Radiofrequenzablation versus Antiarrhythmika zur Behandlung von ventrikulären Frühschlägen aus dem rechten ventrikulären Ausflusstrakt

Primärer Endpunkt

Von 5 Patienten, die zur Nachbeobachtung verloren gingen, war 1 in der RFCA-Gruppe und 4 Patienten waren in der AADs-Gruppe. Der primäre Endpunkt wurde bei 32 Patienten in der RFCA-Gruppe und bei 146 Patienten in der AADs-Gruppe erreicht. Wie in Abbildung 2 dargestellt, zeigte die Kaplan-Meier-Überlebensanalyse eine signifikante Verringerung der VPB-Rezidive in der RFCA-Gruppe im Vergleich zur AADs-Therapie (P<0,001, Log-Rank-Test). Die mit der KM-Schätzung berechnete 1-Jahres-Rezidivrate beträgt 19,4 % (95 %-Konfidenzintervall, 13,9-26,5) in der RFCA-Gruppe bzw. 88,6 % (95 %-KI, 82,5-92,8) in der AADs-Gruppe. Im Vergleich zur AAD-Gruppe beträgt die relative Risikoreduktion des VPB-Rezidivs in der RFCA-Gruppe 78,1 %. Die Analyse des Cox-Proportional-Hazards-Modells zeigte, dass die Katheterablation mit einem geringeren VPB-Rezidiv verbunden war, und zwar sowohl in Modellen mit (Hazards Ratio , 0,088; 95% CI ; P<0.001) als auch ohne (HR, 0,094; 95% CI ; P<0,001) Anpassung für Alter, Geschlecht, VPB-Belastung, Dauer der VPB-Symptome, BMI, LVEF, systolischer Blutdruck und LAD.

Sekundäre Endpunkte

Die sekundären Endpunkte, einschließlich der Belastung durch VPBs und der LVEF bei jeder Nachuntersuchung für beide Gruppen, sind in Tabelle 2 zusammengefasst. In einem Poisson-GEE-Regressionsmodell war die RFCA-Gruppe mit einer stärkeren Abnahme der VPB-Belastung (Inzidenzratenverhältnis 0,105; 95 % CI; P<0,001) während des Nachbeobachtungszeitraums verbunden (Tabelle 2; Abbildung 3). Die Ergebnisse des linearen GEE-Modells deuten darauf hin, dass die LVEF nach der Behandlung in beiden Gruppen tendenziell anstieg (Koeffizient, 0,584; 95% CI ; P<0,001), und dieser Effekt war nicht mit der Gruppenzuweisung verbunden (Koeffizient, 0,880; 95% CI ; P=0,138). In einem linearen GEE-Modell war die VPB-Belastung negativ mit der LVEF assoziiert (Koeffizient, -0,192; 95% CI ; P<0,001).

Auswirkung der VPB-Morphologie auf den primären Endpunkt in der Ablationsgruppe

Alle Patienten erfüllten die EKG-Einschlusskriterien und hatten keine Ausschlusskriterien, wie im Abschnitt Methoden beschrieben. Es gab 58 Patienten mit QS-Morphologie, 56 mit rsr′/rsR′ und 51 Patienten mit qR/R/Rs in Ableitung I. Die mittlere Verfahrensdauer betrug 82±35 Minuten, und die mittlere Durchleuchtungszeit betrug 13,5±9,8 Minuten. Die anatomische Verteilung der erfolgreichen Ablationsziele für die 3 verschiedenen QRS-Morphologien in Ableitung I ist in Tabelle I im Datenanhang zusammengefasst. Die mittlere Aktivierungszeit des Zielfokus relativ zum Beginn des Oberflächen-QRS war in der QS-Untergruppe stärker präsystolisch als in den Untergruppen rsr′/rsR′ und qR/R/Rs (44±5 ms versus 36±5 ms versus 34±4 ms; P<0,001). Der primäre Endpunkt wurde bei 3 Patienten (5,2 %) in der QS-Untergruppe, 14 (24,1 %) in der rsr′/rsR′-Untergruppe und 15 Patienten (25,8 %) in der qR/R/Rs-Untergruppe erreicht. Wie in Abbildung 4 dargestellt, zeigte die Kaplan-Meier-Überlebensanalyse eine signifikante Verringerung des VPB-Rezidivs in der Untergruppe mit QS-Morphologie (P=0,005, Log-Rank-Test) im Vergleich zu den anderen beiden Untergruppen. In einem Cox-Proportional-Hazards-Regressionsmodell war die QS-Morphologie in Ableitung I der einzige signifikante unabhängige Prädiktor für ein freies VPB-Rezidiv (HR, 0,154; 95% CI; P=0,004; Tabelle II im Datenanhang).

