Wie man eine biopsychosoziale Beurteilung schreibt

Wenn Sie ein neuer Kliniker sind oder noch in der Ausbildung, fragen Sie sich vielleicht, wie man eine gründliche biopsychosoziale Beurteilung für einen Klienten verfasst. Beim Verfassen einer solchen Beurteilung ist es wichtig, das Format für die Beurteilung der psychischen Gesundheit einzuhalten. In diesem Beitrag finden Sie ein Beispiel für eine klinische Beurteilung und Beispiele für einen Behandlungsplan zur psychischen Gesundheit für diese Beurteilung.

Ich habe diese Beurteilung für einen lustigen Fall geschrieben: Dennis Reynolds aus It’s Always Sunny in Philadelphia. Ich habe mich speziell für diese Figur entschieden, weil die Macher der Serie in Interviews gesagt haben, dass die Figur ein „Soziopath“ ist und dass die neuen Staffeln dies immer deutlicher machen werden. Diese Staffel enthüllte eine ganze Reihe von Informationen über ihn, die zeigen, dass die Figur eine antisoziale Persönlichkeitsstörung haben könnte.

Eine Warnung: Wenn Sie ein großer Fan der Serie sind und die zwölfte Staffel nicht gesehen haben, könnte es ein paar Spoiler geben!

Identifizierende Informationen und Hauptbeschwerde

Der Klient ist ein 40-jähriger weißer Mann, der von der Therapeutin seiner Schwester, Dr. Joy, an mich überwiesen wurde. Die Hauptbeschwerde des Klienten bezieht sich auf die Menschen um ihn herum und nicht auf ihn selbst. Er sagt, seine Freunde, seine Schwester und sein Vater seien allesamt „Idioten“, die psychische Probleme hätten.

Die überweisende Therapeutin war besorgt, weil sie eine Sitzung mit ihm hatte, in der er versuchte, seine Schwester, seine Freunde und seinen Vater zu psychoanalysieren, anstatt über sich selbst oder seine eigenen Probleme zu sprechen. Er sagt, er habe Probleme mit diesen Personen, seit er etwa zehn Jahre alt sei. Nachdem er mit seiner Familie und seinen Freunden gesprochen hat, sagen sie, dass sie sich Sorgen um ihn machen, seit er ungefähr so alt ist.

Seine Familie ist besorgt über sein manipulatives Verhalten, seine ständigen Lügen und sein oft höchst unethisches Verhalten gegenüber Frauen. Der Klient erklärt die Sorgen der anderen damit, dass sie nicht so intelligent sind wie er und ihn deshalb nicht verstehen können. Diese Bewertung konzentriert sich auf die Bedenken anderer Leute über ihn.

Aktuelles Risiko

Der Klient stellt derzeit kein Risiko für sich selbst dar. Es besteht eine gewisse Besorgnis über die Gefahr für andere. Angesichts seines früheren Verhaltens würde ich das Risiko derzeit als hoch einschätzen. Es hat Vorfälle gegeben, in denen er Frauen zu sexuellen Kontakten mit ihm gezwungen hat. Es ist auch vorgekommen, dass er Kinder dazu manipuliert hat, ihm beim Lügen und Stehlen zu helfen, um sich selbst zu bereichern. Darüber hinaus gab es kürzlich eine Situation, in der er Videokameras im Haus zweier älterer Frauen ohne deren Zustimmung installierte.

Psychiatrische Vorgeschichte

Als der Klient zehn Jahre alt war, brach er einer Krähe den Hals. Er sagt, dass er „überrascht war, wie leicht sie brach“, also brach er einer anderen Krähe den Hals, um zu sehen, ob es genauso leicht sein würde wie beim ersten Mal. Er beschrieb dann, dass er das Gefühl genoss und dies mit drei weiteren Krähen fortsetzte. Dennis hat keine andere bekannte psychische Diagnose. Abgesehen von einem Besuch beim Therapeuten seiner Schwestern war er noch nie in psychiatrischer Behandlung. Der Klient hat keine bekannte Vorgeschichte von Kopfverletzungen oder Schleudertrauma. Der Klient war noch nie in einem Krankenhaus. Er hat sich nie selbst geschädigt und sagt, dass er nie Selbstmordgedanken, -absichten oder -versuche hatte.

