
3) Hamilton Anxiety Scale (HAM-A)11
4) Kessler’s psychological distress scale (K10)5
5) Self-Report Questionnaire (SRQ-20)6
Denne undersøgelse blev godkendt af Universitetshospitalets etiske komité, og der blev indhentet skriftligt informeret samtykke fra deltagerne, før de indgik i undersøgelsen.
Dataanalysestrategi
Deskriptoriske analyser, intraklasseskorrelationen (ICC) for elevprøven og den interne konsistenskoefficient (Cronbachs alfa) for BDI-II for fællesskabsprøven blev beregnet. Efterfølgende blev der foretaget signaldetektionsanalyser i forhold til diagnoserne i SCID-I/MDE for alle mulige BDI-II-scoringer ved at opbygge ROC-kurven (Receiver Operating Characteristics). Positiv prædiktiv værdi (PPV), negativ prædiktiv værdi (NPV) og procentdelen af fejlklassificering blev beregnet. Efter klassificering af forsøgspersoner i deprimerede og ikke-deprimerede undergrupper i henhold til den bedste tærskelværdi blev Spearmans korrelationer mellem klassificering og CGI beregnet.
Pearsons korrelationer mellem BDI-II og de psykometriske værktøjer blev beregnet. Diskriminantfunktionsanalysen blev udført i henhold til BDI-II’s sværhedsgrad ved hjælp af en kanonisk diskriminantfunktion til at forudsige kategoritilhørsforholdet til sværhedsgraden og ved hjælp af diagnosen SCID-I/MDE som kriterium. Alle analyser blev udført ved hjælp af SPSS 14.0 med et signifikansniveau på 0,05 for tosidede test.
Resultater
ICC-koefficienten for retest-ideligheden af BDI-II for elevprøven var 0,89 (95 %CI 0,82-0,93). Cronbachs alpha-koefficienten for BDI-II for fællesskabsprøven var 0,93, og alfaserne var 0,92 og 0,93 for henholdsvis mandlige og kvindelige undergrupper. Item-total korrelationen varierede fra 0,44 til 0,73, hvilket indikerer tilfredsstillende itemhomogenitet til vurdering af den underliggende konstruktion.
Middelværdien og standardafvigelsen (SD) for hvert BDI-II-item er vist i tabel 1 for den samlede prøve og opdelt efter køn. Mænd scorede signifikant lavere end kvinder (7.88 vs. 11.43; F = 5.05; p < 0.05).
Alle mulige scoringer af BDI-II blev sammenlignet med sagerne i SCID-I/MDE (Tabel 2). Det bedste afskæringspunkt var 10/11. Denne tærskel viste en sensitivitet på 70 % og en specificitet på 84,4 %. Desuden var PPV’en 84,3 %, NPV’en 77 %, og fejlklassifikationsraten var 23,1 %. Arealet under ROC-kurven viste, at instrumentet kunne skelne 82,1 % (95 %CI 75-89) af tilfældene af MDE, hvilket viser en betydelig nøjagtighed.
Ved anvendelse af en grænseværdi på 10/11 blev 121 personer klassificeret som ikke-deprimerede (BDI < 10), og 61 blev klassificeret som deprimerede (BDI > 10). Andelene af CGI-scoringer var som følger: 87,6 % af de ikke-deprimerede personer blev klassificeret som “ikke syge/meget syge” (CGI 1-3), og 64,6 % af de deprimerede personer oversteg niveauet “moderat syge” (CGI 4-7). CGI’en var korreleret med BDI-II-scoren og den dikotome 10/11-klassifikation af depression (rho = 0,67, p < 0,05).
Med diagnosen MDE som kriterium og den foreslåede sværhedsgradstærskel blev den bedste diskriminerende præstation af BDI-II observeret mellem de personer med “minimal/ingen depression” (score 0-13) og de personer med “meget svær” depression (score 29-63), som var henholdsvis 81,1 % og 85,7 %. Den samlede prædiktive evne for de korrekt klassificerede tilfælde var 65,4 %.
Med hensyn til den samtidige validitet var korrelationerne mellem BDI-II og SRQ-20 henholdsvis 0,67 og 0,89 for studenter- og samfundsprøverne. Ligeledes var korrelationerne med K10 0,63 og 0,93. Korrelationen med MADRS var 0,75, og korrelationen for HAM-A var 0,66 i fællesskabsstikprøven.
Diskussion
Denne undersøgelse giver de første data om den psykometriske ydeevne af den brasilianske portugisiske version af BDI-II i en ikke-klinisk population. Instrumentet viste tidsmæssig stabilitet og var internt konsistent og gyldigt til at forudsige tilstedeværelsen af depressive symptomer. Mens de fleste undersøgelser har vurderet studenterprøver, kommer vores hoveddata, sammen med de kliniske interviews, fra voksne i samfundet på tværs af et bredt spektrum af alder og uddannelsesniveau. Betydningen af den selvvurderede score for depression var også korreleret med en klinisk vurdering af sværhedsgraden.