Komplikationen

In der RFCA-Gruppe benötigte 1 Patient eine Kardioversion aufgrund einer durch eine kurzgekoppelte getriggerte Ektopie induzierten ventrikulären Fibrillation (VF) während der Ablation im RVOT-Septum. Nach dem Eingriff traten eine arteriovenöse Fistel und 2 Hämatome als Komplikationen auf. Alle Patienten, bei denen Komplikationen auftraten, erholten sich bis zur Entlassung ohne Restsymptome.

In der Gruppe der AADs wurden bei 17 Patienten medikamentenbedingte unerwünschte Wirkungen festgestellt. Drei Patienten in der Metoprolol-Untergruppe und 4 Patienten in der Propafenon-Untergruppe entwickelten eine symptomatische Sinusbradykardie mit einer Herzfrequenz von <50 Schlägen pro Minute, und 1 Patient in der Metoprolol-Untergruppe und 2 Patienten in der Propafenon-Untergruppe entwickelten eine symptomatische Hypotonie mit einem Blutdruck von <90/60 mm Hg. Weitere unerwünschte Wirkungen waren 2 Patienten mit leichter Müdigkeit und 1 Patient mit kalten Extremitäten (bei intakter Durchblutung) in der Metoprolol-Untergruppe und 3 Patienten mit wiederkehrenden Kopfschmerzen und 1 Patient mit Ödemen der unteren Extremitäten in der Propafenon-Untergruppe.

Diskussion

Hauptergebnisse

Dies ist die erste prospektive Studie, die einen direkten Vergleich der klinischen Wirksamkeit von RF-Ablation und AADs bei Patienten mit häufigen VPBs aus dem RVOT durchführt. Die Ergebnisse dieser Studie zeigten, dass die Wirksamkeit der Hochfrequenzkatheterablation den Antiarrhythmika bei der Prävention von VPB-Rezidiven überlegen war. Die RFCA hatte eine bessere Wirkung auf die Verringerung der VPB-Last. Die Wirksamkeit der Ablation bei Patienten mit QS-Morphologie in Ableitung I war höher als bei Patienten mit rsr′/rsR′- und qR/R/Rs-Morphologie.

