Moderne Myombehandlung in den letzten 20 Jahren: A Review of the Literature

Abstract

Myome, auch Myome genannt, sind ein spezifisches Merkmal der menschlichen Spezies. Andere Primaten entwickeln keine Myome. Auf zellulärer Ebene handelt es sich bei Myomen um gutartige hyperplastische Läsionen der glatten Muskelzellen der Gebärmutter. Es gibt interessante theoretische Konzepte, die die Entwicklung von Myomen beim Menschen mit dem hochspezifischen Prozess der Geburt aus einer aufrechten Position und dem daraus resultierenden Bedarf an stark erhöhten „Ausstoßkräften“ während der Wehen in Verbindung bringen. Myome könnten der Preis sein, den unsere Spezies für unsere zweibeinige und hochintelligente Existenz zahlt. Myome treten mit einer gewissen Variabilität in allen ethnischen Gruppen und bei etwa 50 % aller Frauen im Laufe ihres Lebens auf. Während einige asymptomatisch bleiben, können Myome zu erheblichen und manchmal lebensbedrohlichen Gebärmutterblutungen, Schmerzen, Unfruchtbarkeit und in extremen Fällen zu Harnleiterobstruktion und Tod führen. Traditionell wurden über 50 % aller Hysterektomien wegen Myomen durchgeführt, was zu einer erheblichen Belastung des Gesundheitswesens führte. In diesem Artikel geben wir einen Überblick über die Entwicklungen der letzten 20 Jahre im Hinblick auf mehrere neue Behandlungsstrategien, die sich in dieser Zeit herausgebildet haben.

1. Einleitung

Myome oder Fibrome sind der häufigste gutartige Tumor des weiblichen Fortpflanzungssystems, und obwohl viele von ihnen symptomlos bleiben, können ihre Auswirkungen auf das individuelle Wohlbefinden erheblich sein. Traditionell sind Myome die häufigste Ursache für eine Hysterektomie, die damit weltweit der dritthäufigste chirurgische Eingriff ist. Die Entfernung der Gebärmutter bietet zwar eine endgültige Lösung für das Problem der Myome, ist aber für Frauen mit (weiterem) Kinderwunsch oder für manche Frauen einfach aus psychologischen Gründen inakzeptabel. Daher ist die chirurgische Myomektomie seit über 100 Jahren eine alternative Behandlungsmöglichkeit, ursprünglich durch Laparotomie und in letzter Zeit durch minimalinvasive Techniken wie Laparoskopie oder Hysteroskopie.

Jeder chirurgische Eingriff birgt ein kleines, aber reales Risiko für Komplikationen: Blutungen, mögliche Notwendigkeit einer Transfusion, assoziierte HIV- und/oder HCV-Infektion, Verletzung von Blase, Darm oder Harnleitern, nachfolgende Adhäsionsbildung, Komplikationen der Anästhesie und des Krankenhausaufenthalts im Allgemeinen. Außerdem erfordert ein chirurgischer Eingriff eine beträchtliche Infrastruktur, einschließlich Anästhesie, und ist nach wie vor kostenintensiv.

Aus diesem Grund wurden im Laufe der Jahre konservative Ansätze, die eine Operation vermeiden, eingeführt, getestet, überprüft, teilweise verworfen und teilweise akzeptiert, was zu den derzeit verfügbaren Behandlungsoptionen führte, die in Tabelle 1 zusammengefasst sind.

In dieser Übersicht geben wir aktualisierte Informationen über die neueste Literatur, um Patienten, die eine gründliche Erörterung aller verfügbaren Behandlungsmöglichkeiten wünschen, den neuesten Stand der Technik zu vermitteln.

Da das zunehmende Alter während der reproduktiven Jahre, die abnehmende Zahl der Schwangerschaften und das zunehmende Alter bei der ersten Schwangerschaft zu einem absoluten Anstieg der Myominzidenz führen und gleichzeitig die Zahl der Frauen steigt, für die eine Hysterektomie nicht in Frage kommt, hat die Diskussion über gebärmuttererhaltende Eingriffe in den letzten 20 Jahren an Dynamik gewonnen.

