Komplikationen nach Amputation

Einführung

Wie bei jedem chirurgischen Eingriff besteht auch bei einer Amputation das Risiko von Komplikationen. Die Chirurgen versuchen, die Gliedmaße so gut wie möglich zu rekonstruieren, wobei sie die Lebensfähigkeit der Weichteile, die Knochenlänge und andere anatomische Überlegungen berücksichtigen. Der zugrunde liegende Krankheitszustand und die postoperative Behandlung können jedoch zu Komplikationen führen, von denen die häufigsten sind:

• Ödeme
• Wunden und Infektionen
• Schmerzen
• Muskelschwäche und Kontrakturen
• Gelenkinstabilität
• Autonomische Dysfunktion
• Osseointegrationsspezifische Komplikationen

Low et al. untersuchten die Daten von 2879 Patienten in den USA, bei denen nach Traumaverletzungen der unteren Gliedmaßen größere Amputationen der unteren Extremitäten vorgenommen wurden. Sie stellten eine hohe Komplikationsrate bei dieser Patientengruppe fest, und mindestens 41,8 % dieser Patienten mussten sich mindestens einer Revisionsamputation unterziehen. Diese Patienten blieben 5,5 Tage länger im Krankenhaus als Patienten, die sich keiner Revision unterzogen. Bei dieser Patientengruppe war das Kompartmentsyndrom nach dem ersten Trauma ein signifikanter Prädiktor für Komplikationen nach der Operation.

Ödeme

Stumpfödeme entstehen durch Traumata und Fehlbehandlung des Gewebes während der Operation. Nach der Amputation besteht ein Ungleichgewicht zwischen dem Flüssigkeitstransport durch die Kapillarmembranen und der lymphatischen Rückresorption. In Verbindung mit einem verminderten Muskeltonus und Inaktivität kann dies zu einem Stumpfödem führen. Zu den Komplikationen, die sich aus einem Stumpfödem ergeben können, gehören Wundzerstörung, Schmerzen, eingeschränkte Mobilität und Schwierigkeiten bei der Anpassung von Prothesen.

Zahlreiche Maßnahmen werden eingesetzt, um ein postoperatives Stumpfödem zu behandeln und zu verhindern, darunter Kompressionsstrümpfe, starre, abnehmbare Verbände, Bewegung, Rollstuhlstumpfbretter und PPAM-Hilfen. In der BACPAR-Leitlinie für postoperative Ödeme (2012) wird die Evidenz hinter diesen Interventionen detailliert beschrieben und die Verwendung von starren, abnehmbaren Verbänden empfohlen, wenn Fachwissen, Zeit und Ressourcen dies erlauben. Auch die PPAM-Hilfe, Stumpfbretter und Kompressionsstrümpfe haben laut dieser Leitlinie eine gewisse Evidenz für die Ödemkontrolle, doch ist dies nicht ihre Hauptfunktion. Weitere Informationen finden Sie unter Akute postoperative Behandlung von Amputierten.

Wunden und Infektionen

Infektionen an der Operationsstelle nach einer Amputation sind häufig und können nicht nur die Morbidität des Patienten erhöhen, sondern auch negative Auswirkungen auf die Heilung, den Phantomschmerz und die Zeit bis zur Anpassung der Prothese haben. Zu den Risikofaktoren für eine Stumpfinfektion gehören Diabetes mellitus, hohes Alter und Rauchen, die alle in der amputierten Bevölkerung verbreitet sind. Die Entscheidung, eine Drainage einzulegen und Clips anstelle von Nähten zu verwenden, ist ebenfalls mit einem erhöhten Infektionsrisiko verbunden.

Die Literatur weist auf eine postoperative Infektionsrate von 12-70 % im Vereinigten Königreich hin, was jedoch weitgehend auf die unterschiedliche Klassifizierung von Stumpfwunden zurückzuführen ist. Die Kriterien des Centre for Disease Control (CDC) für chirurgische Wundinfektionen (SSI) (2008) zielen darauf ab, diese Klassifizierung zu vereinheitlichen:

Zu den möglichen Folgen einer Infektion gehören eine Vakuumtherapie, Wunddebridement und Revisionsoperationen. Dies kann die Dauer des Krankenhausaufenthalts verlängern und das Risiko sekundärer Erkrankungen wie Lungenentzündung oder Funktionseinschränkungen erhöhen. Wunden sollten regelmäßig inspiziert werden, damit Anzeichen einer Infektion erkannt werden können.

Die Wunde kann sich auch entlang der Operationslinie öffnen (Dehiszenz). Dies geschieht, wenn die Wunde nicht stark genug ist, um den auf sie einwirkenden Kräften standzuhalten, und kann dazu führen, dass Muskeln und Knochen freigelegt werden. Zu diesen Kräften gehören ein direkter Sturz (am häufigsten), ein Trauma oder eine Scherung. Andere Ursachen können ein zu frühes Entfernen der Nähte oder ein Anschwellen des Stumpfes sein. Bei einer vollständigen Dehiszenz ist in der Regel ein chirurgischer Eingriff angezeigt.

