Diskussion
Der Morbus Basedow ist die häufigste Ursache einer Schilddrüsenüberfunktion. Die Diagnose lässt sich oft leicht anhand von Augenbefunden, einem Kropf und den typischen Anzeichen und Symptomen einer Schilddrüsenüberfunktion wie Herzklopfen, Zittern, ungewolltem Gewichtsverlust, Wärmeunverträglichkeit und erhöhter Reizbarkeit stellen. Bei Vorliegen typischer Anzeichen und Symptome bestätigen ein supprimiertes TSH, ein erhöhtes freies T4 und eine erhöhte Radiojodaufnahme die Diagnose. Eine Ultraschalluntersuchung der Schilddrüse, die eine erhöhte Vaskularität der Drüse zeigt, und positive Schilddrüsenrezeptor-Antikörper sprechen ebenfalls für einen Morbus Basedow (5).
Wenn die Diagnose gestellt ist, muss eine Behandlung eingeleitet werden, um die Symptome zu stabilisieren. Die in den Vereinigten Staaten erhältlichen Thionamide sind Methimazol und Propylthiouracil. Diese Medikamente hemmen die Synthese und Freisetzung von Schilddrüsenhormonen. Thionamide sind eine attraktive Option, da sie die Möglichkeit bieten, eine Euthyreose ohne radioaktive Strahlung oder eine Operation zu erreichen. Diese Behandlung kann jedoch recht zeitaufwändig sein. In der Regel beginnen die Patienten mit der Behandlung mit Thionamiden, erreichen eine Euthyreose und bleiben mindestens 12 bis 18 Monate lang auf Thionamiden, um die Euthyreose zu erhalten. Während dieser Zeit müssen die Patienten häufig Schilddrüsenfunktionstests durchführen und ihren Arzt aufsuchen, um die Thionamiddosis je nach Bedarf anzupassen. Die Thionamide werden dann allmählich abgesetzt, und die Patienten sind hoffentlich in Remission. Die Chance auf eine Remission ist jedoch gering, sie tritt nur bei 20 bis 30 % der Patienten ein und ist vor allem bei Patienten mit großen Kröpfen oder schwerer Schilddrüsenüberfunktion unwahrscheinlich (6).
Thionamide werden im Allgemeinen gut vertragen, obwohl Hautausschlag, Muskel-Skelett-Schmerzen und Magen-Darm-Beschwerden auftreten können. Bedeutende Komplikationen, über die im Zusammenhang mit diesen Arzneimitteln berichtet wurde, sind Lebertoxizität (häufiger bei Propylthiouracil) und Agranulozytose. Die Risiken für diese Komplikationen treten in der Regel in den ersten Monaten der Behandlung auf, obwohl sie jederzeit auftreten können. Propylthiouracil-bedingte Lebertoxizität wurde bei 1 % der behandelten Patienten festgestellt, und die Häufigkeit von Agranulozytose beträgt weniger als 1 %. Diese Komplikationen sind zwar selten, können aber lebensbedrohlich sein (7, 8).
Die Jodablation mit I131 ist eine weitere Behandlung, die häufig bei Morbus Basedow eingesetzt wird. I131 wird ambulant in einer einzigen Dosis oral verabreicht, was es zu einer attraktiven Behandlungsoption macht. Allerdings müssen die Patienten zahlreiche Vorsichtsmaßnahmen beachten, z. B. den Kontakt mit Kindern und schwangeren Frauen bis zu einer Woche nach der Behandlung vermeiden und den engen Kontakt mit nicht schwangeren Erwachsenen einschränken. Da sich die Strahlung in den Sekreten der Patienten befindet, müssen sie beim Essen, Reinigen und Toilettengang vorsichtig sein. Nach der Behandlung sind häufige Schilddrüsenfunktionstests erforderlich, um Veränderungen der Schilddrüsenfunktion zu überwachen, da es bis zu 6 Monate dauern kann, bis die volle Wirkung der Behandlung sichtbar wird. Bei etwa 10 % der Patienten versagt die I131-Behandlung und sie müssen sich erneut einer Jod-Vorsorge und -Behandlung unterziehen. Nach der Behandlung mit I131 kann es den Patienten schlechter gehen, bevor sie sich besser fühlen; es kann zu einer vorübergehenden Verschlimmerung der Krankheit kommen, die eine Behandlung mit beta-adrenergen Blockern oder Thionamiden erfordert. Die Patienten können auch eine schmerzhafte Strahlenthyreoiditis entwickeln und eine Glukokortikoidtherapie benötigen (9).