Dies hat in der Folge zu einer Zunahme der verfügbaren gebärmuttererhaltenden Behandlungsmöglichkeiten geführt.

2. Material und Methoden

Eine Literaturrecherche wurde mit Medline als Hauptquelle durchgeführt. Zunächst wurden diagnosebezogene Stichwörter wie „Myom“, „Fibroide“, „Leiomyom“ und „gutartige Gebärmuttertumore“ verwendet, die zwischen 5000 und 22000 Treffer ergaben (Tabellen 2 und 3). Zum Vergleich: „Brustkrebs“ ergibt 337149 Treffer.

Der erste dokumentierte und noch verfügbare Artikel wurde 1887 von Dr. Thomas Keith im British Medical Journal veröffentlicht: „Results of Supravaginal Hysterectomy, with Remarks on the Old Way and the New of Treating Uterine Fibroids“ . Es handelt sich um einen faszinierenden Artikel, der nur empfohlen werden kann, da er zeigt, wie langsam der medizinische Fortschritt wirklich sein kann. Außerdem wird im zweiten Satz des Artikels ohne großen Kommentar eine Sterblichkeitsrate von 7,1 % genannt. Auf der anderen Seite hat sich also einiges getan.

Besonders interessant ist der zweite Artikel zum Thema, ebenfalls aus dem British Medical Journal – die deutsche Literatur ist noch nicht gescannt worden. Er stammt aus dem Jahr 1888 von Dr. W. J. Tivy über „Notes on Three Cases of Uterine Fibroids under Treatment by Apostoli’s Electrical Method“ . Bereits der zweite verfügbare Artikel in der englischen Literatur befasst sich mit alternativen Behandlungsmöglichkeiten.

Der Enthusiasmus, mit dem diese neuartige – und heute weitgehend vergessene – Technik vorgeschlagen wird, rückt die Einführung neuer Behandlungsansätze in eine historische Perspektive und unterstreicht die Notwendigkeit einer wissenschaftlichen Bewertung in irgendeiner Form. Es ist wichtig, sich daran zu erinnern, dass die prospektive, randomisierte Studie erst nach dem Zweiten Weltkrieg zum Standard der medizinischen Forschung wurde.

In einem zweiten Schritt wurden Diagnose und therapeutische Schlüsselwörter kombiniert: „Myom-Behandlung“, „Myom-Behandlung“. Diese Begriffe wurden mit Begriffen wie „randomisierte Studie“, „konservativ“, „hormonell“ und „chirurgisch“ weiter spezifiziert. Ein großer Teil der verfügbaren Artikel bezog sich nicht auf unser Thema oder es handelte sich um Fallberichte. Unsere endgültige Auswahl umfasste nicht nur randomisierte Studien, sondern auch Übersichtsartikel, Beobachtungsstudien und retrospektive Studien.

Die verfügbare – und wie immer begrenzte – Literatur, die speziell prospektive, randomisierte Daten bietet, wurde zuvor von der Cochrane Collaboration geprüft. Unser Ziel war es, eine ausgewogene, aber klinisch orientierte Übersichtsarbeit zu präsentieren, die sich auf Daten aus dem wirklichen Leben konzentriert und sich auf die alltäglichen Erfahrungen und den Entscheidungsprozess bezieht, mit dem chirurgische Gynäkologen in ihrer Routinepraxis konfrontiert sind.

3. Ergebnisse

3.1. Medizinische Behandlung

Während orale Verhütungspillen zur Behandlung von myombedingten Symptomen wie Blutungen und Dysmenorrhoe eingesetzt wurden, beruht ihre Wirkung in der Regel auf der Unterdrückung/Regulierung des Menstruationszyklus. Die Wirkung von ethinylöstrogen-/progesteronhaltigen Pillen auf das Myomwachstum ist weniger klar. Nur wenige Autoren erwähnen eine Wirkung auf die Myomgröße. Zunehmend werden neue Erkenntnisse über die molekularbiologischen Wirkungen von Hormonen auf Leiomyomzellen erforscht; direkte therapeutische Konsequenzen haben sich jedoch bisher nicht ergeben.

