- Einführung: Brachialplexus-Verletzungen können verheerend sein
- Überblick: Die Nerven des Plexus brachialis
- Diagnose von Verletzungen des Plexus brachialis: Körperliche Untersuchung und elektrodiagnostische Tests
- Nicht-chirurgische Behandlung
- Chirurgische Behandlung
- Fragen und Antworten für Patienten
Einleitung: Verletzungen des Plexus brachialis können verheerend sein
Verletzungen des Plexus brachialis (der Nerven, die Signale zu Schulter, Arm und Hand leiten) können verheerende Folgen haben, einschließlich Funktionsverlust und chronische Schmerzen. Glücklicherweise können neue Fortschritte in der Nervenchirurgie zu einer deutlichen Verbesserung der Bewegung und Funktion von Schulter, Ellenbogen und Hand führen und gleichzeitig die Schmerzen verringern.
Überblick: Die Nerven des Plexus brachialis
Die Nerven, die den Plexus brachialis bilden, haben ihren Ursprung im Rückenmark und entsprechen vier Halswirbeln und einem Brustwirbel (oberer Rücken).
Abbildung 1: Die Nerven des Plexus brachialis im Verhältnis zur Wirbelsäule, zum Brustkorb, zur Schulter und zum Arm
Die Nerven teilen und verbinden sich wiederholt, bevor sie in mehreren peripheren Nerven enden, die sich verzweigen, um die Muskeln der Schulter, des Ellbogens, des Unterarms und der Hand zu versorgen. Der Nervenkomplex „kommuniziert“ nicht nur mit den Muskeln, die den Arm heben, senken, strecken und beugen, sondern dient auch als Übermittlungsweg für Sinneswahrnehmungen an das Gehirn.
Bei Erwachsenen sind Verletzungen des Plexus brachialis fast immer die Folge einer Verletzung durch einen starken Aufprall, z. B. bei einem Motorrad-, Ski- oder Snowboardunfall. In einigen Fällen kann jedoch auch ein Tumor oder eine Bestrahlung die Ursache sein. Brachialplexusverletzungen bei Kindern treten in der Regel bei der Geburt auf.
Diagnose
Neben der körperlichen Untersuchung beurteilen Orthopäden Brachialplexusverletzungen mithilfe von MRTs, CTs und elektrodiagnostischen Tests.
Abbildungen 2 & 3: CT-Myelogramm mit normalem Plexus brachialis (links) und verletztem Plexus brachialis (rechts)
Nach Angaben des HSS-Physiaters Joseph H. Feinberg, MD, werden elektrodiagnostische Tests (oft auch als EMG-Tests bezeichnet) zur Beurteilung der Nervenfunktion durchgeführt und häufig bei der Bewertung von Verletzungen des Plexus brachialis eingesetzt.
„Der Test dient in erster Linie dazu, das Ausmaß der Nervenverletzung zu beurteilen und den Ort der Verletzung zu bestimmen, und die daraus resultierenden Informationen werden verwendet, um die Wahrscheinlichkeit und den Grad der Genesung zu ermitteln“, erklärt er. „Die Entscheidung für einen chirurgischen Eingriff und die Art der erforderlichen Operation hängt oft von diesen Informationen ab. Er fügt hinzu, dass der EMG-Test auch zur Überwachung der Genesung verwendet werden kann.
Bei dem Test werden die Nerven mit kleinen Elektroschocks stimuliert und kleine akupunkturähnliche Nadeln in bestimmte Muskeln eingeführt. Der Test kann zwischen 30 und 60 Minuten dauern, je nachdem, wie komplex die Verletzung ist und wie viele Informationen der Arzt benötigt.
Auf der Grundlage der Befunde des Chirurgen kann bei erwachsenen Patienten eine der folgenden Erkrankungen diagnostiziert werden:
- Neurapraxie: ein gedehnter Nerv
- Neurom: Ein Zustand, bei dem Narbengewebe um einen durchtrennten Nerv gewachsen ist
- Ruptur: Ein oder mehrere Nerven sind gerissen, aber nicht am Rückenmark
- Avulsion: Die Nervenwurzeln sind vom Rückenmark abgerissen. Die Abtrennung mehrerer Nervenwurzeln ist die häufigste Diagnose bei hochenergetischen traumatischen Verletzungen des Plexus brachialis, wie sie z. B. bei einem Motorrad- oder Geländewagenunfall auftreten.