Die folgenden Arten von Wunden können vorkommen:

Gewebsnekrose

Mangelhafte Gewebedurchblutung führt zu Ischämie und Nekrose. Es können düstere Hautveränderungen, fleckige Verfärbungen und Schorf beobachtet werden. Dies kann zu einem nachfolgenden Wundzerfall und einer Dehiszenz führen. Je nach Ausmaß des nicht lebensfähigen Gewebes ist häufig ein Wunddebridement oder eine Revisionsoperation erforderlich.

Hautblasen

Wundödeme, verminderte Elastizität oder straffe Stumpfverbände und unter Spannung angelegte Klebeverbände können die Reibung der Epidermis erhöhen und eine Blasenbildung der Haut verursachen. Blasen können auch aufgrund von Infektionen, Zug und allergischen Reaktionen entstehen.

Sinus und Osteomyelitis

Ein tiefer, infizierter Sinus kann oft eine Osteomyelitis verdecken und die Heilung verzögern. Der Sinus kann sich von der Haut bis in das subkutane Gewebe erstrecken, und die Behandlung umfasst häufig eine aggressive Antibiotikatherapie. Manchmal ist eine Operation eine Option, die sich jedoch auf die Form des Stumpfes und die Rehabilitationsergebnisse auswirken kann.

Weitere Informationen zur Wundheilung nach einer Amputation der unteren Gliedmaßen finden Sie bei der American Academy of Orthotists & Prosthetists.

Schmerzen

Schmerzen sind eine unvermeidliche Folge der Amputation. Es gibt verschiedene Arten von Empfindungen nach einer Amputation, über die gesprochen werden sollte, wenn es um Schmerzen nach einer Amputation geht. Einige von ihnen sind extrem schmerzhaft und furchtbar unangenehm, andere sind einfach nur seltsam oder beunruhigend. In der einen oder anderen Form werden sie von den meisten Menschen nach einer Amputation erlebt.

Schmerzen nach einer Amputation können auf den Stumpf beschränkt sein oder als Phantomschmerzen auftreten. Bei vielen sind die Schmerzen nicht nur auf das Trauma der Operation zurückzuführen, sondern umfassen auch eine neuropathische Erscheinung, die als Phantomschmerz (PLP) bezeichnet wird. Wenn die Amputation durch ein traumatisches Ereignis, z. B. bei einer Katastrophe, verursacht wurde, kann dies durch gleichzeitig bestehende Verletzungen derselben Gliedmaße oder anderer Körperteile erschwert werden. Für die Physiotherapeuten, die in der frühen und postakuten Phase der Rehabilitation tätig sind, besteht die Herausforderung darin, die nozizeptiven und neuropathischen Ursachen zu bestimmen, die behandelt werden müssen, um den Patienten zu behandeln und so eine wirksame Rehabilitation zu ermöglichen.

1. Postamputationsschmerz: Der Postamputationsschmerz an der Wundstelle sollte von den Schmerzen im Stumpf und im Phantom unterschieden werden. Nach einer Amputation können alle drei gemeinsam auftreten
2. Stumpfschmerz (RLP): Patienten können oft Schmerzen oder Empfindungen in den Bereichen neben dem amputierten Körperteil spüren. Dies wird als Stumpfschmerz (RLP) oder Stumpfschmerz bezeichnet. Er wird oft mit dem PLP verwechselt und seine Intensität ist oft positiv mit dem PLP korreliert.
3. Phantomschmerzempfindung: Dies ist eine normale Erfahrung für die Mehrheit der Amputierten, aber es ist keine schädliche Empfindung, die vom Patienten als unangenehm beschrieben werden könnte. Oft kann es als leichtes Kribbeln beschrieben werden, und in solchen Fällen ist Beruhigung der Schlüssel.
4. Phantomschmerzen der Gliedmaßen (PLP): Wird als neuropathischer Schmerz klassifiziert, während RLP und Postamputationsschmerzen als nozizeptive Schmerzen eingestuft werden. Der PLP ist im distalen Teil des Phantomstumpfs oft intensiver und kann durch physische Faktoren (Druck auf den Stumpf, Tageszeit, Wetter) und psychologische Faktoren wie emotionalen Stress verstärkt oder ausgelöst werden. Zu den gebräuchlichen Bezeichnungen gehören stechend, krampfartig, brennend, elektrisch, springend, drückend und krampfend.

Zusätzlich zu diesen vier Schmerzarten, die nach einer Amputation auftreten können, sollten Kliniker auch die Schmerzen kennen, die durch koexistierende Pathologien verursacht werden können:

1. Vaskuläre Schmerzen – wie z. B. belastungsinduzierte Claudicatio oder Schmerzen, die durch eine Gefäßerkrankung verursacht werden
2. Muskuloskelettale Schmerzen – Schmerzen aufgrund anderer Verletzungen, die während einer traumatischen Amputation erlitten wurden, muskuloskelettale Schmerzen, die durch abnormale Gangmuster verursacht werden, Schmerzen, die durch normale Alterungsprozesse oder übermäßige Abnutzung der Gelenke und Weichteile des Stumpfes verursacht werden.
3. Neurome – lokalisierte Schmerzen, stechend/schießend/parästhetisch, reproduzierbar durch lokale Palpation und Tinel-Zeichen, gelindert durch LA-Injektion.