Substanzkonsum

Der Klient hatte eine Vorgeschichte mit Drogenmissbrauch. Vor etwa zehn Jahren war er für einige Monate von Crack abhängig. Er und seine Schwester wurden gemeinsam abhängig von dieser Substanz. Es gelang ihm jedoch, den Crack-Konsum aus eigener Kraft zu beenden, und er berichtet, dass er seitdem keine Probleme mehr mit Drogen hat. Vor zwei Jahren dachte er, er hätte die Grippe und trank deshalb keinen Alkohol. In Wirklichkeit waren die grippeähnlichen Symptome auf den Alkoholentzug zurückzuführen und wurden schlimmer, als er weiterhin keinen Alkohol trank. Schließlich trank er wieder Alkohol und seine Entzugserscheinungen ließen nach. Er ist Besitzer einer Bar und trinkt täglich mindestens fünf Drinks. Weder er noch seine Familie und Freunde berichten jedoch, dass der Alkoholkonsum problematisch ist. Der Klient berichtet, dass er keine medizinischen Probleme hat.

Familiengeschichte

Als der Klient acht Jahre alt war, ließen sich seine Eltern scheiden. Seine Schwester sagt, dies sei eine sehr schwierige Zeit für sie und ihren Bruder gewesen. Der Klient bestreitet jedoch, dass er von der Scheidung betroffen war. Seine Mutter starb, als er 35 Jahre alt war. Der Mandant sagt, sie sei ohnehin „schrecklich“ gewesen und habe sich nur um ihr Geld gekümmert, als sie starb. Der Mandant war vor drei Jahren nur etwa einen Monat lang kurz verheiratet und zahlte bis vor kurzem Unterhalt an seine Ex-Frau. Vor etwa einem Monat starb sie durch einen Unfall, als sie von einem Gebäude stürzte. Er beschreibt, dass er erleichtert ist, dass er ihr kein Geld mehr geben muss.

Persönlicher Werdegang

Der Klient hat die High School abgeschlossen und ein wenig das College besucht. Er hat in der Schule gute Leistungen erbracht, sagt aber, dass er kein Interesse daran hatte, weil es ihn nicht herausforderte. Sein Vater und seine Schwester trinken ungefähr die gleiche Menge Alkohol wie er selbst. Keines seiner Familienmitglieder hat nachweislich oder vermutlich eine psychische Störung. Er ist in der Oberschicht aufgewachsen und ist oft noch auf die finanzielle Unterstützung seines Vaters angewiesen.

Jetzt lebt er in der Mittelschicht. Er teilt sich eine Wohnung mit seinem besten Freund Mac, der sexuelle Gefühle für den Klienten geäußert hat. Der Klient beharrt darauf, dass er nicht schwul ist. Außerdem hat der Klient ein zweijähriges Kind mit einer Frau aus Iowa, mit der er einen One-Night-Stand hatte. Er will weder mit der Frau noch mit dem Kind etwas zu tun haben. Seine Freunde und seine Familie wussten bis vor ein paar Wochen nichts von diesem Kind.

Der Klient hatte noch nie eine längere Beziehung. Seine Ehe war impulsiv und kurz und er beschreibt, dass er nie wirklich Gefühle für sie hatte. Er war noch nie in einer Beziehung, die länger als ein paar Verabredungen dauerte. Der Klient ist bekennender Atheist und wurde nicht mit einer bestimmten Kultur oder Religion erzogen.

Der einzige Job des Klienten war die Arbeit in der Bar, die ihm und seinen Freunden derzeit gehört. Dies war eine ständige Beschäftigungsquelle. Allerdings ist dies nicht immer eine ständige Einkommensquelle. Der Klient verdient oft sehr wenig Geld, weil die Bar schlecht geführt wird. Sein Vater kommt für alle größeren Ausgaben auf, die er sich nicht leisten kann.

Erscheinungsbild, Orientierung und Einsicht

Die Hygiene des Klienten ist gut. Zu unserem ersten Treffen trug er ein Hemd mit Knopfleiste und eine Hose. Seine Haare und Nägel waren gepflegt. Der Klient ist zu viert orientiert. Er hat wenig Einsicht und ist sich nicht bewusst, dass irgendeines seiner Verhaltensweisen problematisch ist.

Verhalten

Sein Aktivitätsniveau ist normal. Sein Verhalten ist größtenteils normal. Allerdings hält er lange Zeit Blickkontakt auf eine Weise, die einschüchternd wirkt. Außerdem murmelt er Dinge vor sich hin und lächelt gelegentlich vor sich hin. Außerdem wurde er einmal wütend und schrie mich an, dass ich es nicht „kapieren“ würde.

