Abstract
Traumatische Verletzungen an Zähnen machen etwa 25 % der Fälle aus, in denen ein Patient einen Zahnarzt zur Notfallbehandlung aufsucht. Radikuläre Frakturen sind eine solche Entität, die aufgrund verschiedener Komplikationen wie parodontaler Kommunikation, erhöhter Mobilität und fortgesetzter pulpaler Infektion, die zu Nekrosen führt, sehr schwierig zu behandeln ist. Radikuläre Frakturen im mittleren Drittel galten lange Zeit aufgrund ihres ungünstigen Frakturmusters als Rettungszähne. In den letzten Jahren hat die Einführung von biomimetischen Materialien den Horizont für die Rettung dieser Zähne eröffnet. Im vorliegenden Fallbericht wird ein neuartiger Ansatz für die Behandlung von radikulären Frakturen im mittleren Drittel vorgestellt.
1. Einleitung
Traumatische Verletzungen eines Zahns reichen in ihrer Schwere von einer einfachen Schmelzinfraktion bis hin zu einer vollständigen Exartikulation des Zahns, auch bekannt als Avulsion. Diese Verletzungen sind die dritthäufigste Ursache für Zahnverluste, bei denen der Patient den Zahnarzt zur Notfallbehandlung aufsucht. Die klinisch schwierigen Fälle von Wurzelfrakturen sind aufgrund ihrer komplexen Behandlung, die einen interdisziplinären/multidisziplinären Behandlungsansatz erfordert, von besonderem Interesse für den Kliniker. Wurzelfrakturen sind eine seltene Erscheinung, deren Häufigkeit bei bleibenden Zähnen nur zwischen 0,5 und 7 % und bei Milchzähnen zwischen 2 und 4 % liegt. Wurzelfrakturen treten vor allem im zentralen Oberkiefer (68 %) und im lateralen Oberkiefer (27 %) auf, vor allem durch frontalen Aufprall, während nur 5 % der unteren Schneidezähne betroffen sind.
Diese horizontalen Frakturen werden hauptsächlich nach der Lage des Fragments in Frakturen des zervikalen, mittleren und koronalen Drittels unterteilt. Unter diesen Entitäten sind Frakturen des mittleren Drittels relativ häufiger. Frakturen des mittleren Drittels verlaufen im Allgemeinen quer bis schräg und können einfach oder mehrfach, vollständig oder unvollständig sein. Der Behandlungsansatz für diese Frakturen ist komplex und beinhaltet prognostische Überlegungen wie den Grad der Verschiebung des Frakturfragments, das Alter des Patienten, das Stadium des Wurzelwachstums, die Mobilität des koronalen Fragments und die Diastase der Fragmente.
In diesen Situationen ist eine endodontische Behandlung erforderlich, da sie zu einer Pulpanekrose führen. Zu den verschiedenen Behandlungsansätzen gehören entweder die Wurzelkanalbehandlung beider Frakturfragmente; dies kann in Frakturfällen angezeigt sein, wenn die Segmente nicht getrennt sind und eine vollständige Trockenlegung des Kanals erreicht werden kann. Ein anderer Behandlungsansatz besteht in der Wurzelkanalbehandlung nur des koronalen Segments, wenn dieses Segment keine Beweglichkeit aufweist. Auch die Verwendung einer intraradikulären Schiene in Form von Stiftsystemen wurde empfohlen. In den vorliegenden Fallberichten wird ein neuartiger Ansatz zur Behandlung von Wurzelfrakturen mit der Verwendung von MTA als intraradikuläre Schiene zusammen mit einem ästhetischen Management mit direkten und indirekten Kompositen durchgeführt.
