Departamento de Medicina de Urgencias | Saint John

Puedes dejarte el «SOMBRERO» puesto: Una aproximación a las laceraciones del cuero cabelludo y revisión de la técnica de aposición del pelo

Devon Webster – FMEM PGY1, Dalhousie University, Saint John, New Brunswick

Revisado por el Dr. David Lewis

¡Caso rápido!

Joe Cocker y Randy Newman tuvieron un altercado mientras debatían quién había grabado la mejor versión de «You can leave your hat on». Randy ganó (sobre todo porque sigue vivo), pero por desgracia sufrió una fea lesión en la cabeza en el proceso. Deduces que no necesita un TAC de la cabeza pero que tiene una laceración de 7 cm en el cuero cabelludo. ¿Qué debe hacer ahora?

Revisión de la anatomía del cuero cabelludo:

El cuero cabelludo está dividido en 5 capas, que pueden recordarse convenientemente usando la mnemotecnia, SCALP:

• Piel
  

  Ref 1

• Tejido conectivo denso
• Aponeurosis
• Tejido conectivo laxo
• Periostio

Recordemos que la capa de tejido conectivo denso está ricamente vascularizada. La estrecha adhesión de estos vasos al tejido conectivo inhibe la vasoconstricción efectiva, de ahí la profusa hemorragia que se observa a menudo en las heridas del cuero cabelludo.

La capa de tejido conectivo suelto = la ZONA DE PELIGRO cuando se lacera. Esta capa contiene las venas emisarias, que conectan con los senos venosos intracraneales. En consecuencia, las laceraciones que alcanzan esta capa presentan un alto riesgo de propagación de la infección a las meninges

Examen de la laceración:

Ref 2

Antes de elegir la técnica de cierre más adecuada, debe limpiarse y despejarse la herida de restos y determinarse la profundidad de la misma.

• Heridas superficiales: generalmente no se abren y no han sobrepasado la aponeurosis. La adherencia a la aponeurosis debe impedir que los bordes de la herida se separen.
• Heridas profundas: se abren ampliamente debido a la laceración de la aponeurosis en el plano coronal. La tensión secundaria a los músculos occipitofrontales tirará de la herida para abrirla en direcciones opuestas.

Ref 2

(A) Laceración del cuero cabelludo que se extiende a través de la aponeurosis
(B) TAC que muestra una fractura de cráneo asociada

Elegir una técnica de cierre:

A. La técnica HAT: técnica de aposición capilar

Qué es: Una técnica rápida y sencilla para el cierre de una laceración superficial mediante la cual el médico retuerce el pelo a ambos lados de la laceración y sella la torsión con una gota de pegamento para el cierre primario. Presenta varias ventajas, como se describe a continuación, entre las que se incluye la no necesidad de sutura de seguimiento o de retirada de grapas.

Cuándo utilizarla: Considerar el uso de HAT para laceraciones lineales y superficiales, <10 cm que hayan logrado una hemostasia adecuada (¡suponiendo que el paciente tenga pelo!).

La evidencia de HAT: Un ECA basado en Singapur, que comparaba la sutura (n=93) con HAT (n=96) para laceraciones del cuero cabelludo <10 cm encontró que HAT era igualmente aceptable si no superior a la sutura. Los pacientes estaban más satisfechos (100% frente a 75%), tenían menos cicatrices (6,3% frente a 20,4%), menos complicaciones (7,3% frente a 21,5%), puntuaciones de dolor más bajas (2 frente a 4), tiempos de procedimiento más cortos (5 frente a 15 minutos) y menos roturas de la herida (0% frente a 4,3%) (Ref. 4).40) a favor de la TAV si se tienen en cuenta los materiales, el tiempo del personal, la necesidad de citas de retirada y el tratamiento de las complicaciones (Ref. 5)

Un estudio observacional retrospectivo en el que se comparó la TAV (n=37) con la sutura (n=48) y el grapado (n=49) también descubrió que la TAV era superior tanto a la sutura como al grapado debido a la mayor satisfacción de los pacientes a los 7 y 15 días, reducción del dolor, menores problemas estéticos y tasas de complicaciones (Ref 6)

Cómo hacer HAT (ver diagrama):

1. Elegir 4-5 mechones de pelo en un haz a cada lado de la laceración
2. Cruzar los mechones
3. Hacer una sola torsión para aponer los bordes de la herida
4. Asegurar con una sola gota de pegamento
5. Asegurar al paciente que el pegamento se desprenderá eventualmente por sí mismo y no es necesario retirarlo formalmente.