Das Gleiche gilt für die weit verbreiteten Levonorgestrel-Intrauterinpessare, von denen Mirena® am häufigsten eingesetzt wird. Auch hier werden hauptsächlich blutungs- und dysmenorrhoebedingte Symptome behandelt, während die eigentliche Myomgröße weitgehend unverändert bleibt.

Die konservative medizinische Behandlung konzentrierte sich also bis vor kurzem auf die Symptomkontrolle, was bei einer Krankheit, die nur selten lebensbedrohlich wird und nach der Menopause tendenziell zurückgeht, angemessen ist. Dieser Ansatz geht natürlich nicht auf das Problem der Beobachtung eines potenziell großen Uterusmyoms für weitere 40 Jahre der Lebenserwartung nach 50 ein, wenn es sich zunehmend zu einem nicht diagnostizierten komplexen soliden Beckentumor entwickelt, der bei einer 70-jährigen Frau natürlich andere Auswirkungen hat als bei einer 45-jährigen Frau – insbesondere wenn ein neuer Arzt die Betreuung und Verantwortung für die Beobachtung einer pathologischen Wucherung übernimmt, die nie histologisch untersucht wurde.

In jüngster Zeit wurden selektive Progesteron-Rezeptor-Modulatoren (SPRMs) wie Asoprisnil, Ulipristal und Telapriston als therapeutische Mittel für Uterusmyome untersucht. . Die Studien PEARL I und PEARL II haben gezeigt, dass Ulipristalacetat nicht nur in der Lage ist, myombedingte Blutungen zu kontrollieren, sondern auch die Myomgröße signifikant zu verringern, auch wenn es berechtigte Diskussionen darüber gibt, wie klinisch signifikant diese Größenverringerung wirklich ist.

Während Ulipristalacetat in den Vereinigten Staaten noch nicht erhältlich ist, war es in Europa ein beachtlicher kommerzieller Erfolg, wo es unter dem Handelsnamen Esmya® verkauft wird. Der Erfolg dieses hochinnovativen Medikaments ist nicht so sehr auf seine Fähigkeit zurückzuführen, Myome zu verkleinern, sondern auf seine Fähigkeit, Blutungssymptome zu kontrollieren, ohne viele Nebenwirkungen zu haben. Nach der Einführung von Ulipristalacetat ist die Verwendung von Gn-RH-Analoga zur Behandlung symptomatischer Myome, insbesondere zur Kontrolle erheblicher myombedingter Blutungen, fast vollständig verschwunden. Die bekannten Nachteile der Gn-RH-Analoga, d.h. die schweren postmenopausalen Nebenwirkungen sowie die bekannten negativen Auswirkungen auf nachfolgende Operationen, haben offensichtlich zu einem raschen Wandel in der medizinischen Praxis geführt.

3.2. Chirurgische Behandlung

Hysterektomie und Myomektomie sind seit über 100 Jahren die Behandlung der Wahl, seit die Chirurgie sicher und durchführbar wurde. Die in Material und Methode erwähnten historischen Artikel unterstreichen diese Tatsache. In den letzten 20 Jahren haben die minimal-invasiven Techniken die offenen, laparotomischen Verfahren weitgehend verdrängt. Dieser technische Prozess wurde von einer Vielzahl von Veröffentlichungen begleitet, die die Sicherheit und Überlegenheit des minimalinvasiven Verfahrens wissenschaftlich belegen. Die Laparotomie wird heute in speziellen klinischen Fällen und an Orten praktiziert, an denen die erforderliche Technik der Laparoskopie nicht ohne weiteres zur Verfügung steht.