Zu den Symptomen gehören Taubheit, die Unfähigkeit, die Muskeln in Schulter, Arm und Hand zu benutzen, sowie ein quälender oder brennender Schmerz. Patienten mit einer schweren Abrissverletzung können auch ein hängendes Augenlid haben, ein Phänomen, das als Horner-Syndrom bekannt ist.
Nicht-chirurgische Behandlung
Patienten mit einer Streckneurapraxie können möglicherweise gesundes Nervengewebe regenerieren. Die Genesung ist jedoch unvorhersehbar. In solchen Fällen führt der Orthopäde in den ersten drei bis sechs Monaten nach der Verletzung häufige und gründliche Untersuchungen durch und führt bei Bedarf zusätzliche bildgebende und elektrodiagnostische Tests durch. Tritt keine Besserung ein, wird der Patient auf eine innere Schädigung des Nervs untersucht, und es kann eine Operation erforderlich werden.
Chirurgische Behandlung
Obwohl in der Vergangenheit Nervenreparaturen und Nerventransplantationen zur Wiederherstellung der unterbrochenen Nerven im Plexus brachialis eingesetzt wurden, waren diese Operationen von unterschiedlichem Erfolg gekrönt und reichten oft nicht aus, um die Funktion bei Patienten mit schweren Verletzungen wiederherzustellen.
In den letzten zehn Jahren haben orthopädische Chirurgen an der HSS zusätzlich zu Nerventransplantationen und Nervenreparaturen Nerventransfers eingesetzt, um die Funktion in diesen komplexen Fällen wiederherzustellen. Das Konzept des Nerventransfers ist zwar nicht neu – es wurde bereits in den frühen 1900er Jahren entwickelt -, aber neue Techniken des Nerventransfers haben das Tempo und das Ausmaß der Wiederherstellung der Schulter- und Ellbogenfunktion beschleunigt.
„Der Einsatz von chirurgischen Nerventransfers hat unseren Ansatz für diese Patienten revolutioniert“, erklärt Scott W. Wolfe, MD, Leiter der Abteilung für Hand und obere Extremitäten an der HSS. „Mit dem Operationsmikroskop können wir einen Teil eines intakten Nervs aus einem funktionierenden Muskel entnehmen und ihn mit dem unbeschädigten Teil eines Nervs aus einem anderen Muskel verbinden.“
Bisher entnahm der Chirurg gesundes Nervengewebe aus einer unverletzten Stelle im Arm oder Bein. Gelegentlich wurden auch Nerven zwischen den Rippen entnommen und in den Arm verpflanzt. In jüngster Zeit haben Dr. Wolfe und seine Kollegen spezielle Stellen für den Nerventransfer innerhalb des verletzten Bereichs identifiziert, die noch bessere Ergebnisse liefern als die, die zuvor mit Nerventransplantaten oder Brustwandtransplantaten erzielt wurden. Das Timing des Eingriffs ist entscheidend. „Im Idealfall reparieren wir die Nerven innerhalb von drei bis sechs Monaten nach der Verletzung“, sagt Dr. Wolfe. „Eine Operation kann auch später noch mit einer gewissen Funktionsverbesserung durchgeführt werden, obwohl unsere Ergebnisse nach 12 Monaten und darüber hinaus viel weniger vorhersehbar sind, da die Muskeln weniger gut wiederhergestellt werden können.“
Abbildung 4: Ein Patient vor der chirurgischen Reparatur des Plexus brachialis, mit Markierungen der Operationsstelle
Abbildungen 5, 6, 7: Der Patient nach der chirurgischen Reparatur des Plexus brachialis mit der Wiederherstellung seiner Funktion
Einigen Patienten, die sich mit einer chronischen Verletzung Jahre nach dem ersten Trauma in Behandlung begeben, kann auch ein chirurgischer Eingriff zugute kommen, bei dem funktionstüchtige Muskeln mit ihrer Blut- und Nervenversorgung aus entfernten Körperteilen verlegt werden. Lesen Sie mehr über die Erfahrungen eines Patienten mit der Reparatur einer Plexus brachialis-Verletzung bei HSS.
Die Ergebnisse der Nerventransfer-Operation können dramatisch sein, insbesondere im Hinblick auf die Funktion der Schulter und des Ellbogens, so Dr. Wolfe. „Erstaunlich ist die Redundanz des peripheren Nervensystems, die es uns ermöglicht, einen Teil eines funktionierenden Nervs abzutrennen, ohne dass es zu einem Kraft- oder Empfindungsverlust kommt, und dann denselben Nerv an anderer Stelle wieder anzubringen und die verlorene Muskelfunktion innerhalb weniger Monate wiederherzustellen“, erklärt er.