Die Thyreoidektomie ist eine weitere Option für die Behandlung des Morbus Basedow, wird jedoch häufig übersehen. Nach den von der American Thyroid Association veröffentlichten Daten aus den USA werden nur 2 % der Patienten mit Morbus Basedow und nur 7 % der Patienten mit Morbus Basedow und Thyromegalie operativ behandelt. Ein chirurgischer Eingriff wird in der Regel nur dann in Betracht gezogen, wenn die Patienten erhebliche Nebenwirkungen von Thionamiden entwickeln oder Kontraindikationen für radioaktives Jod haben (4). Eine Umfrage aus dem Jahr 2011, in der die klinische Praxis von Leistungserbringern untersucht wurde, die Patienten mit unkompliziertem Morbus Basedow betreuen, ergab, dass weniger als 1 % der Befragten eine Operation für ihre Patienten mit unkompliziertem Morbus Basedow vorziehen (10). Es gibt jedoch viele Situationen, in denen eine Thyreoidektomie sinnvoll ist.
Die Graves-Ophthalmopathie ist eine der am häufigsten beobachteten extra-thyreoidalen Manifestationen des Morbus Basedow, die von leicht bis schwer reichen kann. Selbst bei Patienten, die keine offensichtlichen Augenbefunde haben, kann die Magnetresonanztomographie (MRT) der Augenhöhlen einen gewissen Grad an Opthalmopathie zeigen. Das vorrangige Ziel bei der Basedow-Ophtalmopathie ist eine langfristige Euthyreose, die jedoch schwer zu erreichen sein kann. Ein Versagen der Thionamidtherapie und ein Wiederauftreten der Hyperthyreose führen zu einer Reaktivierung der Autoimmunität und damit möglicherweise zu einer Verschlimmerung der Augenerkrankung. Die Jodablation wurde mit einer Verschlimmerung und einem Fortschreiten der Basedow-Ophtalmopathie in Verbindung gebracht, insbesondere bei Patienten, die rauchen. Die Thyreoidektomie ist die einzige Möglichkeit, die Hyperthyreose rasch zu beseitigen, und Studien zeigen, dass sich die Basedow-Ophthalmopathie nach der Operation stabilisiert oder sogar verbessert. Für Patienten mit mittelschwerer bis schwerer Basedow-Ophtalmopathie ist die Thyreoidektomie daher eine geeignete Behandlungsmethode (11).
Schwangere Frauen mit Morbus Basedow können ebenfalls von einer chirurgischen Behandlung profitieren. Wenn die Hyperthyreose während der Schwangerschaft nicht kontrolliert wird, besteht ein erhöhtes Risiko für vorzeitige Wehen und das Absterben des Fötus (12). Wenn Thionamide die Hyperthyreose nicht kontrollieren können oder die Patientin die Thionamidtherapie nicht verträgt, wird eine Thyreoidektomie empfohlen. Sie wird in der Regel im zweiten Trimester durchgeführt, wenn die Schwangerschaft stabiler ist und das Risiko für den Fötus gering ist. Propylthiouracil wurde im ersten Trimester der Schwangerschaft wegen des geringeren Teratogenitätsrisikos gegenüber Methimazol bevorzugt. Jüngste Studien haben jedoch gezeigt, dass das Risiko für Geburtsfehler sowohl bei Propylthiouracil als auch bei Methimazol fast 10 % beträgt (13). In Anbetracht dieser Daten können Patientinnen eine Thyreoidektomie in Erwägung ziehen, bevor sie versuchen, schwanger zu werden, um eine Exposition gegenüber Thionamiden während der Schwangerschaft zu vermeiden.
Es gibt noch weitere Bedenken für Patientinnen mit Morbus Basedow, die in naher Zukunft eine Schwangerschaft planen. Sowohl bei der Behandlung mit Thionamiden als auch bei der Jodablation kann es viele Monate oder sogar Jahre dauern, bis sich eine euthyreote Situation einstellt. Die Einleitung einer Behandlung mit Thionamiden oder einer Jodablation kann bei Patientinnen, die eine Schwangerschaft planen, zu erheblichen Verzögerungen führen. Außerdem passiert I131 die Plazenta und kann zu fetaler Hypothyreose oder Kretinismus führen sowie andere teratogene Wirkungen hervorrufen. Daher ist es von entscheidender Bedeutung, dass die Patientinnen mindestens 6 bis 12 Monate nach I131 eine Schwangerschaft vermeiden (5). Die Verschiebung von Schwangerschaftsplänen kann frustrierend sein, insbesondere für Patientinnen im fortgeschrittenen mütterlichen Alter. Bei solchen Patientinnen wird die Thyreoidektomie bevorzugt.
