WIE PARKINSON-TREMOR UNTERSUCHT WERDEN KANN
1. Verteilung des Tremors. Der Parkinson-Tremor kann mehrere Körperteile betreffen, typischerweise die Gliedmaßen, manchmal aber auch die Lippen und das Kinn (im Gegensatz zum dystonen Kopftremor, bei dem die Lippen und das Kinn selten betroffen sind). Einige Patienten weisen charakteristische Merkmale auf, wie z. B. einen Pillenrolltremor, bei dem sich der Daumen aus der neutralen Position beugt. Ein solcher Pillenrolltremor hat einen wichtigen diagnostischen Wert, da er nur bei einer begrenzten Anzahl von Erkrankungen auftritt: Neben Morbus Parkinson kann er auch bei medikamentös induziertem Parkinsonismus oder bei einer begrenzten Anzahl von atypischen Parkinsonismen (MSA, PSP-P und sporadisch bei Lewy-Körperchen-Demenz) beobachtet werden. Im Gegensatz dazu haben Patienten mit dystonischem Tremor häufig einen Daumenstreckentremor. Die Form und Verteilung des Tremors kann bei einem einzelnen Patienten je nach Position der Gliedmaßen variieren. Daher ist es sinnvoll, auf den Ruhetremor in verschiedenen Armhaltungen zu achten (z. B. beim Gehen, beim Sitzen mit den Händen im Schoß oder an den Seiten hängend; siehe Online-Videoergänzung). Bei vielen Patienten erreicht die Amplitude des Ruhetremors ihr Maximum beim Gehen, und manchmal ist der Tremor nur beim Gehen sichtbar (wenn die Arme normalerweise völlig entspannt sind). Die Beurteilung des Tremors kann daher bereits beim Gehen mit dem Patienten in den Untersuchungsraum beginnen.
2. Der Kontext, in dem der Tremor auftritt. Ruhetremor tritt in Ruhe auf, aber es ist nicht immer einfach, einen Patienten völlig entspannt zu halten. Im Zweifelsfall testen wir den Ruhetremor, wenn der Patient auf einem Bett liegt, um Schwerkraft und Muskelkontraktion auszuschließen. Bei der Untersuchung im Sitzen kann es hilfreich sein, die Arme seitlich hängen zu lassen. In beiden Fällen ist darauf zu achten, dass der volle Bewegungsumfang der zitternden Gliedmaße erreicht werden kann (siehe Online-Video). Bei der Beurteilung des Tremors in Ruhe sind zwei Aspekte wichtig: seine maximale Amplitude und die Tremorkonstanz. Beide Items sind jetzt Teil des MDS-UPDRS und erfordern die Aufmerksamkeit des Arztes während der gesamten Untersuchung.
Zur Beurteilung des posturalen Tremors werden verschiedene Haltungen eingenommen: ausgestreckte Arme, die Fledermausstellung (die empfindlicher auf proximalen Tremor und dystonen Tremor reagiert) und die Streckung des Handgelenks (dies kann auch einen negativen Myoklonus aufdecken). Es ist sinnvoll, den Brustkorb des Patienten während dieser Aufgaben freizulegen, da sich die Brustmuskeln während der dystonen Haltung des Arms zusammenziehen können. Wenn man den Patienten bittet, die ausgestreckten Arme langsam von der Pronation in die Supination zu drehen, kann man außerdem einen positionsspezifischen Tremor feststellen, der ein Zeichen für einen dystonen Tremor ist.
Bei der Beurteilung eines rezidivierenden Tremors ist es wichtig zu wissen, dass kleine freiwillige Anpassungsbewegungen das Auftreten eines rezidivierenden Tremors verhindern können. Daher bitten wir die Patienten in der Regel, eine kurze ballistische Bewegung auszuführen und dann bis zu 60 Sekunden lang eine stabile Haltung einzunehmen. Zur Beurteilung der Unterdrückung des Tremors in Ruhe durch eine willkürliche Bewegung (und zur Prüfung des erneuten Auftretens des Tremors danach) ist die Streckung des Handgelenks oft besser geeignet als die anderen Körperhaltungen, da diese Bewegung schnell ausgeführt werden kann (siehe Online-Videoergänzung).
Kinetischer Tremor ist typisch für ET, tritt aber auch bei einem erheblichen Teil der Parkinson-Patienten auf. Um dies zu testen, sind das Finger-Nasen-Manöver, die Fingerjagd oder auch praktischere Tests wie das Trinken und Einschenken von Wasser aus einer Tasse in eine andere ein schneller und ausreichender Test, um funktionelle Beeinträchtigungen im täglichen Leben zu beurteilen (siehe Online-Videobeilage). Dabei ist eine klare Anleitung unerlässlich, um mögliche Kompensations- oder Verdrängungsmechanismen auszuschließen. Der Patient sollte angewiesen werden, das Manöver mit einem großen Bewegungsumfang auszuführen, indem er die Oberarme von der Brustwand abduziert. Andernfalls könnte der Tremor durch die Fixierung des Oberarms unterdrückt werden. Das Schreiben und Zeichnen von Spiralen oder geraden Linien als Teile der „Fahn-Tolosa-Marin-Tremor-Ratingskala“ kann zur einfachen Überwachung der therapeutischen Wirkung in der Klinik oder zu Hause über einen längeren Zeitraum verwendet werden. Wenn Patienten einen Intentionstremor haben, würde dies auf das Vorhandensein eines Kleinhirntremors hinweisen.