Stimmung und Affekt

Die allgemeine Stimmung des Klienten ist euthymisch und gelegentlich wütend. Sein Affekt ist angemessen. Er scheint eine Art grandioses Denken zu haben. Er sagt, er sei „zu klug“, als dass die meisten Menschen ihn verstehen könnten. Er hat nichts gesagt, was auf Suizidalität oder Homizidalität hindeuten würde. Er machte ein paar Bemerkungen über die Kontrolle oder Manipulation von Frauen, die mich befürchten lassen, dass er mehr Frauen zu sexuellen Kontakten mit ihm zwingen könnte.

Gedankengang und Inhalt

Sein Gedankengang war kohärent. Seine Sprache war normal, aber gelegentlich wurde er laut und gedrängt, wenn er wütend oder gereizt war. Er hat eine schlechte Einsicht, die sich darin zeigt, dass er denkt, er habe keine Probleme, aber alle anderen in seinem Leben schon.

Diagnose

F60.2 Antisoziale Persönlichkeitsstörung. Der Klient zeigt in mehrfacher Hinsicht eine Missachtung und Verletzung der Rechte anderer. Er belog die Frau, mit der er ein Kind hatte, über seinen Namen und seinen Beruf, er manipulierte ein Kind, damit es sich als seine Tochter ausgab, um eine Frau zu beeindrucken, und er belügt häufig seine Familie.

Er ist reizbar und aggressiv gegenüber seinen Freunden und seiner Familie, er zeigte seine Wut auch während unserer Sitzung. Er hält sich nicht an soziale Normen, indem er gegen Gesetze verstößt, z. B. indem er Minderjährigen in seiner Bar Alkohol ausschenkt und einen Obdachlosen für einen Gefallen mit Drogen bezahlt. Er zeigt keine Reue für sein Verhalten und sagt, dass diese Menschen es oft verdienen, weil sie dumm sind.

Er erfüllt das Kriterium B für die Diagnose, weil er über 18 Jahre alt ist. Ausgehend von den Berichten seiner Familie erfüllt er wahrscheinlich das Kriterium C, d. h. es gab Anzeichen für eine Verhaltensstörung vor seinem 15. Schließlich treten diese Symptome nicht im Rahmen einer Schizophrenie oder einer bipolaren Störung auf, da ich keine Anzeichen dafür gefunden habe.

Ziele

1. Der Klient wird offen für eine Beratung sein

• • Kurzfristiges Ziel: Der Klient wird eine Beratungssitzung pro Woche besuchen.
    • Interventionen: Ich werde mit dem Klienten einen Vertrag über die Teilnahme an einer Beratung abschließen. Ich werde den Klienten auffordern, in den nächsten zehn Wochen eine Sitzung pro Woche zu besuchen. Erhöhung der Therapietreue, indem ich die Therapie als eine Möglichkeit ansehe, dem Klienten zu helfen, Probleme und ihre negativen Folgen zu vermeiden.
  • Langfristiges Ziel: Der Klient wird eine erhöhte Bereitschaft haben, anzuerkennen, dass es Probleme in seinem Leben gibt und er für die Probleme verantwortlich ist.
    • Interventionen: Kognitive Therapie, um dem Klienten zu helfen, die Bereiche seines Lebens zu erkennen, die problematisch sind. Kognitives Reframing, um dem Klienten zu helfen, zu erkennen, dass diese Probleme nicht von anderen verursacht werden, sondern dass er selbst eine gewisse Verantwortung dafür trägt.

