In Gesundheitseinrichtungen umfasst das Patientenumfeld Patientenpflegegeräte und Umgebungsoberflächen und ist bekanntermaßen mit Krankheitserregern kontaminiert, die Infektionen verursachen können. Patienten mit aktiven Infektionen mit antibiotikaresistenten Organismen, Husten, eitrigen Wunden, Durchfall oder Erbrechen gelten als Quelle von Krankheitserregern, und die Anwendung von übertragungsbasierten Vorsichtsmaßnahmen (wie von der CDC empfohlen) ist von zentraler Bedeutung, um die Verbreitung von Krankheitserregern zu verhindern, die letztlich zu einer Infektion bei anderen Patienten führen können.
Kolonisierte Patienten stellen ebenfalls ein Risiko für die Verbreitung von Krankheitserregern dar, aber da man im Allgemeinen davon ausgeht, dass die Rate bei kolonisierten Patienten geringer ist als bei infizierten Patienten, gilt die meiste Aufmerksamkeit bei der Verhinderung der Verbreitung von Krankheitserregern den infizierten Patienten. Da jedoch die Zahl der kolonisierten Patienten und die Rate, mit der sie Krankheitserreger in die Umwelt verbreiten, im Allgemeinen weniger gut bekannt ist, könnte die Gesamtbelastung viel größer sein als derzeit angenommen.
Die konsequente und korrekte Anwendung von Standard- und übertragungsbasierten Vorsichtsmaßnahmen dient in der Regel dem Schutz des Gesundheitspersonals und der Kontrolle der Erregerübertragung bei kolonisierten (d. h. asymptomatischen) Patienten. Es ist jedoch bei weitem nicht klar, ob die übliche Einhaltung der Handhygiene, die Reinigung von Oberflächen in der Umgebung und die Verwendung von Barrieren ausreichen, um dieses Risiko zu beherrschen. Infolgedessen ist das Interesse daran gewachsen, die Rolle kolonisierter Patienten besser zu verstehen.
Woher kommen potenzielle Krankheitserreger in kolonisierten Wirten?
Kolonisierung wird als das Vorhandensein von Mikroorganismen in oder auf einem Wirt bezeichnet, mit Wachstum und Vermehrung, aber ohne Gewebsinvasion oder Zellschädigung (PHAC 2013). Eine kolonisierte Person zeigt keine offensichtlichen Krankheitsanzeichen, kann jedoch durch normale tägliche Aktivitäten Mikroorganismen in die Umwelt verbreiten. Während die meisten der ausgeschiedenen Mikroorganismen für den kolonisierten Wirt nicht pathogen sind, kann es Bakterien geben, die für andere Menschen pathogen sind, je nach Eintrittspforte oder der Stärke des Immunsystems des anfälligen Wirts. Das Potenzial für die Verbreitung von Krankheitserregern von einer asymptomatischen Person ist hoch, da der durchschnittliche menschliche Körper ~0,3 Prozent Bakterien nach Gewicht enthält (oder etwa ein halbes Pfund für die durchschnittliche Person) (Sender, 2016).
Drei häufige Quellen für Bakterien, die von Menschen ausgeschieden werden, sind Fäkalien, Speichel und Hautzellen.
– Fäkalien: Kelly (1994) stellt fest, dass der Dickdarm mehr als 500 Bakterienarten enthält und dass gesunde Fäkalien mehr als 1×1012 koloniebildende Einheiten (KBE)/Gramm Fäkalien enthalten können. Sender schätzte kürzlich, dass der Darm zwischen 1×108 und 1×1011 Bakterien pro Milliliter enthalten kann. In einer Studie (Stephen, 1980) wurde nachgewiesen, dass der Anteil der Bakterien an der Gesamtmasse der festen Fäkalien bei einem gesunden Menschen 54,7 Prozent beträgt, während andere Schätzungen den Anteil auf nur 30 Prozent beziffern. Beide Schätzungen zeigen, dass Milliarden von Bakterien aus dem Körper freigesetzt werden. Ray (2002) fand einen Mittelwert von 7,5 log10 VRE pro Gramm Stuhl. Boyce (2007) fand bei einigen Patienten mit Durchfall MRSA in Mengen zwischen 107 und 109 KBE/Gramm Stuhl.