Eine weitere Indikation für eine Schilddrüsenoperation ist die Thyromegalie, insbesondere die Thyromegalie, die eine mechanische Obstruktion und Dysphagie verursacht. Der Nachweis einer Obstruktion kann klinisch erbracht und durch eine kontrastfreie CT-Untersuchung des Halses mit Schwerpunkt auf Anomalien der Luftröhre bestätigt werden. Obwohl die Jodablation die Größe der Drüse verringern kann, verbessert sie die Kompressionssymptome bei weniger als 50 % der Patienten (9). Daher ist die Thyreoidektomie oft die beste Behandlung für diese Patienten, da sie die Kompressionssymptome und die Schilddrüsenüberfunktion am schnellsten lindert und praktisch kein Risiko für ein Wiederauftreten der Schilddrüsenüberfunktion birgt.
Die Behandlung von Schilddrüsenknoten bei Morbus Basedow, insbesondere von solchen mit einer Größe von mehr als 1 cm, kann schwierig sein und ist ein weiterer Fall, in dem die Thyreoidektomie bevorzugt werden kann. Die Inzidenz von Schilddrüsenkrebs bei Knoten im Zusammenhang mit Morbus Basedow wird mit 15 bis 20 % angegeben (14). Wenn die Feinnadelaspiration eines Schilddrüsenknotens verdächtig ist oder sich die Bösartigkeit bestätigt, ist die Thyreoidektomie die einzige Behandlungsmöglichkeit, die eine gleichzeitige Behandlung von Schilddrüsenkrebs und Hyperthyreose ermöglicht. Daher ist die Thyreoidektomie eine attraktive Behandlungsoption für Patienten mit Morbus Basedow und Schilddrüsenknoten.
Das Ausmaß der Operation – subtotale Thyreoidektomie oder totale Thyreoidektomie – war früher ein Streitpunkt bei der chirurgischen Behandlung des Morbus Basedow. Permanente Hypokalzämie und eine Lähmung des N. laryngeus recurrentis sind bekannte Komplikationen beider Verfahren. Die subtotale Thyreoidektomie wurde früher bevorzugt, weil sie weniger Komplikationen mit sich brachte, war aber mit einem Risiko von 6 bis 28 % für ein Rezidiv der Hyperthyreose verbunden (15). Mehrere Studien, darunter eine 15-Jahres-Langzeitstudie mit mehr als 1 400 Patienten, die wegen Morbus Basedow operiert wurden, ergaben, dass die Häufigkeit einer dauerhaften Hypokalzämie und einer dauerhaften Lähmung des rezidivierenden Kehlkopfnervs mit 1 bis 3 % recht gering ist und sich bei Patienten, die sich einer totalen Thyreoidektomie unterzogen, nicht statistisch von derjenigen einer subtotalen Thyreoidektomie unterscheidet. Daher ist die totale Thyreoidektomie bei Morbus Basedow zur Operation der Wahl geworden. Die häufigste Komplikation ist eine vorübergehende symptomatische Hypokalzämie, die bei 6 bis 20 % der Patienten auftritt und mit einer Kalzium- und Vitamin-D-Supplementierung leicht in den Griff zu bekommen ist (4, 14-17).
Ein Schilddrüsensturm ist ebenfalls eine mögliche Komplikation der Thyreoidektomie, doch lässt sich das Risiko dafür mit der richtigen Planung erheblich verringern. Vor der Operation sollten die Patienten biochemisch und klinisch optimiert und mit Thionamiden und β-Blockade euthyreot sein. Bei Hochrisikopatienten kann auch präoperativ mit anorganischem Jod begonnen und postoperativ fortgesetzt werden. Bei entsprechender Vorbereitung ist ein Schilddrüsensturm nur selten zu beobachten (12).
Zusammenfassend lässt sich sagen, dass die totale Thyreoidektomie eine sichere und wirksame Behandlungsoption für Patienten mit Morbus Basedow darstellt und für Patienten wie die unseren empfohlen wird, die junge Frauen im gebärfähigen Alter sind, eine Thyromegalie oder eine Basedow-Ophtalmopathie haben. Natürlich sind nicht alle Patienten aufgrund von Begleiterkrankungen, fortgeschrittenem Alter oder anderen Faktoren gute Kandidaten für eine Operation. Daher ist ein offenes Gespräch mit den Patienten, in dem die Risiken und Vorteile aller Behandlungsmöglichkeiten erörtert werden, sehr wichtig. Es gibt nicht die eine perfekte Behandlung, daher sollten die Patienten entscheiden, welche Option angesichts ihrer persönlichen Umstände und ihres Lebensstils für sie am besten geeignet ist. Obwohl es sich um eine invasive Behandlung handelt, können Patienten, die die schnellsten Ergebnisse und die schnellste Heilung ihrer Krankheit anstreben, die Thyreoidektomie gegenüber Thionamiden und Jodablation vorziehen. Um die bestmöglichen Ergebnisse und das geringste Risiko für Komplikationen zu erzielen, sollten Patienten, die sich einer Operation unterziehen wollen, wenn immer möglich an einen Schilddrüsenchirurgen mit großer Erfahrung überwiesen werden (17).