Brachial Plexus Injuries: New Advances In Treatment

• Introduction: Plexus brachialis -vammat voivat olla tuhoisia
• Yleiskatsaus: Plexus brachialiksen hermot
• Diagnosing Brachial Plexus Injuries: Physical Examination and Electrodiagnostic Testing
• Non-surgical Treatment
• Surgical Treatment
• Patient FAQ

Introduction: Plexus brachialiksen (hermot, jotka johtavat signaaleja olkapäähän, käsivarteen ja käteen) vammoilla voi olla tuhoisia seurauksia, kuten toimintakyvyn menetys ja krooninen kipu. Onneksi hermokirurgian uudet edistysaskeleet voivat parantaa huomattavasti olkapään, kyynärpään ja käden liikkuvuutta ja toimintakykyä ja samalla vähentää kipua.

Yleistä: Plexus brachialiksen hermot

Plexus brachialiksen muodostavat hermot saavat alkunsa selkäytimestä ja vastaavat neljää kaulanikamaa (niskanikamaa) ja yhtä rintanikamaa (yläselänikamaa).

Kuva 1: Plexus brachialiksen hermot suhteessa selkärankaan, rintakehään, olkapäähän ja käsivarteen

Hermot jakautuvat ja yhtyvät toistuvasti ennen kuin ne päättyvät useisiin perifeerisiin hermoihin, jotka haarautuvat syöttämään olkapään, kyynärpään, kyynärvarren ja käden lihaksia. Sen lisäksi, että hermokompleksi ”kommunikoi” niiden lihasten kanssa, jotka nostavat, laskevat, suoristavat ja taivuttavat käsivartta, se toimii väylänä, jonka kautta aistihavainnot välittyvät aivoihin.
Aikuisilla plexus brachialis -vammat ovat lähes aina seurausta voimakkaasta iskuvammasta, kuten moottoripyörä-, hiihto- tai lumilautailuonnettomuudesta. Joissakin tapauksissa taustalla voi kuitenkin olla kasvain tai säteily. Lasten plexus brachialis -vammat syntyvät yleensä syntymän yhteydessä.

Diagnoosi

Ortopedit arvioivat plexus brachialis -vammoja fyysisen tutkimuksen lisäksi magneettikuvausten, tietokonetomografian ja sähködiagnostisten testien avulla.

Kuvat 2 & 3: CT-myelogrammi, jossa näkyy normaali plexus brachialis (vasen) ja loukkaantunut plexus brachialis (oikea)

HSS:n fysiatrin Joseph H. Feinberg, MD, elektrodiagnostisella testauksella (tunnetaan usein nimellä EMG-testi) arvioidaan hermon toimintaa, ja sitä käytetään yleisesti brachial plexus -vammojen arvioinnissa.

”Testiä käytetään ensisijaisesti hermovamman asteen arvioimiseen ja vamman sijainnin määrittämiseen, ja sen tuloksena saatua tietoa käytetään auttamaan toipumisen todennäköisyyden ja asteen ymmärtämisessä”, hän kertoo. ”Leikkauspäätös ja tarvittavan leikkauksen tyyppi riippuvat usein näistä tiedoista.” Hän lisää, että EMG-testiä voidaan käyttää myös toipumisen seurantaan.

Testissä hermoja stimuloidaan pienillä sähköiskuilla ja pistetään pieniä akupunktiota muistuttavia neuloja tiettyihin lihaksiin. Testi voi kestää 30-60 minuuttia riippuen vamman monimutkaisuudesta ja lääkärin tarvitseman tiedon määrästä.

Lääkärin havaintojen perusteella aikuisilla potilailla voidaan diagnosoida jokin seuraavista tiloista:

• Neurapraxia: venytetty hermo
• Neuroma: tila, jossa arpikudos on kasvanut häiriintyneen hermon ympärille
• Ruptuura: yksi tai useampi hermo on revennyt, mutta ei selkäytimen kohdalla
• Avulsio: hermojuuret ovat revenneet pois selkäytimestä. Usean juuren avulsio on yleisin diagnoosi korkea-energisissä traumaattisissa plexus brachialis -vammoissa, joita esiintyy esimerkiksi moottoripyörä- tai maastoajoneuvo-onnettomuuksissa.