Precauciones con el HAT: evitar que el pegamento penetre en la herida, ya que puede provocar una cicatriz amplia con una calva (Ref 3)

B. Grapas para heridas

Si la técnica HAT no es una opción (sin pegamento, calva, etc) y la laceración es superficial (por encima de la aponeurosis), se prefieren las grapas a la sutura debido a la Ref 3:

• Cierre rápido de los bordes de la herida
• Cierre no circunferencial de la herida para evitar un posible estrangulamiento
• Sin marcas de sutura
• Menos costoso

C. Suturas para heridas

Las suturas son apropiadas para las heridas profundas y abiertas o las que requieren una hemostasia inmediata.

Se requiere una sutura para las laceraciones a través de la aponeurosis para reducir la propagación de la infección, la formación de hematomas y el aumento de las cicatrices. Además, una reparación inadecuada de la aponeurosis puede dar lugar a una contracción asimétrica del músculo frontal (Ref 3)

Precisiones finales tras el cierre:

• La pomada de petróleo blanco es tan eficaz como la pomada antibiótica en los cuidados posteriores al procedimiento (Ref 7). Además, la próxima vez que se plantee repartir bacitracina (o polisporina), recuerde que fue declarada «alérgeno de contacto del año 2003» por la Sociedad Americana de Dermatitis de Contacto. La bacitracina se encuentra entre los diez principales alérgenos en EE.UU. que causan dermatitis de contacto alérgica (Ref. 8).
• Humedecer la herida a partir de las 12 horas posteriores a la reparación no aumenta el riesgo de infección (Ref. 7). Considerar la posibilidad de retrasar la humectación en caso de HAT.

Línea de fondo:

• Para laceraciones superficiales, <10 cm con un adecuado control hemostático, la técnica de aposición capilar es un método rápido y rentable de cierre de la herida con una alta satisfacción del paciente, menor dolor y menores complicaciones en comparación con la sutura y las grapas.
• Las laceraciones a través de la aponeurosis requieren sutura para reducir las tasas de complicaciones.
• Considere el uso de vaselina en lugar de pomadas que contengan antibióticos, como la polisporina.

Vídeo

1 Hunt, W. «The Scalp». Teachmeanatomy.info. Actualizado por última vez el 24 de octubre de 2018. Consultado el 28 de noviembre de 2018. URL: https://teachmeanatomy.info/head/areas/scalp/

2 Dickinson, E. Uptodate. Consultado el 28 de noviembre de 2018 URL: https://www.uptodate.com/contents/image?imageKey=EM%2F87633&topicKey=EM%2F16696&source=see_link

3 Hollander, J. «Evaluación y manejo de las laceraciones del cuero cabelludo». Uptodate. Actualizado el 23 de febrero de 2018. Consultado el 28 de noviembre de 2018. URL: https://www.uptodate.com/contents/assessment-and-management-of-scalp-lacerations

4 Ong ME. «Un ensayo controlado aleatorio que compara la técnica de aposición capilar con pegamento tisular con la sutura estándar en laceraciones del cuero cabelludo (estudio HAT)». Annals of Emergency Medicine. Julio de 2002. 40:1. 19-26.

5 Ong ME. «Coste-efectividad de la técnica de aposición capilar comparada con la sutura estándar en laceraciones del cuero cabelludo». Annals of Emergency Medicine. 2005 Sept; 46(3):237-42.

6 Ozturk D. «A retrospective observational study comparing hair apposition technique, suturing and stapling for scalp lacerations.» World J Emerg Surg. 2013; 8:27.

7 Forsch, R. «Fundamentos de la reparación de laceraciones de la piel». American Family Physician.

8 Fraser, J. «Allergy to bacitracin». Dermnet NZ. Septiembre de 2015. Consultado el 28 de noviembre de 2018 URL: https://www.dermnetnz.org/topics/allergy-to-bacitracin/