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Bei der fäkalen Mikrobiota-Transplantation (FMT) wird der Stuhl eines Spenders in den Magen-Darm-Trakt des Empfängers infundiert.1, 2 Die FMT, die von der US-amerikanischen Food and Drug Administration (FDA) als „Investigational New Drug“ (IND) eingestuft wird, unterliegt derzeit dem Ermessen dieser Organisation, um wiederkehrende Clostridium-difficile-Infektionen (CDI) zu behandeln, die nicht auf Standardtherapien ansprechen.3 Daher ist ein formeller IND-Antrag derzeit ratsam, aber nicht erforderlich, bevor eine FMT zur Behandlung von CDI durchgeführt wird, die sich nach Standardtherapien nicht gebessert hat.

Die biologische Plausibilität, die für die FMT spricht, besteht darin, dass normale, nicht-pathogene Bakterien aus Spender-Stuhlproben den Darmtrakt des Empfängers neu besiedeln und eine Überbesiedelung mit C. difficile verdrängen können.4 Die Richtlinien der FDA weisen darauf hin, dass die FDA bei der Durchsetzung der neuen IND-Anforderungen für die Verwendung von fäkaler Mikrobiota zur Transplantation zur Behandlung von CDI, die nicht auf Standardtherapien anspricht, nach eigenem Ermessen vorgehen wird. Die Durchsetzungspolitik schreibt vor, dass der behandelnde, zugelassene Gesundheitsdienstleister eine angemessene informierte Zustimmung des Patienten (oder seines gesetzlichen Vertreters) zur Verwendung der FMT-Produkte einholen muss. Außerdem muss die Stuhlprobe von einem Spender stammen, der dem Patienten bekannt ist oder der dem behandelnden zugelassenen Gesundheitsdienstleister bekannt ist. Darüber hinaus müssen der Spender und der Stuhl durch ein Screening und einen Test qualifiziert sein, die unter der Leitung des zugelassenen Gesundheitsdienstleisters für die Bereitstellung des FMT-Produkts durchgeführt werden, das zur Behandlung seines Patienten verwendet wird.3

Unsere Einrichtung, die Emory University, hat mehr als 125 FMT-Verfahren durchgeführt, mit einer Erfolgsquote von mehr als 90 %, definiert durch das Aufhören der Diarrhöe vier Wochen nach der letzten Behandlung (die mehr als eine FMT umfassen kann). Alle unsere Patienten erhielten 3 oder mehr Kurse von Anti-CDI-Antibiotika, ohne dass die CDI verschwunden war, bevor sie zur FMT überwiesen wurden. Im Folgenden fassen wir die Labortests und Verfahren zusammen, die unsere Einrichtung entwickelt hat, um die FMT unter verschiedenen klinischen Umständen sicher und effizient durchzuführen.

Wenn Patienten mit CDI in der gastroenterologischen Klinik zur FMT eintreffen, prüft ein Arzt oder eine Fachkraft auf mittlerer Ebene (Krankenschwester oder Arzthelferin) ihre Krankengeschichte und erklärt den FMT-Prozess. Die Patienten werden nach Nahrungsmittel- und/oder Medikamentenallergien gefragt und über die bekannten und unbekannten Risiken der FMT informiert. Der Arzt weist die Patienten darauf hin, dass sie in den ersten Tagen nach dem Eingriff häufig über Blähungen, Krämpfe und/oder Verstopfung klagen. Die Patienten müssen unbedingt darüber informiert werden, dass es seltene Berichte über Autoimmunerkrankungen wie rheumatoide Arthritis und idiopathische Thrombozytopenie gibt, die nach der FMT auftreten. Außerdem müssen sie auf mögliche, noch nicht gemeldete unerwünschte Wirkungen der FMT hingewiesen werden, da es sich um ein Prüfverfahren handelt.

FMTs, die mittels Koloskopie durchgeführt werden, bergen die mit der Koloskopie verbundenen Risiken, wie z. B. unerwünschte sedierende Reaktionen und Darmperforation; andere Methoden der FMT-Verabreichung bergen andere Risiken. Eine angemessene Dokumentation der informierten Zustimmung sollte in die Krankenakte des Patienten aufgenommen werden, einschließlich der Erwähnung des Forschungsstatus der FMT und der bekannten und unbekannten Risiken des Verfahrens.2

Wenn der potenzielle Empfänger einwilligt, hat er die Wahl, eine Spender-Stuhlprobe von einem Freund oder Familienmitglied zu verwenden. Alternativ kann der Empfänger Stuhl von Standardspendern verwenden, die der Einrichtung bekannt sind. Standardspender werden nach ihrem Gesundheitszustand, ihrer Verfügbarkeit für die Spende und ihrer Zuverlässigkeit ausgewählt. Die Spender sollten sich sicher sein, dass sie in der Lage sind, am Morgen des Eingriffs zuverlässig eine Stuhlprobe abzugeben; es kann eine kluge Vorsichtsmaßnahme sein, zugelassene Ersatzspender zur Verfügung zu haben.