Gängige Beispiele sind die Verwendung eines einzelnen Faserbündels des Ellennervs zur Wiederbelebung des Bizepsmuskels des Arms oder eines Teils des Nervs zum Trizepsmuskel zur Wiederherstellung der Kraft eines verkümmerten Deltamuskels in der Schulter. Auch wenn sich einige Fortschritte im Bereich des Unterarms und der Hand abzeichnen, müssen sich die Patienten darüber im Klaren sein, dass das Gefühl und die Funktion unterhalb des Ellenbogens nach einer Verletzung eingeschränkt bleiben können. Außerdem müssen sich die Patienten darüber im Klaren sein, dass die ersten Anzeichen für eine Erholung der Muskeln möglicherweise erst 6 bis 12 Monate nach der Operation zu erkennen sind; danach kehren Kraft und Beweglichkeit allmählich zurück.
Häufig gestellte Fragen der Patienten (FAQ)
Q: Ich glaube, ich könnte ein Kandidat für eine Nervenübertragung sein. Brauche ich eine Überweisung von meinem Hausarzt?
A: Wenn bei Ihnen eine traumatische Verletzung des Plexus brachialis diagnostiziert wurde, können Sie sich direkt an unsere Praxis wenden. Wenn Sie sich nicht sicher sind, ob Sie eine Plexusverletzung haben, sollten Sie sich an Ihren Hausarzt oder einen Neurologen wenden.
Q. Wie werde ich an der HSS untersucht?
A. Ein Team aus Ärzten, Krankenschwestern, Forschungspersonal und spezialisierten Handtherapeuten beurteilt jeden Patienten und arbeitet während des gesamten Behandlungsverlaufs mit ihm zusammen. Unter Umständen sind spezielle Untersuchungen erforderlich, darunter Computertomographie (CT), Myelographie, Magnetresonanztomographie (MRT) und neurodiagnostische Tests. Ich ziehe es vor, jeden Patienten vollständig zu untersuchen, bevor ich fortgeschrittene bildgebende oder neurodiagnostische Tests anordne, damit ein individuelles Konzept erstellt werden kann und unnötige oder doppelte Tests vermieden werden.
Q: Wie lange dauert dieser Eingriff, und wann kann ich meine normalen Aktivitäten wieder aufnehmen?
A: Die Operation einer Plexus brachialis-Verletzung kann je nach Komplexität des Falles zwischen 3 und 12 Stunden dauern. Die Patienten müssen damit rechnen, dass sie ihre Aktivitäten für mindestens vier Wochen nach der Operation einschränken müssen; eine Therapie für die obere Extremität kann für mehrere Monate erforderlich sein, da sich Nerven und Muskeln erholen.
Q. Wie lange werde ich im Krankenhaus bleiben?
A. Die meisten Patienten werden am Tag nach der Operation entlassen. In einigen Fällen kann der Eingriff jedoch auch ambulant durchgeführt werden.
Q. Woher bekommt der orthopädische Chirurg den zu verpflanzenden Nerv?
A. Der zu transplantierende Nerv wird in der Regel aus einem unverletzten Muskel entnommen, der sich im gleichen Bereich wie der nicht funktionierende Muskel befindet. Es ist wichtig zu wissen, dass nicht der gesamte Nerv verpflanzt wird, sondern nur ein Teil davon, damit die Funktion und das Gefühl in den unverletzten Bereichen nicht beeinträchtigt werden. Gelegentlich verwenden wir ein Nerventransplantat aus dem Bein, wenn mehr Nervengewebe erforderlich ist. (Kürzlich hat Dr. Wolfe seine Erfolge bei der Verwendung von bioabsorbierbaren Nervenkondukten vorgestellt; das sind winzige Kammern, die Lücken zwischen geschädigten Nerven überbrücken und es den Nerven ermöglichen, zu wachsen und verletzte Nerven zu reparieren.)
Q. Wie sehen die Operationsnarben aus?
A. Das Aussehen der Narben kann variieren. Die Schnitte können einige Zentimeter lang sein und je nach Ausmaß der Verletzung manchmal recht groß. Um die Narbenbildung zu minimieren, werden die Schnitte mit plastisch-chirurgischen Techniken verschlossen. Einige Beispiele für postoperative Narben sind abgebildet.