In diesem Zusammenhang ist es wichtig, die Sarkom-Morcellations-Diskussion in den Vereinigten Staaten zu erwähnen, die das Potenzial hat, den jahrelangen minimalinvasiven Fortschritt zurückzudrehen und zu einer erneuten Erhöhung der Mortalität und Morbidität aufgrund einer Rückkehr zur Laparotomie zu führen. Während sich widersprüchliche Erkenntnisse abzeichnen, bleibt die grundlegende Frage unbeantwortet und umstritten: Beeinflusst die mechanische Morcellierung die biologische Entwicklung der zugrunde liegenden onkologischen Erkrankung? In den Vereinigten Staaten werden aus rechtlichen Gründen In-Bag-Morcellierungstechniken eingeführt, ohne dass eine angemessene wissenschaftliche Bewertung ihrer Komplikationsraten und ihres Verschüttens vorliegt. Insgesamt ist die gesamte Morcellations-Diskussion eindeutig rechtlich motiviert und weist viele Ähnlichkeiten mit dem vorgeschlagenen Zusammenhang zwischen Silikonimplantaten und Autoimmunerkrankungen in den 1990er Jahren auf. Für Chirurgen und Patienten hat sich eine schwierige Situation entwickelt, und ein Ende der aktuellen Diskussion ist nicht in Sicht. Interessant ist, dass die Möglichkeit eines okkulten Sarkoms im Zusammenhang mit den konservativen Behandlungsmöglichkeiten, die den Uterustumor per definitionem ohne jegliche Diagnose zurücklassen, nur selten zur Sprache kommt.

Bei der Operation eines Myoms und der Hysterektomie müssen wichtige Fragen beantwortet werden. Sie sind in Tabelle 4 zusammengefasst und werden im Diskussionsteil beantwortet.

Für die spezifische Diagnose submuköser, d.h. intrakavitärer Myome bleibt die hysteroskopische Myomektomie die einzige Behandlungsmöglichkeit. Häufig ist eine konservative Behandlung langfristig nicht erfolgreich, während die erfolgreiche Entfernung eines meist solitären submukösen Myoms in der Regel zu einem vollständigen Verschwinden aller Symptome führt. Während intramurale und subseröse Myome durch „watchful waiting“, symptomorientierte Behandlung oder medizinische Intervention (chirurgisch oder nicht-chirurgisch) behandelt werden können, sollte die Diagnose eines submukösen Myoms als Ursache von Menorrhagie und Dysmenorrhoe zur sofortigen Planung einer operativen Hysteroskopie führen.

3.3. Konservative, nicht-medizinische Behandlungsmöglichkeiten

Die radiologisch gesteuerte arterielle Myomembolisation war der erste nicht-chirurgische, nicht-medizinische Behandlungsansatz zur Myom-Behandlung. Sie wurde in den späten 90er Jahren eingeführt, als es noch keine gute Behandlungsalternative gab und minimalinvasive Techniken noch nicht zum Mainstream geworden waren. Zu dieser Zeit bedeutete die Entfernung von Myomen in der Regel einen offenen chirurgischen Eingriff, die Laparotomie, und die primäre Empfehlung der meisten Gynäkologen für alle Frauen mit Ausnahme derjenigen, die eindeutig einen zukünftigen Kinderwunsch hatten, war die Hysterektomie.

Die Nachteile der arteriellen Katheterisierung in der Leiste im Vergleich zur Laparotomie ließen diesen Ansatz verständlicherweise als eine praktikable Alternative erscheinen. . Die weit verbreitete Einführung minimal-invasiver chirurgischer Techniken führt zu einer Neubewertung der klinischen Realität der Myom-Embolisation: schmerzhafte, induzierte Nekrosen, die oft zu ungeplanten Krankenhausaufenthalten führen, nur sehr begrenzte Schrumpfung der Myome, unklare Auswirkungen auf den Kinderwunsch und die Notwendigkeit einer zusätzlichen chirurgischen Therapie (Hysterektomie oder Myomektomie) . Darüber hinaus ist die Strahlenbelastung für viele Patientinnen zu einem Problem geworden, was erklären könnte, warum dieser Therapieansatz nach anfänglichem Enthusiasmus in den letzten Jahren an Attraktivität verloren hat.