Allen potenziellen Spendern wird eine anonyme Identifikationsnummer zugewiesen, bevor sie einen modifizierten Spenderfragebogen ausfüllen, der von der AABB (früher bekannt als American Association of Blood Banks) bereitgestellt wird (Abbildung 1); in diesem Formular werden sie zu ihrem Gesundheitszustand, ihrer Ernährung und möglichen Risikofaktoren für Infektionskrankheiten befragt. Die Spender geben jeweils eine Stuhlprobe zur Analyse ab, und ein Phlebotomist führt eine Blutentnahme durch. In unserer Einrichtung werden die Spender mit den angegebenen Tests auf die folgenden Krankheitserreger untersucht.5

Humanes Immundefizienz-Virus (HIV) Typ 1 und 2: Antikörper

Hepatitis A: Immunglobulin (lg)M, IgG

Hepatitis B: Hepatitis B Oberflächenantigen (HBsAg)

Hepatitis C: Antikörper

Salmonellen, Shigellen und Campylobacter: routinemäßige bakterielle Stuhlkultur

Treponema pallidum: Plasma-Schnelltest (RPR; bei positivem Ergebnis wird dieser Befund durch einen Antikörpertest bestätigt)

Eier und Parasiten: Stuhlscreening

Carbapenem-resistente Enterobakterien: Screening-Kultur

Vancomycin-resistente Enterokokken: Screening-Kultur

Helicobacter pylori: Stuhlantigen

Clostridium difficile: Polymerase-Kettenreaktion (PCR)

Der Fragebogen und die Testergebnisse jedes potenziellen Spenders werden überprüft, um seine Eignung als Spender festzustellen. Spender, die positiv auf das Vorhandensein potenzieller Krankheitserreger getestet wurden, werden vertraulich informiert und gegebenenfalls zur Behandlung überwiesen. In solchen Fällen sollten alternative Spender angefragt oder dem potenziellen FMT-Empfänger vorgestellt werden. Spender, die in ihren Fragebögen eine signifikante Exposition gegenüber einem oder mehreren Risikofaktoren angeben, gelten ebenfalls als ungeeignete Spender. Standardspender müssen den Fragebogen erneut ausfüllen, und ihr Blut und ihre Fäkalien müssen mindestens alle 3 bis 6 Monate zur Kultivierung und Untersuchung entnommen werden, um sicherzustellen, dass sie als Kandidaten geeignet bleiben.

Wenn geeignete Spender identifiziert sind, wird ein Termin für eine Koloskopie vereinbart. Obwohl die FMT auch stationär durchgeführt werden kann, finden wir es am praktischsten, wenn sie ambulant durchgeführt wird. Wir empfehlen, dass Patienten, die mit CDI ins Krankenhaus eingeliefert werden, ihre Durchfallerscheinungen mit Anti-CDI-Antibiotika kontrollieren lassen und sich nach ihrer Entlassung einer FMT unterziehen. Die FMT kann bei der stationären Behandlung der fulminanten refraktären CDI eine Rolle spielen; wir führen die FMT in diesem Rahmen jedoch nicht regelmäßig durch.