2. Fall 1
Eine 18-jährige Frau meldete sich in der Abteilung für Konservative und Endodontie, Panineeya Institute of Dental Sciences, Hyderabad, Indien, mit der Hauptbeschwerde eines abgebrochenen oberen Frontzahns und eines seit 2 Tagen beweglichen oberen Frontzahns. Bei der Anamneseerhebung gab der Patient ein Trauma an, das durch einen zwei Tage zurückliegenden Verkehrsunfall verursacht worden war. Die klinische extraorale Untersuchung ergab Risswunden an der Unterlippe. Die intraorale Untersuchung ergab eine Grad-II-Mobilität i.r.t. 11 und eine komplizierte Kronenfraktur i.r.t. 12 (Abbildung 1).
Diagnostisches Foto.
Bei der Untersuchung des intraoralen periapikalen Röntgenbildes (Abbildung 2) wurde eine horizontale Frakturlinie i.r.t 11 an der Verbindungsstelle von koronalem und mittlerem Drittel mit minimaler Verschiebung der Frakturfragmente festgestellt. Die endgültige Diagnose lautete also: Ellis-Klasse-VI-Fraktur i.r.t. 11, Ellis-Klasse-III-Fraktur i.r.t. 12, Ellis-Klasse-I-Fraktur i.r.t. 21, mit mäßiger Zahnfluorose.
Diagnostisches Röntgenbild.
Unter Berücksichtigung der prognostischen Faktoren in Bezug auf die Wurzelfraktur i.r.t 11 wurde der Patient klar über die verschiedenen Behandlungsoptionen informiert, die zur Verfügung standen, entweder den Zahn zu retten oder ihn zur Extraktion zu schicken. Nach Einholung der informierten Zustimmung wurde ein umfassender Behandlungsplan für den Patienten erstellt, der die Versorgung der Wurzelfraktur i.r.t. 11 mit MTA als Schienenmaterial, Stift- und Kernsanierung für Zahn Nr. 12 sowie direkte und indirekte Kompositrestaurationen umfasste.
Die Erstbehandlung begann mit der Schienung der Zähne mit kieferorthopädischem Drahtgeflecht und fließfähigem Komposit als starre Schiene über einen Zeitraum von 6 Wochen nach dem Protokoll von Andreason (Abbildung 3).
Schienen.
Die endodontische Behandlung wurde für 11 und 12 eingeleitet; nach der Eröffnung des Zugangs zu 12 wurden Reinigung und Formgebung mit Hand-K-Feilen in Step-back-Technik durchgeführt, gefolgt von der Obturation mit Resin Sealer (Plus; Dentsply; Chargennummer 1209000390, Deutschland) und der lateralen Kondensationsmethode. Später wurde der Stiftspalt für die Aufnahme von Faserstiften (Quartzix Added Posts; Nummer 2, Landy, Swiss Dental Products Of Distinction) vorbereitet (Abbildungen 4, 5, 6 und 7). Die endgültige koronale Versorgung wurde als indirekte Kompositkrone (Adoro Indirect Composite, Ivoclar Vivadent) geplant (Abbildung 11). Bei Zahn Nr. 11 wurde nach zwei Wochen eine endodontische Behandlung durchgeführt, wobei die Überprüfung der Vitalität der Pulpa eine Pulpanekrose bestätigte. Nach der Zugangsvorbereitung wurde die Feile Nr. 15 K verwendet, um das Frakturfragment zu durchdringen (Abbildung 8). Nach der anfänglichen Reinigung und Formgebung mit Handfeilen, um eine vollständige Asepsis zu gewährleisten, wurde zwei Wochen lang intrakanale Kalziumhydroxidpaste verabreicht (ApexCal, Ivoclar Vivadent). Als wir eine vollständige Trockenheit des Kanals ohne Blutungen sicherstellen konnten, erfolgte die Obturation mit Zinkoxid-Eugenol-Sealer (Deepak Enterprises, Mumbai) und die seitliche Kondensation der Guttapercha durch die gesamte Wurzel. Anschließend wurde die Guttapercha knapp unterhalb der Frakturausdehnung vorsichtig entfernt (Abbildung 9). Später wird MTA (Proroot, Dentsply, Deutschland) mit Handstöpseln (Abbildung 10) durch das Frakturfragment dicht verpackt und die Zugangskavität mit fließfähigem Komposit verschlossen. Das ästhetische Management für diesen Zahn bestand aus einem konservativen Ansatz, bei dem ein indirektes Komposit-Veneer (Adoro Indirect Composite, Ivoclar Vivadent) eingesetzt wurde (Abbildung 11).