VPB und LV-Dysfunktion

Der Zusammenhang zwischen häufigen ventrikulären Arrhythmien und LV-Dysfunktion wurde in früheren Berichten nachgewiesen.9,10 Bogun et al8 bestätigten in einer großen Patientenpopulation, dass häufige VPBs mit einer LV-Vergrößerung und systolischen Dysfunktion einhergehen können. Diese Studie zeigte, dass der LVEF umgekehrt mit der VPB-Belastung assoziiert war. Ein kausaler Zusammenhang zwischen häufigen ventrikulären Ektopien und einer verringerten EF wurde erst vermutet, als Duffee et al13 eine Verbesserung der LV-Funktion in Verbindung mit der Unterdrückung ventrikulärer Ektopien durch eine AADS-Therapie nachwiesen. Darüber hinaus haben mehrere Studien gezeigt, dass sich die vergrößerten LV-Dimensionen nach erfolgreicher Ablation häufiger RV-Ektopien verringerten.9,10,14,15 Yarlagadda et al9 zeigten, dass häufige, vom RVOT ausgehende Ektopien eine reversible Form der Kardiomyopathie verursachen können. In Übereinstimmung mit früheren Studien stellten wir fest, dass die LVEF nach der Behandlung in beiden Gruppen tendenziell anstieg. In dieser Studie wiesen 35,8 % unserer Patienten bei Studienbeginn eine VPB-Belastung von weniger als 5414>20 % auf, die VPB-Belastung nahm nach der Behandlung in beiden Gruppen ab; dies könnte der Grund für den Anstieg der LVEF während der Nachuntersuchung sein. Unsere Ergebnisse bestätigen, dass eine Behandlung bei Patienten mit einer VPB-Belastung von weniger als 5414>25 % und einer LV-Dysfunktion gerechtfertigt ist, und unterstützen nachdrücklich die Annahme, dass häufige VPBs zu einer reversiblen Form der Kardiomyopathie führen. Der mögliche Mechanismus, durch den häufige VPBs zu einer LV-Dysfunktion führen, ist unklar. Möglicherweise handelt es sich um eine ventrikuläre Dyssynchronie oder einen erhöhten Sauerstoffverbrauch, der auf eine diastolische LV-Dysfunktion und eine Mitralinsuffizienz zurückzuführen ist, wie bereits von anderen Forschern nachgewiesen wurde.1618

QRS-Morphologie der VPBs in Leitung I und RF-Ablationsergebnisse

Unsere Daten zeigen, dass 87,9 % der QS-, 80,3 % der rsr′/rsR′- und 88,2 % der qR/R/Rs-Morphologie der VPBs ihren Ursprung im RV-Septum, in der vorderen/hinteren Wand bzw. in der freien RV-Wand haben. Darüber hinaus ist die QRS-Morphologie in Leitung I stark mit dem Ergebnis nach der Ablation assoziiert. Daher kann die QRS-Morphologie in Ableitung I als Instrument zur Vorhersage des Ablationsergebnisses verwendet werden. In dieser Studie konnten wir zeigen, dass Patienten mit QS-Morphologie von VPBs in Leitung I ein besseres RFCA-Ergebnis hatten als Patienten mit rsr′/rsR′- und qR/R/Rs-PVC-Morphologien. Krittayaphong et al16 wiesen nach, dass eine monophasische R-Welle in Ableitung I der einzige EKG-Prädikator für eine erfolglose RF-Ablation war. Wir vermuten, dass das Ablationsergebnis bei Patienten mit VPBs, die von der freien Wand des RVOT ausgehen, mit strukturellen Anomalien oder der Nähe der Quelle zu vaskulären Strukturen zusammenhängt, die die RFCA-Abgabe und -Wirksamkeit einschränken. Obwohl es keine direkten Belege für strukturelle Anomalien bei Patienten mit VPBs aus dem RVOT gibt, haben mehrere Studien gezeigt, dass strukturelle Anomalien, wie lokalisierte Wandausbuchtungen, Wandverdünnung, Fettinfiltration und Fibrose, durch MRT im RVOT nachgewiesen werden können, und zwar nicht nur bei Patienten mit ARVC19,20 sondern auch bei Patienten mit RVOT-Tachykardie.21

Antiarrhythmika und idiopathische VPBs

Die Mehrzahl der monomorphen ventrikulären Ektopien ist wahrscheinlich gutartig, insbesondere bei Patienten ohne offensichtliche strukturelle Störungen. Eine Behandlung ist oft unnötig. Wenn die ektopische Aktivität symptomatisch ist, können die Symptome behandelt werden, indem die Angst des Patienten durch Beruhigung gemildert wird. Ist dies nicht erfolgreich, kann die Häufigkeit der ektopischen Schläge durch die Verabreichung von AADs reduziert werden.5 Gemäß den Richtlinien des American College of Cardiology/American Heart Association/European Society of Cardiology (ACC/AHA/ESC)5 sind AADs der Klasse III als Erstlinien-AADs für die Behandlung symptomatischer ventrikulärer Tachykardien, die vom RV ausgehen, bei Patienten mit strukturell normalen Herzen nicht optimal. Derzeit sind Sotalol und Amiodaron die einzigen AADs der Klasse III, die in China zur Verfügung stehen. In Anbetracht der potenziellen Nebenwirkungen, die mit der Langzeitanwendung von Klasse-III-AADs verbunden sind, haben wir uns entschieden, diese Medikamente in der Studie nicht zu verwenden.