Bilder 8, 9, 10: Beispiele für postoperative Narben nach einer Plexus brachialis Reparatur
Q. Gibt es starke postoperative Schmerzen?
A. Erstaunlich wenig Schmerzen sind mit einer Operation von Brachialplexusverletzungen verbunden. Bei Bedarf können die Schmerzspezialisten der HSS den Patienten helfen, sich während ihrer Genesung wohl zu fühlen.
Q. Wie kann ich mit den drückenden/brennenden Schmerzen in meinem Arm umgehen? Wird die Operation dazu beitragen, dass sie verschwinden?
A. Bei den meisten Patienten verschwinden die Schmerzen im Zusammenhang mit einer Plexus brachialis-Verletzung (im Gegensatz zu den Schmerzen nach einer Operation) ein oder zwei Jahre nach der Operation, obwohl in einigen Fällen ein längerer Zeitraum vergehen kann, bis die Schmerzen unter Kontrolle sind. Bei Personen, die über diesen Zeitraum hinaus weiterhin Schmerzen haben, kann der Orthopäde eine Überweisung an einen Neurochirurgen ausstellen, der eine zusätzliche Operation am Rückenmark, die so genannte Dorsal Route Entry Zone-Läsion (DREZ), empfehlen kann. Bei der DREZ wird Narbengewebe entfernt und eine Elektrode an der geschädigten Stelle des Rückenmarks angebracht, um die Weiterleitung von Schmerzbotschaften an das Gehirn zu unterbinden.
Q. Besteht nach einer erfolgreichen Operation die Möglichkeit, dass das Problem wieder auftritt?
A. Nein, solange Sie keine weitere Verletzung in diesem Bereich erleiden.
Q. Welche Art von Physiotherapie werde ich machen?
A. Physikalische Therapie für die obere Extremität ist unerlässlich. Das Programm beginnt in der Regel vor einem chirurgischen Eingriff und wird über viele Monate nach der Operation fortgesetzt. Besonders wichtig ist die Pooltherapie, und auch Biofeedback kann hilfreich sein.
Q. Welche Risiken sind mit dieser Art von Operation verbunden?
A. Zu den Risiken, die mit einer Operation zur Behebung einer Plexus brachialis-Verletzung verbunden sind, gehören ausbleibende Besserung, Kribbeln oder verminderte Kraft in Bereichen der Hand oder des Unterarms (im Allgemeinen vorübergehend) und Steifheit nach der Operation. Die Operation kann langwierig sein, und der daraus resultierende Druck auf bestimmte Körperregionen kann vorübergehend Schmerzen verursachen; es werden große Anstrengungen unternommen, diese Bereiche während der Operation mit speziellen Gelpads zu polstern.
Q. Warum wurde meine Verletzung des Plexus brachialis zum Zeitpunkt meines Unfalls nicht behandelt?
A. Wenn die Verletzung unvollständig ist, ist es ratsam, abzuwarten, ob sich eine Brachialplexusverletzung spontan bessert. In vielen Fällen tritt diese Heilung ein und eine Operation ist nicht erforderlich. Oft kann die Nervenverletzung nicht sofort in vollem Umfang erkannt werden und wird von lebensbedrohlichen Verletzungen des Schädels und des Gehirns, des Unterleibs oder von Brüchen und Verrenkungen von Schulter und Arm überschattet. In schwerwiegenderen Fällen kann die Reparatur kritischer Blutgefäße am Arm für das Überleben der Gliedmaße erforderlich sein, und die Nervenreparatur wird als späterer, elektiver Eingriff geplant.
Q. Wie lange sollte ich warten, bevor ich wegen meiner Nervenverletzung untersucht werde?
A. Verletzungen des Plexus brachialis sollten so bald wie möglich untersucht werden. Ihr Arzt kann Ihnen dann helfen, über die Notwendigkeit weiterer diagnostischer Verfahren zu entscheiden und mit Ihnen die Wahrscheinlichkeit einer spontanen Genesung sowie den Zeitpunkt einer eventuellen Operation zu besprechen. Wenn eine Operation erforderlich ist, sollte sie idealerweise innerhalb von sechs Monaten nach der Verletzung durchgeführt werden.
Weitere Informationen über die Behandlung von Plexus brachialis-Verletzungen bei HSS erhalten Sie beim Physician Referral Service oder telefonisch unter 1.877.606.1555.
Aktualisiert: 6/22/2009
Zusammenfassung von Nancy Novick
Autoren
Beratender orthopädischer Chirurg, Hospital for Special Surgery
Professor für orthopädische Chirurgie, Handchirurgie und Nervenreparatur, Weill Cornell Medical College