Arbeitslänge 12.
Hauptkegel 12.
Abschluss 12.
Pfosten und Kern 12.
Arbeitslänge 11.
Verklebung 11.
MTA-Platzierung.
Direkte und indirekte Composite-Restaurationen.
Um der Fluorose entgegenzuwirken, wurden direkte Komposit-Veneers in den Bereichen 13, 21, 22 und 23 eingesetzt, die der Patientin eine einheitliche Farbe verliehen. Die unmittelbare postoperative Beurteilung ergab eine Verringerung der Zahnbeweglichkeit i.r.t 11, und bei der Nachuntersuchung nach 6 Monaten wurden keine periapikalen Veränderungen festgestellt, und die Patientin blieb asymptomatisch (Abbildung 12).
Nachuntersuchung nach 6 Monaten.
3. Fall 2
Ein 26-jähriger männlicher Patient stellte sich in unserer Abteilung vor und klagte über einen beweglichen oberen Frontzahn nach einer Faustverletzung. Bei der klinischen und röntgenologischen Untersuchung wurde die Diagnose einer Ellis-Klasse-VI-Fraktur i.r.t 12 gestellt (Abbildungen 13 und 14).
Diagnosebild.
Diagnostisches Röntgenbild.
Das Behandlungsprotokoll ähnelte dem von Fall 1, bei dem eine starre Schienung mit kieferorthopädischem Drahtgeflecht und fließfähigem Komposit für einen Zeitraum von 6 Wochen durchgeführt wurde (Abbildung 15).
Schienung der Zähne.
Zwei Wochen nach der Schienung der Zähne begann die endodontische Behandlung, bei der die Zahnvitalität überprüft wurde, was auf eine verzögerte Reaktion hindeutete, die Zugangspräparation und Pulpaexstirpation durchgeführt wurde und die Arbeitslänge bestimmt wurde (Abbildung 16). Aufgrund der Bajonettkonfiguration der Wurzel erfolgte die vollständige Instrumentierung mit Ni-Ti-Handfeilen in Step-back-Technik; anschließend wurde eine vollständige Obturation (Abbildung 17) mit ZOE-Sealer und lateraler Kondensation von Guttapercha durchgeführt. Und eine ähnliche intraradikuläre Schienung wurde wie in Fall 1 mit weißem MTA (Proroot, Dentsply, Deutschland) durchgeführt (Abbildung 18).
Arbeitslänge 12.
Verklebung 12.
MTA-Platzierung.
Die unmittelbare postoperative Beurteilung zeigte eine vollständige Auflösung der Zahnmobilität bis zu den physiologischen Grenzen und die verbleibenden Zähne zeigten eine vitale Reaktion (Abbildung 19).
Schienenentfernung und Nachuntersuchung.
4. Diskussion
Die Behandlung von horizontalen Frakturen des mittleren Drittels der Zahnwurzel ist für den Endodontologen aufgrund der Verbindung von pulpalen und parodontalen Komponenten eine Herausforderung. Das ultimative Ziel, die natürliche Dentition zu erhalten, fördert daher die Möglichkeiten neuer Horizonte für die Behandlung dieser kritischen Situationen. In einer Studie wurde der Einfluss von „Präverletzungs- und Verletzungsfaktoren“ auf die Heilung von intraalveolären Wurzelfrakturen untersucht. Die Autoren fanden heraus, dass das Alter der Patienten, das Stadium des Wurzelwachstums, die Mobilität des koronalen Fragments, die Dislokation des koronalen Fragments und die Fragmentdiastase den größten Einfluss auf die Heilung an der Frakturlinie und auf das Auftreten von Pulpanekrosen haben. Eine aktuelle Studie von Cvek et al. kam zu dem Schluss, dass 20 % der Zähne mit Wurzelfrakturen zu einer Pulpanekrose führen, was auf die Bedeutung einer frühzeitigen endodontischen Intervention bei diesen Patienten hinweist .