Bei der Benutzung einer Toilette gelangt eine große Anzahl von Bakterien in die Toilettenschüssel, wo sie beim Spülen aerosoliert werden können. Selbst beim Spülen einer leeren Toilettenschüssel können Bakterien aus dem Inneren der Schüssel aerosoliert werden (Knowlton, 2018). Daher scheint ein Fokus auf Toiletten als Hauptvektor für die Verbreitung von Bakterien gerechtfertigt.
– Speichel: Der Speichel ist mit vielen Bakterien besiedelt. Lamont (2010) schätzt, dass es 1×108 Bakterien pro Milliliter Speichel gibt und Sender schätzt 1×109 Bakterien pro Milliliter. Speicheltröpfchen werden durch Sprechen, Atmen, Husten, Niesen, Singen und andere Aktivitäten in die Umwelt verbreitet. Diese Tätigkeiten finden innerhalb und außerhalb von Gesundheitseinrichtungen statt, so dass dieses Risiko nicht nur im Gesundheitswesen besteht. Jedes orale Absaugen stellt ein zusätzliches Risiko für die Kontamination der Umwelt dar.
– Haut: Die Haut ist mit ~1,8 m2 das größte Organ des Körpers und bietet eine vielfältige Umgebung für Bakterien, einschließlich warmer, feuchter Bereiche, kühlerer, trockener Bereiche, Haare, keine Haare und Körperöffnungen (Ohren, Nase, Mund, Anus usw.). Schätzungen der Hautablösung gehen davon aus, dass von den 19 Millionen Hautzellen auf unserem Körper täglich 30.000 bis 40.000 Hautzellen abgestoßen werden (American Academy of Dermatology Association, 2018). Meadow (2015) berichtet, dass der Mensch pro Stunde 1×106 Partikel von >0,5 Mikrometern ausscheidet, von denen viele Bakterien enthalten, wobei der genaue Prozentsatz schwer zu bestimmen ist. Auf der Haut befinden sich jedoch bis zu 1×1011 Bakterien pro m2, so dass bei der Ausscheidung von Hautzellen eine beträchtliche Anzahl von Bakterien verbreitet wird. Bei Patienten mit Verbrennungen, Autoimmunkrankheiten, morbider Adipositas oder Ekzemen ist die Ausscheidung wahrscheinlich höher.
Ausscheidung von Krankheitserregern
Die folgenden Studien befassen sich mit den Auswirkungen von Krankheitserregern, die von kolonisierten Patienten ausgeschieden werden.
Handkontamination für MDROs: Die Hände der Patienten sind eine Quelle von Mikroorganismen und können mit MDRO kontaminiert sein. In einer Studie von Cao (2016) wurden die Hände von Patienten bei der Entlassung aus einer Akutpflegeeinrichtung und beim Eintritt in eine postakute Pflegeeinrichtung beprobt, und es wurde festgestellt, dass 24,1 Prozent mindestens einen MDRO an den Händen hatten (VRE=13,7 Prozent, MRSA=10,9 Prozent, resistente gramnegative Bakterien=2,8 Prozent). Patel (2017) untersuchte in ähnlicher Weise die Hände von Patienten, die eine PAC-Einrichtung betraten, und stellte fest, dass die Hände häufig kontaminiert waren (MRSA=10,8 Prozent, VRE=13,6 Prozent, resistente gramnegative Bakterien=5,7 Prozent). Bei 21,9 Prozent der Besuche waren die Hände der Patienten und die Umgebung positiv für denselben Organismus. Beide Studien belegen ein Risiko für MDRO-Erreger, die in erster Linie über die Hände der Patienten übertragen werden.
MRSA: McKinnell (2013) führte eine Literaturübersicht durch, um zu untersuchen, ob der nasale Test auf MRSA geeignet ist, um MRSA nachzuweisen. Es wurde festgestellt, dass eine MRSA-Besiedlung anderer Körperstellen (einschließlich der Achselhöhle und des Dammes) üblich ist und dass ein gewisser Anteil der Patienten mit extranasaler MRSA-Besiedlung negative Nasenabstriche aufweist. In den meisten Studien wurde eine MRSA-Besiedlung bei 2-6 Prozent der getesteten Personen festgestellt. Der Oropharynx (Rachenraum unterhalb des Mundes) ist die Stelle, die am ehesten positiv auf MRSA reagiert, so dass auch der Speichel Erreger wie MRSA verbreiten kann. Die Mundpflege kann diese mikrobielle Belastung verringern (Munro 2011), insbesondere bei beatmeten Patienten. Wie bereits erwähnt, können Patienten auch in ihren Fäkalien mit MRSA in hohen Konzentrationen kolonisiert sein (Boyce 2007).