3. Aufgaben, die die Tremoramplitude erhöhen. Viele Patienten machen die Erfahrung, dass ihr Ruhetremor in Situationen, die stressig sind oder Konzentration erfordern, deutlich zunimmt. Dies wiederum führt zu einem Gefühl der Verlegenheit und Stigmatisierung und damit zu einem Teufelskreis. Der Mechanismus hinter dieser Modulation ist unklar; möglicherweise spielen sowohl neuronale als auch hormonelle (Adrenalin) Faktoren eine Rolle. Es ist unwahrscheinlich, dass der physiologische Tremor (der bei Stress zunimmt) den Morbus-Parkinson-Ruhetremor verschlimmert, da dieser Tremor mit einer anderen Frequenz auftritt und im Vergleich zum Morbus-Parkinson-Tremor normalerweise eine geringere Amplitude aufweist. Bei der körperlichen Untersuchung können kognitive und motorische Aufgaben eingesetzt werden, um den Tremor zu erhöhen; dies wird als kognitive oder motorische Koaktivierung bezeichnet. Häufig wirkt das Gespräch mit dem Arzt als kognitive Co-Aktivierung, indem es ein höheres Stressniveau hervorruft. Um diesen Effekt zu verstärken, können die Patienten aufgefordert werden, unter Zeitdruck kognitiv anspruchsvolle Aufgaben zu lösen, z. B. so schnell wie möglich in Dreier- oder Siebenerschritten rückwärts zu zählen oder einen lexikalischen Flüssigkeitstest durchzuführen („nenne so viele Wörter, die mit einem bestimmten Buchstaben beginnen“). Raethjen et al. beschrieben den größten Anstieg der Amplitude nach 2-3 Minuten. Unserer Erfahrung nach ist jedoch eine Dauer von 1 Minute (mit mehreren kognitiven Aufgaben hintereinander) oft schon ausreichend. Die meisten Patienten reagieren empfindlicher auf kognitive Koaktivierung, aber gelegentlich zeigen Patienten einen Amplitudenanstieg (nur) bei motorischer Koaktivierung (z. B. wenn sie aufgefordert werden, die kontralaterale Hand zu öffnen und zu schließen, wenn sie mit den Zehen klopfen oder gehen (siehe Online-Videoergänzung).
4. Entrainment- und Zeigertest. Diese Tests sind wichtig, wenn der Verdacht besteht, dass der Patient einen psychogenen Tremor hat. Einige Patienten mit echtem Morbus Parkinson zeigen eine „Elaboration“, d. h. eine funktionelle Verschlimmerung ihres Morbus Parkinson-Tremors. Bei der Untersuchung auf Entrainment wird der Patient gebeten, eine einfache rhythmische Bewegung auszuführen (z. B. mit den Fingern oder den Zehen zu klopfen), die vom Arzt oder einem Metronom getaktet wird. Dieser von außen vorgegebene Rhythmus muss niedriger sein als die Tremorfrequenz (z. B. 1-3 Hz) und sollte nicht in Phase mit dem Tremor sein. Ein positives „Entrainment“ liegt vor, wenn sich die Tremorfrequenz der kontralateralen Extremität an den von außen vorgegebenen Rhythmus anpasst. Spiegelbewegungen sind bei Morbus Parkinson jedoch häufig (in 30-90 % der Fälle). Sie können in der zitternden Hand auftreten, den laufenden Ruhetremor beeinflussen und somit als „Entrainment“ erscheinen. Beim „Zeigertest“ wird der Patient aufgefordert, mit der kontralateralen Extremität, mit der der Tremor untersucht wird, eine schnelle ballistische Bewegung auszuführen. Einem Bericht zufolge hört der Tremor bei Patienten mit psychogenem Tremor ausnahmslos auf, während er bei Patienten mit Morbus Parkinson (oder anderen Formen des organischen Tremors) immer anhält. Unserer Erfahrung nach ist dieser Test jedoch nicht unfehlbar: Bei einigen Morbus-Parkinson-Patienten kann der Tremor zu Beginn einer einfachen ballistischen Bewegung aufhören, während bei einigen Patienten mit psychogenem Tremor der Tremor anhält, wenn die kontralaterale ballistische Bewegung zu langsam ausgeführt wird (Zach et al., unveröffentlicht).