Am Tag der FMT sammeln die Spender eine Stuhlprobe und reichen sie mit einem sterilen Entnahmeset ein, das sie im Voraus erhalten. Darüber hinaus reichen sie ein kurzes Formular (Abbildung 2) ein, in dem sie etwaige Veränderungen ihres Gesundheitszustands, ihrer Ernährung oder ihrer Stuhlgewohnheiten in letzter Zeit beschreiben. Die Spender müssen bescheinigen, dass sie die Stuhlprobe persönlich abgegeben haben, und den Zeitpunkt der Entleerung angeben. Nach Erhalt der Probe wird der Stuhl des Spenders in einer Biosicherheitskabine aufbereitet, nachdem er die entsprechende persönliche Schutzausrüstung (Handschuhe und flüssigkeitsundurchlässiger Kittel) angezogen hat. Mit einer sterilen Holzklinge und einem Kunststoff-Fäkalienkonzentrator-Kit (Fisher Scientific, Hanover Park, IL) werden etwa 50 Gramm Spenderstuhl in 250 ml ungepufferter steriler Kochsalzlösung emulgiert. Die Partikel sollten entfernt oder auf eine Größe von 1 bis 2 mm reduziert werden, um ein Verstopfen des Infusionsschlauchs während der Koloskopie zu verhindern. Die resultierende Lösung wird in einer sterilen, luftdicht verschlossenen Kunststoffflasche (aus der die Kochsalzlösung entnommen wurde) in einem versiegelten, undurchsichtigen Biogefährdungsbeutel zur Endoskopie-Suite transportiert. Die Lösung wird bei Raumtemperatur gelagert, bis die FMT durchgeführt wird; die FMT-Infusionslösung wird innerhalb von 6 Stunden nach der Entleerung des Spenders infundiert. Die Spenderproben werden verworfen, wenn sie mehr als 6 Stunden vor der FMT entleert wurden. Einige Einrichtungen ziehen es vor, die Stuhlprobe des Spenders in der Endoskopie-Suite zu emulgieren und dabei Gaze als Filter zu verwenden.

Patienten müssen klinische Indikationen für eine Koloskopie erfüllen, bevor sie sich einer auf diese Weise durchgeführten FMT unterziehen. Bei verdächtigen Läsionen kann wie üblich eine Biopsie durchgeführt werden. Nach Verabreichung einer geeigneten Anästhesie wird das Koloskop bis zum proximalsten Teil des Dickdarms des Patienten (in der Regel das Zökum) vorgeschoben. Diese Positionierung gewährleistet eine angemessene Verteilung der FMT-Lösung im gesamten Dickdarm. Die Spenderstuhllösung wird dann in das proximale Kolon instilliert.

Patienten mit CDI, die keine geeigneten Kandidaten für eine Koloskopie sind, können eine FMT über einen oberen gastrointestinalen Zugang erhalten. Wir haben die FMT über sterile Schläuche, die durch die Nasenlöcher oder den Mund eingeführt werden, oder über eine perkutane endoskopische Gastrostomiesonde durchgeführt. Unabhängig von der Art des Zugangs sollte das distale Ende des Infusionsschlauchs vorzugsweise über den Pylorus-Schließmuskel hinaus in das distale Duodenum oder Jejunum vorgeschoben werden. Die postpylorische Positionierung sollte vor der Infusion der Stuhllösung durch Bildgebung bestätigt werden.

Die Patienten werden angewiesen, 24 bis 48 Stunden vor der FMT keine Antibiotika oder Probiotika mehr einzunehmen. Außerdem wird ihnen geraten, diese Medikamente nach dem Eingriff nicht wieder einzunehmen und zu versuchen, eine unnötige Antibiotikatherapie in Zukunft zu vermeiden. Unabhängig von der Vorgehensweise sollten sich alle Patienten in der Nacht vor dem Eingriff einer Darmspülung unterziehen, indem sie Polyethylenglykol einnehmen; hierfür wird vorab ein Rezept ausgestellt.

Wenn Laborpersonal involviert ist, sollte es seine Beteiligung an dem Verfahren durch einen Transplantationsvorbereitungsvermerk in der Krankenakte des FMT-Empfängers dokumentieren. Der Vermerk sollte die anonyme Identifikationsnummer des fäkalen Spenders, die Ergebnisse und das Datum der letzten Screening-Tests für den Spender sowie die Zeiten enthalten, zu denen der Stuhl des Spenders entleert, an das Labor geliefert, verarbeitet und zur Endoskopie gebracht wurde (Abbildung 3).

Patienten sollten innerhalb von 4 bis 8 Wochen nach der FMT zur klinischen Nachuntersuchung angemeldet werden. Wenn es den Patienten gut geht, verzichten sie oft auf den Nachsorgetermin, aber die Nachsorge ist wichtig, um sicherzustellen, dass nach dieser Therapie keine unerwünschten Ereignisse auftreten. Es ist üblich, dass Patienten nach der FMT unregelmäßige Stuhlgewohnheiten haben; diese Unregelmäßigkeiten verschwinden normalerweise innerhalb weniger Wochen. Wenn sie auftreten, sprechen Verstopfung und Durchfall im Allgemeinen auf rezeptfreie Medikamente an. Wenn die Durchfallerscheinungen eine Woche nach dem Verfahren fortbestehen, sollten die Patienten mittels PCR auf C. difficile getestet werden; bei einem positiven Ergebnis kann eine erneute FMT in Betracht gezogen werden.