VRE: Mayer (2003) stellte fest, dass die Kontinenz der Patienten keinen Einfluss auf die Rate der positiv auf VRE getesteten Patientenzimmer hatte. Auch die Anzahl der Kolonien bei VRE-positiven Proben unterschied sich nicht zwischen kontinenten und inkontinenten Patienten. Die Autoren merkten auch an, dass mehrere der kontinenten Patienten VRE-Kulturen mit >1×108 KBE pro Gramm Fäkalien aufwiesen, was ein hohes Maß an fäkaler Kontamination darstellt und die Kontamination der Umgebung auch bei kontinenten Patienten erklären könnte. Lee (2018) untersuchte die Verbreitung von VRE bei Patienten und die Kontamination der Umwelt mit VRE auf einer Intensivstation. Etwa 5 Prozent der Patienten waren bei der Aufnahme VRE-positiv und 3,6 Prozent der Intensivpatienten erwarben VRE während des Aufenthalts auf der Intensivstation. Sechzehn Prozent der zufällig ausgewählten Umweltproben waren positiv für VRE. Medizinische Geräte, die von verschiedenen Intensivstationen gemeinsam genutzt wurden, waren viel häufiger mit VRE kontaminiert als Geräte, die nur für eine Intensivstation bestimmt waren, was die Notwendigkeit unterstreicht, tragbare medizinische Geräte zwischen Patienten zu desinfizieren.
Acinetobacter baumannii: Thom (2011) fand heraus, dass 9,8 Prozent der Umgebungsoberflächen positiv für Acinetobacter baumannii (AB) in Zimmern mit Patienten waren, die in der Vergangenheit eine AB-Infektion oder -Besiedlung aufwiesen oder derzeit mit AB besiedelt waren. Achtundvierzig Prozent der Patientenzimmer waren an mindestens einem getesteten Probenpunkt positiv, was darauf hindeutet, dass eine weit verbreitete Oberflächenkontamination bei Patienten, die mit AB kolonisiert oder infiziert sind, wahrscheinlich ist.
Clostridium difficile: Crew (2018) untersuchte den Zusammenhang zwischen Antibiotika-Einsatz und C.-diff-Infektionen, die im Gesundheitswesen auftreten. Asymptomatische Träger von C. diff durch Stuhlproben hatten eine höhere Wahrscheinlichkeit, positive Hautproben und Umweltproben zu haben. Wiederkehrende oder anhaltende C. diff-Ausscheidungen und die Kontamination der Patientenumgebung können bis zu sechs Wochen nach Abschluss der CDI-Behandlung fortbestehen, was darauf hindeutet, dass dieses Risiko auch nach Abklingen der Diarrhöe weiter besteht.
Freedberg (2016) untersuchte, ob der vorherige Bettpatient, der Antibiotika erhielt, das Risiko einer Clostridium-difficile-Infektion (CDI) für den nächsten Patienten beeinflusst. Sie fanden heraus, dass die kumulative Inzidenz von CDI bei 0,72 Prozent lag, wenn der vorherige Bettbewohner Antibiotika erhalten hatte, und bei 0,43 Prozent, wenn er dies nicht tat. Die Autoren stellten die Theorie auf, dass Patienten, die Antibiotika erhalten, mehr C. diff. produzieren, die sich in der Umgebung ausbreiten. Dies hat zwar keinen Einfluss auf das C.-diff-Risiko für den Patienten, aber wenn andere Patienten eine Umgebung betreten, in der es mehr C.-diff gibt, erhöht sich das Risiko einer C.-diff-Exposition und einer nachfolgenden Infektion.
Es gibt auch einige Hinweise darauf, dass Luftkontamination ein Verbreitungsweg für C. diff. ist. Best (2010) untersuchte die Ausbreitung von C. diff durch die Luft bei symptomatischen Patienten. Sie berichteten, dass Patienten mit CDI 1×104 bis 1×107 KBE C. diff-Sporen pro Gramm Kot ausscheiden können. Nach Lufttests bei Patienten mit CDI und aktivem Durchfall waren die Luftproben bei 10 Prozent positiv für CDI, während 2 Prozent der symptomatischen Patienten ohne Durchfall positive Luftproben hatten. Zehn Prozent der Oberflächenproben aus der Umgebung waren positiv für C. diff. Dies deutet darauf hin, dass die Umgebung und die Luft um den Patienten herum auch ohne Durchfall kontaminiert werden. Yui (2017) fand Deckenluftschächte als Reservoir für C. diff. Sechs von 19 Stellen (31,6 Prozent) waren nach der Endreinigung positiv.