Pålideligheden af den brasiliansk portugisiske version svarer til de oprindelige koefficienter, der er rapporteret for den amerikanske version.2 Generelt er de interne konsistenser af sprogligt forskellige versioner af BDI-II blevet beskrevet som gode til fremragende. Denne lighed afspejler højst sandsynligt den robuste underliggende konstruktion og viser den repræsentative itemkvalitet i det reviderede spørgeskema. Koefficientværdien for de brasilianske data på ca. 0,90 understøtter dets stabilitet, og denne koefficient er sammenlignelig med dem, der er rapporteret for versionerne på engelsk og spansk12 , tyrkisk13 og islandsk14.
Som i de fleste af de offentliggjorte undersøgelser af BDI-II viste der sig konsekvent en effekt af køn i den samlede score. Kønsbias i BDI-II findes uvægerligt i instrumenter, der anvendes til at vurdere depression, og denne bias fortjener fremtidig undersøgelse.
Der er uenighed i litteraturen om de cut-scoreintervaller, der anvendes til at kategorisere let, moderat og alvorligt deprimerede personer.1 Ved at vedtage Kendalls anbefaling (10/11 for dysfori og 15/16 for let depression) fandt Dozois et al.15 en sensitivitet på 71 % og en specificitet på 88 %. De højere cut-offs på 13/14 og 20/21 forbedrede imidlertid sensitiviteten til 81 % og specificiteten til 92 %. For nylig viste Shean et al.16 , at tærskelværdien 18/19 er en passende indikator for specificitet (84,4 % til 100 %) for moderat til svær depression.
Vores tærskelværdi på 10/11 svarer til tærskelværdierne i canadiske15 og tyrkiske undersøgelser.13 Derimod falder sensitiviteten til 58,3 %, og der er en lille stigning i specificiteten (87,7 %), når tærskelværdien til påvisning af let depression øges til 13/14.2 Desuden observeres der med en højere tærskelværdi (f.eks. 20/21) en uacceptabel sensitivitet og en høj specificitet. Hvis den foreslåede grænseværdi på 26/27 for alvorlig depression anvendes2, bliver følsomheden for lille til at påvise depression (21,7 %). Grænseværdien 10/11 i denne brasiliansk-portugisiske version fungerer godt til binær forudsigelse af 82 % af depressioner i forhold til ikke-depressive tilfælde. Selv om den prædiktive kapacitet for forskellige sværhedsgrader er acceptabel, er den lavere end værdien på 87 % i den islandske undersøgelse.14
BDI-II viste høje korrelationer med instrumenter, der anvendes samtidig. I litteraturen varierede overlapningen af det konstrukt, der vurderes af BDI-II, og almindelige skalaer, der anvendes til at screene for depression (f.eks. MADRS, HAM-D), mellem 0,69 og 0,86. I vores undersøgelse viste BDI-II også gode korrelationer med skalaer for generel psykopatologi, såsom K10 og SRQ-20.
Der skal gøres opmærksom på nogle svagheder ved denne undersøgelse. Prøven blev vurderet i et sundhedsvæsen, hvilket kan skævvride resultaterne. Deltagerne kan have overdrevet deres symptomer for at opnå behandling for helbredsproblemer. Vores resultater er imidlertid sammenlignelige med de fleste internationale undersøgelser og sikrer anvendeligheden af BDI-II til ikke-kliniske prøver. Desuden kan vedtagelsen af SCID-I som kriterium have vanskeliggjort forudsigelsen, fordi SCID-I’s tidsramme overstiger BDI-II’s, som kun vurderer de seneste to uger. Derfor kan nogle depressive symptomer være gået tilbage til det punkt, hvor de ikke kan påvises ved hjælp af spørgeskemaet. Ligeledes er de perioder, der dækkes af samtidige instrumenter (f.eks. SRQ-20 og K10), også større end den tidslængde, der dækkes af BDI-II.
En stor del af BDI-II’s konstruktvaliditet mangler stadig at blive påvist. Nogle af specifikationerne af depression (f.eks. kronicitet, remission og symptomatisk mønster af atypisk præsentation) bør undersøges med et prospektivt design og en mere inkluderende stikprøve. BDI-II’s anvendelighed bør afprøves i kliniske stikprøver af aktive tilfælde af depression, epidemiologiske undersøgelser, primær pleje og generelle hospitalsmiljøer. Det kan konkluderes, at indikatorerne for pålidelighed og validitet af den brasilianske portugisiske version af BDI-II var tilfredsstillende og støtter dens anvendelse i brasilianske ikke-kliniske populationer til at forudsige sandsynlige depressioner.