Prothesenschmerzen sind ebenfalls ein Problem und können verursacht werden durch:

1. schlecht sitzender Schaft – fehlender distaler Kontakt, unzureichende knöcherne Entlastung, zu eng, zu locker, Kolbenbildung, die Reibung/Blasen verursacht
2. falsche Ausrichtung und Druckverteilung
3. falsch angezogene Prothese, einschließlich der Anzahl/Dicke der Strümpfe
4. Übermäßiges Schwitzen/Hautabbau Verruköse Hyperplasie

Behandlungen

Es gibt eine Vielzahl von medizinischen/chirurgischen und nicht-medizinischen Methoden zur Behandlung von Schmerzen nach Amputationen:

• Ausreichende postoperative Analgesie
• Patientenaufklärung
• Ödeme begrenzen
• Kontrakturen verhindern
• Muskuloskelettale Schwäche und Dysbalancen behandeln
• Desensibilisierung – Massage/Bandagieren
• Patienten in Bewegung bringen, Ablenkung hilft
• Frühes Prothesentraining

Unten spricht Peter Le Feurve, ein Physiotherapeut mit Interesse an Schmerzen, über Schmerzmanagement bei Amputierten;

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Muskelschwäche, Kontrakturen und Gelenkinstabilität

Nach einer Amputation ist es nicht ungewöhnlich, dass Patienten Schmerzen, Muskelschwäche oder Instabilität in Strukturen haben, die nicht direkt mit der Amputation zusammenhängen. Bei diesen kompensatorischen Strukturen handelt es sich um die Muskeln und Gelenke, die nach der Amputation zusätzliche Funktionen erfüllen müssen, was häufig zu Steifheit, Spasmen oder Schmerzen führt.

Die Auswirkungen von Bettruhe und eingeschränkter Mobilität sind ebenfalls gut dokumentiert. Dekonditionierung führt zu verminderter Muskelmasse, Sarkomerverkürzung, reduzierter Muskelkraft und Veränderungen der Knorpelstrukturen. Daher ist es von entscheidender Bedeutung, dass amputierte Patienten bereits ab dem ersten Tag nach der Operation funktionelle Rehabilitationsmaßnahmen und personalisierte Übungsprogramme durchführen. Hüftbeugekontrakturen und Kniebeugekontrakturen sind häufige Komplikationen nach einer Amputation und können sich erheblich auf die prothetische Rehabilitation auswirken.

Um Kontrakturen zu vermeiden, sollten Bewegungsübungen eingebaut werden, ebenso wie die Bauchlage, um Hüftbeugekontrakturen vorzubeugen; ein Sandsack könnte neben das Residuum gelegt werden, um eine Hüftabduktionskontraktur zu verhindern. Ein Sandsack könnte auch auf den unteren Teil eines transtibialen Residuums gelegt werden, wenn der Patient in Bauchlage liegt, um Hüftbeugekontrakturen zu verhindern.

Physiotherapeutische Maßnahmen sollten aus den folgenden Elementen bestehen:

• Bewegungsübungen
• Kräftigungsübungen
• Dehnungsübungen
• Kernstabilitätsübungen
• Frühmobilitätsübungen
• Transferübungen
• Gleichgewichtsübungen
• PPAM-Hilfen und Gang-.Ausbildung

Autonome Dysfunktion

Komplexe regionale Schmerzsyndrome (CRPS) sind neuropathische Schmerzstörungen, die sich als unverhältnismäßige Folge von Traumata an den Gliedmaßen entwickeln. Zu den Symptomen gehören distale Schmerzen, Allodynie sowie autonome und motorische Dysfunktion. Der Stumpf kann aufgrund einer veränderten Kontrolle des sympathischen Nervensystems heiß, geschwollen und trophisch erscheinen.

Aufgrund des mangelnden Verständnisses der pathophysiologischen Anomalien, die dem CRPS zugrunde liegen, sollte die Behandlung multidisziplinär sein und Neurologen, Physiotherapeuten und Psychologen umfassen, um nur einige zu nennen. Neben Nervenblockaden, TENS, abgestuften Übungen und Mobilisierung haben sich Antidepressiva als nützlich erwiesen, um neuropathische Schmerzen zu lindern.

Osseointegrationsspezifische Komplikationen bei transfemoralen Patienten

Seltene größere Komplikationen

• Mechanisch: Frakturen der Abutmentschrauben, Abutments, Fixturen, Lockerung des Implantats

Gebräuchliche kleinere Komplikationen:

• Am häufigsten sind oberflächliche Infektionen und Weichteilkomplikationen

Ressourcen

Muskuloskelettale Komplikationen bei Amputierten: Their Prevention and Management

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