Sethi (2010) untersuchte das Problem der Ausscheidung von C. diff. in der Umwelt. Es ist bekannt, dass einige Patienten nach Abklingen der Diarrhöe weiterhin C. diff. in ihrem Stuhl ausscheiden, aber die aktuellen CDC-Richtlinien besagen, dass die Vorsichtsmaßnahmen bei Kontakt nach Abklingen der Diarrhöe aufgehoben werden können. In dieser Studie betrug die durchschnittliche Zeit bis zum Abklingen des Durchfalls 4,2 Tage, und nur 7 Prozent (2/28) der Patienten hatten am Ende der Behandlung noch C. diff. im Stuhl, während etwa 30 Prozent der Patienten noch C. diff-positive Hautproben und etwa 15 Prozent positive Umweltproben hatten. Zum Zeitpunkt der Behandlung hatten 60 Prozent der Patienten eine Hautkontamination mit C. diff. Bei späteren Tests und während der Asymptomatik wiesen jedoch 56 Prozent (15/27) 1-4 Wochen nach der Behandlung C. diff. im Stuhl auf, was darauf hindeutet, dass Antibiotika die C. diff.-Spiegel im Stuhl unterdrücken, dass aber nach Aufhebung der Schutzwirkung die C. diff.-Spiegel ohne Symptome zurückkehren. Schätzungen zufolge kontaminieren Mitarbeiter des Gesundheitswesens ihre Hände in 50 Prozent der Fälle mit C. diff, wenn sie nach Abklingen der Diarrhöe Hautkontakt mit Patienten haben.
Riggs (2007) untersuchte die Ausscheidung von asymptomatischen Trägern von C. diff. Sie berichten, dass etwa zwei von drei mit C. diff kolonisierten Patienten zu asymptomatischen Trägern werden. In ihrer Studie waren 51 Prozent (35/68) der niedergelassenen Ärzte asymptomatische Träger toxigener C. diff-Stämme. Zwölf Patienten, die mit C. diff kolonisiert waren, wurden 1-3 Monate später getestet, und 83 Prozent (10/12) hatten positive Stuhlproben.
Revolinski (2018) überprüfte ausgewählte Literatur zur C. diff-Kolonisierung und fand heraus, dass in einer Studie 4 Prozent der Patienten bei der Krankenhausaufnahme mit C. diff kolonisiert waren und 3 Prozent während des Krankenhausaufenthalts kolonisiert wurden. In einer anderen Studie waren 15 Prozent der Patienten mit toxigenem C. diff. kolonisiert, während weitere 5 Prozent mit nicht-toxigenem C. diff. kolonisiert waren. Eine australische Studie ergab, dass 8 Prozent der Patienten mit C. diff. kolonisiert waren. Eine niederländische Studie ergab, dass 6 Prozent der Patienten bei der Aufnahme mit C. diff. kolonisiert waren. Neun Prozent dieser Patienten entwickelten eine CDI, während nur 2 Prozent der Patienten, die bei der Aufnahme nicht kolonisiert waren, eine CDI entwickelten. Eine Meta-Analyse aus dem Jahr 2015 ergab, dass 8,1 Prozent der Patienten kolonisiert waren und dass 22 Prozent der bei der Aufnahme kolonisierten Patienten eine C. diff. entwickelten, während nur 3 Prozent der nicht kolonisierten Patienten eine CDI entwickelten. Diese Studien deuten darauf hin, dass eine geringe, aber konstante Anzahl von Patienten beim Eintritt in Gesundheitseinrichtungen mit C. diff. kolonisiert ist.
