Die Ruptur eines Bauchaortenaneurysmas (AAA) ist eine gefürchtete Komplikation eines Bauchaortenaneurysmas und stellt einen chirurgischen Notfall dar. Sie gehört zum Spektrum des akuten Aortensyndroms.
Epidemiologie
Abdominale Aortenaneurysmen sind häufig und betreffen ~7,5 % der Patienten über 65 Jahre 6.
Klinische Präsentation
Die klassische Trias aus Schmerz, Hypotonie und pulsierender abdominaler Masse aufgrund einer Ruptur im Retroperitoneum wird nur bei 25-50 % der Patienten beobachtet.
Eine chronische Ruptur kann über Wochen bis Monate unentdeckt bleiben und wird als versiegelte Aneurysmaruptur oder spontan verheilte Aneurysmaruptur oder abdominelles Aortenaneurysma-Leck bezeichnet.
Ungewöhnliche Erscheinungsformen eines rupturierten Bauchaortenaneurysmas sind
- vorübergehende Lähmung der unterenLähmung der unteren Gliedmaßen
- Schmerzen im rechten oberen Quadranten
- Schmerzen in der Leiste
- Schmerzen in den Hoden
- Hodenechymose (blaues Hodensackzeichen von Bryant)
- iliofemorale Venenthrombose
Pathologie
Es wird angenommen, dass die Aneurysmenruptur auftritt, wenn die mechanische Belastung die Wandstärke übersteigt. Daher sind die Wandspannung des Aortenaneurysmas und der Aneurysma-Durchmesser ein wichtiger Prädiktor für eine drohende Ruptur.
Die häufigsten Rupturstellen und ihre relative Häufigkeit sind
- intraperitoneale Ruptur: 20%
- retroperitoneale Ruptur: 80%
- aortokavale Fistel: 3-4%
- primäre aorto-enterische Fistel: < 1%
- Aorto-linke Nierenvenenfistel: sehr selten; < 30 Fälle berichtet
Radiographische Merkmale
Einfaches Röntgenbild
Abdominale Röntgenbilder sind kein empfindliches Mittel zum Nachweis. Ein verkalktes Aortenaneurysma kann mit einer sekundären Verwischung des Psoas-Umrisses im Falle einer retroperitonealen Blutung gesehen werden.
Ultraschall
Wird nicht für die Routinediagnose verwendet, aber es werden folgende Merkmale berichtet.
- fokale Dilatation der Aorta (Aneurysma)
- fokaler Defekt an der Schnittstelle zwischen Gefäßlumen und intraluminalem Thrombus
- deutlich abgegrenzter Aortenmuraldefekt
- teilweise abgelöst, bewegliche Schicht des intraluminalen Thrombus 7
- hypoechoische para-aortale Flüssigkeitsansammlung 8
- freie intraperitoneale Flüssigkeit
- heterogene Ansammlung in einem retroperitonealen Raum
- stellt retroperitoneale Blutung dar
CT / CT-Angiographie
Retroperitoneale Blutung neben dem Aneurysma ist der häufigste Befund. Das peri-aortale Blut kann sich in die perirenalen oder pararenalen Räume oder die Psoasmuskeln ausdehnen. Die intraperitoneale Ausdehnung der Blutung kann als Sofort- oder Spätbefund auftreten.
Ein wichtiges Merkmal bei der Ruptur eines Aortenaneurysmas ist das Zeichen der drapierten Aorta, bei dem sich die hintere Wand der Aorta nicht deutlich von den angrenzenden Strukturen abhebt und die Kontur der Aorta derjenigen der angrenzenden Wirbel folgt.
Auf einfachen CT-Bildern kann ein sichelförmiges Zeichen mit erhöhter Abschwächung innerhalb des Wandthrombus des Aortenaneurysmas nachgewiesen werden. Dies wird durch das Eindringen von frischem Blut in den Wandthrombus und die Aortenwand verursacht.
Bei Nachkontrastuntersuchungen oder CT-Angiographie kann eine aktive Extravasation von Kontrastmittel gesehen werden.
Befunde, die auf eine drohende Ruptur hinweisen
- Vergrößerung des Aneurysmas in der seriellen Bildgebung (Rate von 10 mm oder mehr pro Jahr)
- sehr großes abdominales Aortenaneurysma > 7 cm
- verkleinerter Thrombus
- Thrombusfissur
- Diskontinuität in der Verkalkung
- Sichelzeichen mit erhöhter Abschwächung
- gut definierte periphere Sichel mit erhöhter Abschwächung innerhalb des Thrombus eines großen Bauchaortenaneurysmas
Behandlung und Prognose
Die Behandlung einer akuten Ruptur sollte umgehend erfolgen und kann durch eine endovaskuläre Aneurysmareparatur (EVAR) oder eine offene Operation erfolgen. Die Sterblichkeitsrate ist sehr hoch und beträgt > 90 % 6.