In beiden genannten Fällen wurde der Behandlungsplan auf der Grundlage der Höhe des Frakturfragments zum Kamm des Alveolarknochens festgelegt. Da bei den Fragmenten die Frakturlinie näher am Kamm verlief, wurde eine vollständige endodontische Behandlung erwogen, die sowohl die koronalen als auch die apikalen Fragmente einschloss. Die endodontische Behandlung wurde gemäß den Leitlinien der International Association of Dental Traumatology (IADT) durchgeführt. Dennoch wurde die Vitalität zwei Wochen nach dem Trauma überprüft, und beide Fälle zeigten eine verzögerte Reaktion, die auf eine Pulpanekrose hindeutete. Cvek et al. berichteten in ihrer Studie über den Ausschluss des apikalen Fragments aufgrund von Infektionsproblemen wie im Falle von Wurzelfrakturen. Dies würde jedoch zu einer Beeinträchtigung des Kronen-Wurzel-Verhältnisses der Zähne führen; daher wurde auch eine Verhandlung und Obturation des Frakturfragments in Betracht gezogen. In beiden Fällen wurden Handfeilen verwendet, um möglichst viel intraradikuläres Dentin zu erhalten.
Ein neuartiger Ansatz, bei dem MTA als Schienenmaterial über den Frakturfragmenten verwendet wurde, wurde aufgrund seiner verschiedenen Eigenschaften eingesetzt: Es ist osseoinduktiv, was zur Bildung eines harten Gewebes um die Frakturstelle herum führen würde, der hohe pH-Wert trägt zu seiner bakteriziden Wirkung bei, wodurch eine sterile Umgebung um die Frakturstelle herum geschaffen wird. Außerdem ist es biokompatibel, was erklärt, dass die geringfügige Leckage in Fall 1 nicht zu parodontalen Veränderungen geführt hat, und es hat eine harte Stabilisierung, die dazu beiträgt, dass es als intraradikuläre Schiene wirkt. Darüber hinaus trägt MTA aufgrund seiner hervorragenden Biokompatibilität zur Heilung des Zahnhalteapparats bei, indem es eine normale Architektur bildet.
In Fall 1 wurde die ästhetische Rehabilitation mit direkten und indirekten Kompositen durchgeführt. Indirekte Composites wurden in diesem Fall verwendet, weil sie die Zahnsubstanz erhalten und die Ästhetik im Vergleich zu direkten Composites verbessern.
Die kurzfristige Nachbeobachtung beider Fälle hat vielversprechende Ergebnisse dieses neuen Ansatzes gezeigt. Regelmäßige Nachuntersuchungen und weitere klinische Studien können diese Behandlungsmethode für frakturierte Wurzeln bestätigen.
5. Schlussfolgerung
Frakturen des mittleren Drittels hatten lange Zeit eine schlechte Prognose, weil das biologische Konzept dieser Frakturen nicht verstanden wurde und das Wissen über die Behandlung dieser Situationen unzureichend war.
In den letzten Jahren haben die Einführung und Verfügbarkeit von biokompatiblen Materialien wie MTA den Klinikern die Möglichkeit eröffnet, verschiedene Behandlungsoptionen für die Behandlung von Frakturen im mittleren Wurzelbereich anzubieten.
Interessenkonflikt
Die Autoren erklären, dass es keinen Interessenkonflikt im Zusammenhang mit der Veröffentlichung dieser Arbeit gibt.