1. Das Risiko des Klienten, anderen zu schaden, wird verringert

• • Kurzfristiges Ziel: Der Klient berichtet von weniger sexuellem Fehlverhalten.
    • Interventionen: kognitive Verhaltenstherapie, um dem Klienten zu helfen, die realen oder möglichen Konsequenzen seines sexuellen Fehlverhaltens zu erkennen. Weniger sexuelles Verhalten als in seinem besten Interesse liegend darstellen, um diese möglichen negativen Folgen zu vermeiden.
  • Kurzfristiges Ziel: Seine Familie wird ebenfalls weniger Fälle berichten, in denen er Frauen ausnutzt oder manipuliert.
    • Interventionen: Der Klient soll einen ROI unterschreiben, damit ich mit seiner Familie sprechen kann und sie über seine Gefährlichkeit für andere berichten kann. Psychoedukation über die antisoziale Persönlichkeitsstörung für Personen, denen er erlaubt, an der Therapie teilzunehmen.
  • Langfristiges Ziel: Der Klient wird weniger manipulatives und ausbeuterisches Verhalten gegenüber Freunden, Familie und anderen zeigen.
    • Interventionen: Kognitive Verhaltenstherapie, um dem Klienten zu helfen, seine Denkweise über Manipulation und Ausbeutung zu ändern, und um ihm zu helfen, diese Verhaltensweisen tatsächlich zu ändern. Arbeit mit dem Klienten, um ihm prosoziales Verhalten beizubringen und ihn zu ermutigen, wenn er ein solches Verhalten zeigt.

1. Der Klient wird Probleme im Zusammenhang mit Substanzmissbrauch ansprechen

• • Kurzfristiges Ziel: Der Klient wird über eine Verringerung der Anzahl seiner Getränke pro Woche berichten.
    • Interventionen: Motivierende Befragung zur Verringerung des Substanzmissbrauchsverhaltens. Anwendung eines Harm-Reduction-Ansatzes, um dem Klienten zu helfen, die Anzahl der Drinks pro Woche zu reduzieren.
  • Langfristiges Ziel: Der Klient erkennt und verarbeitet einige der zugrunde liegenden Gefühle, die zur Alkoholabhängigkeit geführt haben.
    • Interventionen: psychoanalytische Ansätze, um ungelöste zugrunde liegende Gefühle zu behandeln. EMDR, falls ein ungelöstes Trauma vorliegt.

1. Der Klient wird besser in der Lage sein, Gefühle von Wut zu regulieren

• • Kurzfristiges Ziel: Der Klient wird in der Sitzung die Fähigkeit zeigen, sich selbst zu beruhigen, wenn Wut aufkommt.
    • Interventionen: Vermittlung von Tiefenatmungstechniken, um dem Klienten zu helfen, das parasympathische Nervensystem in Zeiten der Deregulierung zu aktivieren.
  • Langfristiges Ziel: Der Klient berichtet über die Fähigkeit, sich selbst zu beruhigen, wenn im Alltag Ärger aufkommt. Die Freunde und die Familie des Klienten berichten von weniger häufigen Wutausbrüchen oder Reizbarkeit.
    • Interventionen: Vermittlung von Achtsamkeit, damit der Klient sich bewusst wird, wann er anfängt, sich wütend oder reizbar zu fühlen. Vermittlung von Tiefatmungstechniken auch an Familienmitglieder, damit diese ein reguliertes Verhalten vorleben können.

Schwerpunkt

Der Schwerpunkt dieser Therapie liegt darin, das Verhalten des Klienten so zu verändern, dass er sich prosozialer verhält. Der Schwerpunkt liegt auf dem Versuch, dem Klienten klar zu machen, dass er durch prosoziales Verhalten negative Konsequenzen vermeiden kann.

Einzel- und Familientherapie

Der Großteil der Therapie wird individuell sein. Es wird jedoch sehr hilfreich sein, einige Familiensitzungen abzuhalten und mit der Familie in Kontakt zu treten, um einen informierten Bericht über das Verhalten des Klienten zu erhalten.

Ort und Häufigkeit

Die Behandlung findet in einer ambulanten Praxis bei einem auf Persönlichkeitsstörungen spezialisierten Arzt statt. Aufgrund des Funktionsniveaus des Klienten ist eine stationäre Behandlung derzeit nicht erforderlich. Es könnte jedoch sein, dass er in Zukunft eine höhere Betreuungsstufe für die Alkoholabhängigkeit benötigt.

Überweisungen

Ich würde erwägen, den Klienten für eine psychiatrische Beurteilung zu überweisen. Obwohl es kein Medikament gibt, das für die Behandlung der antisozialen Persönlichkeitsstörung zugelassen ist, gibt es Hinweise darauf, dass andere psychiatrische Medikamente wie Lithium bei Aggressionen helfen könnten.

Prognose

Die Prognose des Klienten ist gut, wenn er den oben genannten Behandlungsplan befolgt. Das größte Hindernis für die Behandlung des Klienten wird seine Bereitschaft sein, die Beratung fortzusetzen und den Behandlungsplan zu befolgen.

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