Oireita ovat muun muassa puutuminen, kyvyttömyys käyttää olkapään, käsivarren ja käden lihaksia sekä puristava tai polttava kipu. Potilailla, joilla on vakava avulsiovamma, voi olla myös roikkuva silmäluomi, ilmiö, joka tunnetaan nimellä Hornerin oireyhtymä.

Ei-kirurginen hoito

Potilailla, joilla on venähdysneurapraxia, voi olla mahdollisuus terveen hermokudoksen uusiutumiseen. Toipuminen on kuitenkin arvaamatonta. Tällaisissa tapauksissa ortopedi suorittaa usein ja perusteellisesti tutkimuksia ensimmäisten kolmen-kuuden kuukauden aikana vamman jälkeen ja tekee tarvittaessa lisäkuvantamista ja sähködiagnostisia testejä. Jos toipumista ei tapahdu, potilas arvioidaan hermon sisäisten vaurioiden varalta, ja leikkaus voi tulla tarpeelliseksi.

Kirurginen hoito

Vaikka hermonkorjauksia ja hermosiirtoja on aiemmin käytetty hermorangan hermojen rekonstruoimiseksi plexus brachialiksen hermosolmukkeissa, näissä leikkauksissa on onnistuttu vaihtelevasti, ja ne ovat usein olleet riittämättömiä palauttamaan toimintakyvyn potilailla, joilla on ollut vakava vamma.

Viime vuosikymmenen ajan HSS:n ortopediset kirurgit ovat käyttäneet hermosiirtoja – hermosiirteiden ja hermojen korjauksen lisäksi – toimintakyvyn palauttamiseksi näissä monimutkaisissa tapauksissa. Vaikka hermonsiirron käsite ei ole uusi – se otettiin käyttöön 1900-luvun alussa – uudet hermonsiirtotekniikat ovat nopeuttaneet olkapään ja kyynärpään toimintakyvyn palautumista ja sen laajuutta.

”Kirurgisten hermonsiirtojen käyttö on mullistanut lähestymistapamme näihin potilaisiin”, selittää tohtori Scott W. Wolfe, HSS:ssä toimivan Käsi- ja ylempien ääripäiden yksikön johtaja. ”Leikkausmikroskoopin avulla voimme siirtää osan ehjästä hermosta toimivasta lihaksesta ja liittää sen uudelleen vahingoittumattomaan hermon osaan toisesta lihaksesta.”

Aiemmin kirurgi poimi tervettä hermokudosta vahingoittumattomasta kohdasta kädestä tai jalasta. Toisinaan hermoja kerättiin kylkiluiden välistä ja siirrettiin käsivarteen. Viime aikoina tohtori Wolfe ja hänen kollegansa ovat tunnistaneet tiettyjä hermonsiirtokohtia loukkaantuneelta alueelta, jotka tarjoavat jopa parempia tuloksia kuin aiemmin hermosiirteillä tai rintakehän seinämän siirteillä saavutetut tulokset. Leikkauksen ajoitus on olennaisen tärkeää. ”Ihannetapauksessa hermot korjataan kolmen tai kuuden kuukauden kuluessa vammasta”, tohtori Wolfe sanoo. ”Leikkaus voidaan tehdä myöhemminkin, jolloin toimintakyky paranee jonkin verran, mutta 12 kuukauden kuluttua ja sen jälkeen tulokset ovat paljon vaikeammin ennustettavissa, koska lihakset eivät enää pysty heräämään henkiin.”