Akkreditering
Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo sponsorerede dette projekt. Dr. YPW er modtager af tilskuddet (Process # 2008/1141515-9). Conselho Nacional de Pesquisa (CNPq) sponsorerede Dr. CG og LHA. Vi anerkender inddragelsen af forlaget Casa do Psicólogo, som venligst har stillet BDI-II-formularerne til rådighed og givet tilladelse til at bruge dem i Brasilien. Vi er også taknemmelige over for Prof. Ronald C. Kessler, som gav tilladelse til at bruge K10-instrumentet.
1. American Psychiatric Association. Diagnostisk og statistisk manual for psykiske lidelser. 4. udgave (DSM-IV). American Psychiatric Press. 1994.
2. Beck AT, Steer RA, Steer RA, Brown GK. BDI-II: Beck Depression Inventory Manual. Psychological Corporation. 1996.
3. Gorenstein C, Wang Y-P, Argimon IL, Werlang BSG. Manual do Inventário de depressão de Beck – BDI-II. Beck AT, Steer RA, Steer RA, Brown GK, redaktører. São Paulo: Editora Casa do Psicólogo. 2011.
4. Coelho R, Martins A, Barros H. Clinical profiles relating gender and depressive symptoms among adolescents ascertained by the Beck Depression Inventory II. Eur Psychiatry. 2002;17(4):222-6.
5. Harding TW, de Arango MV, Baltazar J, Climent CE, Ibrahim HH, Ladrido-Ignacio L, et al. Psykiske lidelser i den primære sundhedspleje: en undersøgelse af deres hyppighed og diagnose i fire udviklingslande. Psychol Med. 1980;10(2):231-41.
6. Kessler RC, Andrews G, Colpe LJ, Hiripi E, Mroczek DK, Normand SL, et al. Short screening scales to monitor population prevalences and trends in non-specific psychological distress. Psychol Med. 2002;32(6):959-76.
7. Viana MC, Teixeira MG, Beraldi F, Bassani I de S, Andrade LH. Sao Paulo Megacity Mental Health Survey – en befolkningsbaseret epidemiologisk undersøgelse af psykiatrisk sygelighed i Sao Paulos storbyområde: mål, udformning og gennemførelse i marken. Rev Bras Psiquiatr. 2009;31(4):375-86.
8. First M, Spitzer R, Gibbon M, J W. Structured Clinical Interview for DSM-IV- TR Axis I Disorders, Research Version, Non-patient Edition (SCID-I/NP). Biometrics Research, New York State Psychiatric Institute. 2002.
9. Guy W. ECDEU Assessment Manual for Psychopharmacology. Revised Rockville,MD. 1976:218-22.
10. Montgomery SA, Asberg M. En ny depressionsskala designet til at være følsom over for ændringer. Br J Psychiatry. 1979;134:382-9.
11. Hamilton M. Vurdering af angsttilstande ved hjælp af rating. Br J Med Psychol. 1959;32(1):50-5.
12. Wiebe JS, Penley JA. En psykometrisk sammenligning af Beck Depression Inventory-II på engelsk og spansk. Psychol Assess. 2005;17(4):481-5.
13. Kapci EG, Uslu R, Turkcapar H, Karaoglan A. Beck Depression Inventory II: evaluering af de psykometriske egenskaber og cut-off points i en tyrkisk voksenpopulation. Depress Anxiety. 2008;25(10):E104-10.
14. Arnarson TO, Olason DT, Smari J, Sigurethsson JF. Beck Depression Inventory Second Edition (BDI-II): psykometriske egenskaber i islandske studerende og patientpopulationer. Nord J Psychiatry. 2008;62(5):360-5.
15. Dozois D, Dobson K, Ahnberg J. A psychometric evaluation of the Beck Depression Inventory-II. Psychol Assess. 1998;10(2):83-9.
16. Shean G, Baldwin G. Sensitivitet og specificitet af depressionsspørgeskemaer i en stikprøve i college-alderen. J Genet Psychol. 2008;169(3):281-8.
Korresponderende forfatter:
Dr. Wang, YP
Núcleo de Epidemiologia Psiquiátrica; Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clínicas; Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo
Rua Dr. Ovídio Pires de Campos, no. 785; 3º. andar – Ala Norte – Sala 17
CEP: 05403-010; São Paulo, SP, Brasilien
Telefon/fax: (+55 11) 2661-6976
E-mail: [email protected]
Indsendt den 13. juli 2011; accepteret den 3. marts 2012