Eine neuartige Technik, die erst in jüngster Zeit breite Akzeptanz gefunden hat, ist die Hochfrequenz-Ultraschallbehandlung von Myomen, auch als HIFU bezeichnet. Bei dieser vollständig nicht-interventionellen Behandlung werden fokussierte Ultraschallwellen eingesetzt, um thermische Koagulationszonen innerhalb der Myome zu erzeugen, die wiederum zu einer Nekrose und Schrumpfung führen. Es gibt zwei verfügbare Technologien: den weit verbreiteten MRT-geführten Ansatz und den fortschrittlicheren ultraschallgeführten Ansatz.

Die Frage, die hinter der wissenschaftlichen Diskussion darüber steht, ob HIFU eine geeignete Behandlung für Myome ist oder nicht, ist allgemeiner: Hat der fokussierte Hochenergie-Ultraschall ein echtes medizinisches Potenzial? Wird er das „Messer“ des Chirurgen der Zukunft sein? Es gibt bereits Veröffentlichungen über die HIFU-Behandlung von Prostatakrebs, Brustkrebs und einer Vielzahl anderer gutartiger oder bösartiger Tumore.

Es steht außer Frage, dass HIFU bei ausgewählten Patientengruppen, von denen man annimmt, dass sie etwa 10 % aller Myompatienten ausmachen, funktionieren kann. Sie führt zu einer Nekrose und (teilweisen) Schrumpfung der Myome. Wie bei der arteriellen Myomembolisation handelt es sich nicht um ein völlig harmloses Verfahren: Die Hauptkomplikation ist die thermische Verletzung von Darm, Blase oder, am häufigsten, der darüber liegenden Haut. Im Allgemeinen ist die Komplikationsrate jedoch sehr gering. Ein Nachteil ist die lange Behandlungsdauer, da der Patient in einer bestimmten Position unbeweglich bleiben muss, manchmal stundenlang, während die ultraschallgesteuerten Techniken viel weniger Zeit in Anspruch nehmen.

4. Diskussion

Die moderne Myombehandlung hat sich in mehr als hundert Jahren entwickelt. Sie umfasst traditionelle chirurgische Methoden, die durch neue technologische Fortschritte verfeinert wurden: minimalinvasive, d.h. laparoskopische Myomektomie, neuartige medizinische Behandlungen, die unser zunehmendes Verständnis der molekularbiologischen Grundlagen von Myomen widerspiegeln, sowie völlig neue Ansätze wie die Ultraschallbehandlung.

Wichtige Fragen müssen auf einer sehr individuellen Ebene diskutiert werden: Symptome, Fruchtbarkeit, allgemeine Einstellung, Erwartungen und Alter, wodurch eine multifaktorielle Entscheidungsmatrix entsteht. Die verfügbaren Erkenntnisse, die in diesem Artikel zusammengefasst sind, beantworten viele wissenschaftliche Fragen zu Wirksamkeit, Nebenwirkungen, Langzeitergebnissen und möglichen Komplikationen.

Nur wenige Behandlungsmöglichkeiten wurden so gründlich untersucht wie die Myombehandlung, und dennoch kann keine randomisierte prospektive Studie die Frage beantworten: Was ist die beste Behandlung? Diese Frage kann nur im Rahmen eines gemeinsamen Entscheidungsprozesses von Patient und Arzt beantwortet werden. Ein wichtiger Aspekt dieses Prozesses ist eine angemessene Beratung. Tabelle 5 fasst die Beratungskaskade zusammen, die vorgestellt, diskutiert und dokumentiert werden sollte, um sicherzustellen, dass dem Patienten wirklich alle Optionen vorgestellt wurden.