Kuva 4. Potilas ennen plexus brachialiksen kirurgista korjausta, merkinnät osoittavat leikkauspaikan

Kuvat 5, 6, 7: Potilas brachial plexus -kirurgisen korjauksen jälkeen, jossa näkyy hänen toimintakykynsä palautuminen

Jotkut potilaat, jotka hakeutuvat hoitoon kroonisen vamman vuoksi vuosia alkuperäisen trauman jälkeen, voivat myös hyötyä leikkauksesta, jossa toimivat lihakset veri- ja hermoverkkoineen siirretään kehon kaukaisista osista. Lue lisää erään potilaan kokemuksista plexus brachialis -vamman korjaamisesta HSS:stä.

Tohtori Wolfen mukaan hermonsiirtoleikkauksen tulokset voivat olla dramaattisia erityisesti olkapään ja kyynärpään toiminnan kannalta. ”Hämmästyttävää on se, että ääreishermostossa on niin paljon redundanssia, että voimme irrottaa osan toimivasta hermosta aiheuttamatta voiman tai tuntoaistin menetystä, mutta sitten kiinnittää saman hermon uudelleen muualle ja palauttaa menetetyn lihastoiminnan muutamassa kuukaudessa”, hän selittää.

Yleisiä esimerkkejä ovat kyynärhermon yksittäisen kuitukimpan käyttäminen käsivarren hauislihaksen elvyttämiseen tai kolmipäisen hauislihaksen hermon osan käyttäminen olkapään surkastuneen deltalihaksen voiman palauttamiseen. Vaikka kyynärvarren ja käden osalta on näköpiirissä joitakin edistysaskeleita, potilaiden on tärkeää ymmärtää, että kyynärpään alapuolella tunto ja toiminta voivat loukkaantuessaan jäädä rajoitetuksi. Lisäksi potilaiden on ymmärrettävä, että ensimmäiset merkit lihasten palautumisesta saattavat näkyä vasta 6-12 kuukauden kuluttua leikkauksesta; voiman ja liikkuvuuden asteittainen palautuminen seuraa sen jälkeen.

Potilaiden usein kysytyt kysymykset (FAQ)

K: Luulen, että saatan olla ehdokas hermonsiirtoleikkaukseen. Tarvitsenko lähetteen vakituiselta lääkäriltäni?
A: Jos sinulla on diagnosoitu traumaattinen plexus brachialis -vamma, voit soittaa suoraan toimistollemme. Jos et ole varma, oletko saattanut loukata pleksuksesi, ota yhteyttä perusterveydenhuollon lääkäriin tai neurologiin.
Q. Miten minut arvioidaan HSS:ssä?
A. Lääkäreistä, sairaanhoitajista, tutkimushenkilökunnasta ja erikoistuneista käsiterapeuteista koostuva tiimi arvioi jokaisen potilaan ja jatkaa hänen kanssaan työskentelyä koko hoidon ajan. Saatetaan tarvita erikoistestejä, kuten tietokonetomografiaa (CT), myelografiaa, magneettikuvausta (MRI) ja neurodiagnostisia testejä. Arvioin mieluiten jokaisen potilaan täysin ennen kuin pitkälle kehitettyjä kuvantamis- tai neurodiagnostisia testejä tilataan, jotta voidaan kartoittaa räätälöity lähestymistapa ja välttää tarpeettomat tai päällekkäiset testit.
K: Kuinka kauan tämä toimenpide kestää ja milloin voin palata tavanomaisiin toimintoihini?
A: Rannelihasvamman leikkaus voi kestää 3-12 tuntia tapauksen monimutkaisuudesta riippuen. Potilaat voivat odottaa rajoittavansa toimintaansa vähintään neljän viikon ajan leikkauksen jälkeen; yläraajan hoito voi olla tarpeen useiden kuukausien ajan, kun hermot ja lihakset toipuvat.