ESBL-produzierende Bakterien: Cochard (2014) untersuchte den Anteil ESBL-produzierender Enterobacteriaceae in französischen Pflegeheimen. Die Überwachung der Bewohner ergab eine Kolonisierungsrate von 9,9 Prozent. Fünfzehn Prozent der Bewohner waren kürzlich ins Krankenhaus eingeliefert worden und 35,4 Prozent hatten kürzlich Antibiotika erhalten. Die Einhaltung der Infektionspräventionsprotokolle durch das Personal war gering. Die Einhaltung der Handhygiene lag bei 25,7 Prozent, die Verwendung von Handschuhen bei 45,9 Prozent, die Verwendung von PSA bei 13,3 Prozent und die Einhaltung der Abfallentsorgung bei 46,7 Prozent. Die Heime mit den höchsten Einhaltungsquoten wiesen die niedrigsten ESBL-Kolonisierungsraten auf, und die Heime mit den niedrigsten Einhaltungsquoten hatten die höchsten ESBL-Karriereraten.
Mögliche Lösungen
Um das Risiko einer Umweltkontamination durch kolonisierte Patienten zu minimieren, können zusätzliche Praktiken sinnvoll sein.
– Handhygiene der Patienten: Ein Handdesinfektionsmittel, das die Patienten vor den Mahlzeiten, beim Betreten oder Verlassen ihres Zimmers, nach dem Toilettengang usw. verwenden können, wäre von Vorteil. Die Verwendung von Einweghandtüchern auf Alkoholbasis kann die Anzahl der Organismen auf den Händen der Patienten reduzieren.
– Desinfektion von Oberflächen am Ort der Pflege: Die Verringerung der biologischen Belastung im Umfeld der Patientenversorgung kann verbessert werden, indem das Personal dazu angehalten wird, die Oberflächen, mit denen der Patient häufig in Berührung kommt, aktiv sauber zu halten. Alle Disziplinen müssen dazu angehalten werden, die Umgebung vor und nach bestimmten Tätigkeiten und/oder Verfahren, die die patientennahe Umgebung kontaminieren können, zu desinfizieren. Dies kann durch die Bereitstellung eines sicheren Desinfektionsmittels am Ort der Pflege erreicht werden. Dies kann auch dazu beitragen, dass mobile Patientenpflegegeräte zwischen den Patienten desinfiziert werden.
– Dekolonisierung: Einige Einrichtungen haben das tägliche Baden mit Chlorhexidingluconat (CHG) für alle Patienten mit einem „Schlauch“ (zentraler Schlauch oder Foley) eingeführt. Patienten, die sich bestimmten chirurgischen Eingriffen unterziehen oder in eine Intensivstation aufgenommen werden, können ebenfalls auf MRSA untersucht und bei positivem Befund mit Mupirocin behandelt werden. Eine Hautreinigung mit CHG am Vorabend und am Morgen des Eingriffs kann die Ausscheidung potenziell pathogener Organismen ebenfalls verringern. Einige Einrichtungen dekolonisieren die Nasenlöcher der Patienten bei allen chirurgischen Eingriffen, bei denen Implantate verwendet werden, oder wenn der Patient als Hochrisikopatient eingestuft wird.
– Validierung der Reinigung: Wenn sichergestellt ist, dass alle Oberflächen mit Reinigungs-/Desinfektionsmitteln in Berührung gekommen sind, wird die Keimbelastung niedrig gehalten. Regelmäßige Überprüfungen werden von der CDC empfohlen (Guh 2010).
Menschen geben ständig Bakterien an ihre Umgebung ab. Alle Menschen, die mit bestimmten oben genannten Krankheitserregern besiedelt sind, können Bakterien ausscheiden, die bei anderen Menschen Infektionen verursachen können. Die Besiedlung ist eine unterschätzte Quelle für die Verbreitung von Krankheitserregern, die zu einer weit verbreiteten Umweltkontamination beiträgt, wie viele Studien gezeigt haben. Die Verbreitung von Krankheitserregern, die zu einer Kontamination von Händen oder Oberflächen führen, ist ein wichtiger Schritt, um letztlich eine im Gesundheitswesen erworbene Infektion zu verursachen, und muss weiter untersucht werden. Einrichtungen des Gesundheitswesens sollten ihre derzeitigen Richtlinien und Verfahren überprüfen, um die Auswirkungen einer Kolonisierung von Patienten in ihrer Einrichtung zu bestimmen.
Peter Teska ist ein Diversey-Experte für Infektionsprävention; Jim Gauthier ist ein leitender klinischer Berater von Diversey, und Carol Calabrese ist eine leitende klinische Beraterin von Diversey.
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