Wir haben strenge Kriterien für die Beurteilung des Erfolgs in der RFCA-Gruppe festgelegt. Aus Gründen der Konsistenz haben wir in der RFCA- und der AAD-Gruppe die gleichen Kriterien für den primären Endpunkt verwendet. Aufgrund dieser strengen Kriterien erfüllten einige Patienten (in beiden Gruppen zu gleichen Teilen) den primären Endpunkt trotz subjektiver Verbesserung der Symptome. Obwohl sowohl Metoprolol als auch Propafenon in dieser Studie die Symptome teilweise lindern und die Belastung durch VPBs verringern, war das Wiederauftreten von VPBs höher als bei RFCA. Daher scheinen AADs der Klassen I und II bestenfalls eine geringe Wirksamkeit bei der Unterdrückung von VPBs im RVOT zu haben. Darüber hinaus sollten die Nebenwirkungen, die durch die Langzeitanwendung von AADs verursacht werden, nicht außer Acht gelassen werden. Obwohl in dieser Patientengruppe keine medikamentenbedingte proarrhythmische Wirkung dokumentiert wurde, wurden die potenziellen Gefahren in anderen Studien festgestellt.22,23

VPBs und tödliche Arrhythmien

Die Prognose für Patienten mit VPBs aus dem RVOT ist ausgezeichnet, wenn keine strukturelle Herzerkrankung vorliegt. Allerdings können bei kurz gekoppelten VPBs letale Arrhythmien wie spontane VF und polymorphe ventrikuläre Tachykardien auftreten.24 In dieser Patientengruppe wurden keine letalen Arrhythmien beobachtet; das Phänomen wurde jedoch auch von anderen Forschern festgestellt.25,26 In diesem Fall hat sich die RFCA als wirksam erwiesen, um VPBs zu beseitigen und die Häufigkeit weiterer VF-Rezidive zu verringern. Wenn kurz gekoppelte VPB oder durch VPB ausgelöste tödliche Arrhythmien festgestellt werden, könnte die RFCA die beste Wahl sein.

Studieneinschränkungen

Es gibt mehrere Einschränkungen, die unsere Ergebnisse beeinflusst haben könnten. Erstens wurden zwar während des Nachbeobachtungszeitraums regelmäßige 12-Kanal-EKGs und 24-Stunden-Holter-Kontrollen durchgeführt, doch könnten bei einigen Patienten Episoden asymptomatischer VPBs oder schwerwiegenderer Arrhythmien übersehen worden sein. Außerdem waren die Stichprobengröße der Studie und die Dauer der Nachbeobachtung möglicherweise nicht ausreichend, um die Inzidenz tödlicher Arrhythmien in den einzelnen Studiengruppen vollständig zu charakterisieren. Zweitens wurden in dieser Studie keine anderen wirksameren AADs verwendet, die allerdings stärkere Nebenwirkungen haben. Drittens ist ein Nachbeobachtungszeitraum von einem Jahr möglicherweise unzureichend, um die langfristige Wirksamkeit einer der beiden Behandlungsmodalitäten zu beurteilen.

Schlussfolgerungen

Die Ergebnisse dieser Studie legen nahe, dass die Wirksamkeit der Katheterablation den Antiarrhythmika zur Verhinderung eines VPB-Rezidivs bei Patienten mit VPBs, die vom RVOT ausgehen, überlegen ist. Die QS-Morphologie in Ableitung I war mit einem besseren Ergebnis nach der Ablation verbunden.

Danksagungen

Wir danken Dr. G. Huang, Abteilung für Kardiologie, Second People’s Hospital of Chengdu, X.Y. Yang, Krankenschwester, und F.R. Zhang für ihre wertvollen Beiträge.

Fußnoten