Die verfügbare Literatur beantwortet viele Fragen eindeutig. Sind minimalinvasive Verfahren sicher? In den Händen eines erfahrenen Chirurgen lautet die Antwort „ja“. Können nicht-chirurgische Eingriffe empfohlen werden? Ja, sie sind sicher und für ausgewählte Patientinnen geeignet. Sollte die Hysterektomie total oder suprazervikal erfolgen? Beide Methoden können gewählt werden, es hängt hauptsächlich von der Präferenz der Patientin ab. Es wurde kein Unterschied in Bezug auf die sexuelle Funktion oder die Unterstützung des Beckenbodens nachgewiesen. Was ist die Obergrenze für die laparoskopische Hysterektomie? Das hängt von der Bereitschaft des Chirurgen ab, sich selbst und das OP-Team zu quälen. Nicht alles, was laparoskopisch möglich ist, ist auch laparoskopisch sinnvoll. Sollte bei einer Hysterektomie immer eine Salpingektomie durchgeführt werden? Es liegen keine prospektiven Daten vor, aber die meisten gynäkologischen Chirurgen würden zu einer prophylaktischen Salpingektomie raten. Ist die Operation mit oder ohne Morcellierung im Beutel sicherer? In den Vereinigten Staaten ist die ungeschützte Morcellierung in vielen Krankenhäusern nicht mehr erlaubt. Ob sie sicherer ist, muss sich in den nächsten Jahren zeigen. Gibt es eine Obergrenze für die Anzahl der bei der laparoskopischen Myomektomie entfernten Myome? Die meisten Chirurgen würden eine Laparotomie in Betracht ziehen, wenn mehr als fünf Myome betroffen sind; die endgültige Entscheidung hängt jedoch von der Präferenz des Chirurgen, der Lage der Myome und dem Wunsch der Patientin ab, eine Laparotomie zu vermeiden. Welche Nahttechnik ist besser: extrakorporal oder intrakorporal. Dies hängt von der Wahl des Chirurgen ab. Ist die intrauterine Injektion von gefäßverengenden Medikamenten notwendig? Es gibt nur wenige Belege für ihren Nutzen, aber die meisten erfahrenen Chirurgen werden sie anwenden. Sollten die Gebärmutterarterien bei der laparoskopischen Myomektomie routinemäßig abgeklemmt werden? Das Abklemmen der Gebärmutterarterien erfordert relativ hohe technische Fertigkeiten. Wenn schwere Blutungen zu erwarten sind, kann dies eine umfangreiche laparoskopische Myomektomie laparoskopisch durchführbar machen. Sollte die Patientin vor der hysteroskopischen Myomektomie mit Gn-RH-Analoga vorbehandelt werden? Idealerweise sollte die Sicht bei intrakavitären Eingriffen optimal sein, d. h. keine Endometriumschleimhaut sollte die Sicht des Chirurgen behindern. Gn-RH-Analoga können dabei helfen. Zusammenfassend lässt sich sagen, dass viele Wege nach Rom führen, was die Myombehandlung betrifft, und dass die Operation die wirksamste und endgültige Methode bleibt.

5. Schlussfolgerung

Gegenwärtig gibt es folgende Optionen für eine wirksame Myombehandlung, angefangen vom konservativsten bis hin zum invasivsten Ansatz: symptomatische Behandlung mit oralen Kontrazeptiva oder Levonorgestrel-freisetzenden IUPs, Ulipristalacetat-Behandlung, HIFU, Myom-Embolisation, chirurgische Myomektomie (hysteroskopisch, laparoskopisch, offen) und Hysterektomie. Die Wahl der Patientin wird von verschiedenen Faktoren beeinflusst: persönliche Präferenz, Alter, Kinderwunsch und zukünftige Fruchtbarkeit, individuelle Symptome und lokale medizinische Verfügbarkeit der verschiedenen Behandlungsmethoden. Aufgrund der sehr heterogenen klinischen Situationen spiegeln prospektive, randomisierte Studien nur selten die individuelle Patienten-Arzt-Entscheidung wider. Zum jetzigen Zeitpunkt kann keine überlegene Behandlung definiert werden. Alle in dieser Übersichtsarbeit aufgeführten Behandlungsoptionen haben jedoch ihre Sicherheit und Wirksamkeit bewiesen und sollten je nach Verfügbarkeit mit dem Patienten besprochen werden.

Interessenkonflikte

Die Autoren erklären, dass sie keine Interessenkonflikte haben.