Q. Kuinka kauan olen sairaalassa?
A. Useimmat potilaat kotiutuvat leikkausta seuraavana päivänä. Joissakin tapauksissa toimenpide voidaan kuitenkin tehdä avohoidossa.
Q. Mistä ortopedi saa siirrettävän hermon?
A. Siirrettävä hermo otetaan yleensä vahingoittumattomasta lihaksesta samalta alueelta kuin ei-toimiva lihas. On tärkeää ymmärtää, että koko hermoa ei siirretä, vaan vain osa siirretään, jotta toiminta ja tunto eivät vaikuta vahingoittumattomilla alueilla. Toisinaan käytämme hermosiirrettä jalasta, jos tarvitaan enemmän hermokudosta. (Tohtori Wolfe on hiljattain esitellyt menestystarinoita, joissa hän on käyttänyt bioabsorboituvia hermojohtimia; pieniä kammioita, jotka peittävät vahingoittuneiden hermojen väliset aukot ja antavat hermojen kasvaa ja korjata vahingoittuneita hermoja.)

Q. Miltä leikkausarvet näyttävät?
A. Arpien ulkonäkö voi vaihdella. Viillot voivat olla muutaman sentin pituisia ja toisinaan melko laajoja, riippuen vamman asteesta. Viiltojen sulkemiseen käytetään plastiikkakirurgisia tekniikoita arpien minimoimiseksi. Kuvassa on joitakin esimerkkejä leikkauksen jälkeisistä arpeista.

Kuvat 8, 9, 10: Esimerkkejä leikkauksen jälkeisistä arpeista plexus brachialiksen korjauksen jälkeen

Q. Onko leikkauksen jälkeistä kipua paljon?
A. Brachial plexus -vammojen leikkaukseen liittyy yllättävän vähän kipua. Tarvittaessa HSS:n kivunhoidon asiantuntijoilla on laaja kokemus siitä, miten potilaat voivat tuntea olonsa mukavaksi koko toipumisen ajan.
Q. Miten voin selviytyä puristavasta/polttavasta kivusta kädessäni? Poistuuko se leikkauksella?
A. Useimmilla potilailla lievitys plexus brachialis -vammaan liittyvästä kivusta (erotettuna leikkauksen jälkeisestä kivusta) saavutetaan yhden tai kahden vuoden kuluttua leikkauksesta, vaikka joissakin tapauksissa voi kulua pidempi aika, ennen kuin kipu on hallinnassa. Niille henkilöille, joilla kipu jatkuu tämän ajanjakson jälkeen, ortopedi voi antaa lähetteen neurokirurgille, joka voi suositella selkäytimen lisäkirurgista leikkausta, joka tunnetaan nimellä DORSAL Route Entry Zone lesioning (DREZ). DREZ tarkoittaa arpikudoksen poistamista ja elektrodin käyttöä vaurioituneella selkäytimen alueella kipuviestien lähettämisen estämiseksi aivoihin.
Q. Jos leikkaukseni onnistuu, onko mahdollista, että ongelma uusiutuu?
A. Ei, kunhan alueelle ei tule uutta vammaa.
Q. Millaista fysioterapiaa teen?
A. Yläraajan fysioterapia on välttämätöntä. Ohjelma alkaa yleensä ennen kirurgista toimenpidettä ja jatkuu useita kuukausia leikkauksen jälkeen. Allasterapia on erityisen tärkeää, ja myös biofeedback voi olla hyödyksi.
Q. Millaisia riskejä tämäntyyppiseen leikkaukseen liittyy?
A. Plexus brachialis -vamman korjausleikkaukseen liittyviä riskejä ovat muun muassa paranemisen epäonnistuminen, pistely tai voiman heikkeneminen käden tai kyynärvarren alueilla (yleensä väliaikainen) ja leikkauksen jälkeinen jäykkyys. Leikkaus voi olla pitkä, ja siitä johtuva tiettyihin kehon alueisiin kohdistuva paine voi aiheuttaa tilapäistä kipua; näitä alueita pyritään voimakkaasti pehmustamaan leikkauksen aikana erityisillä pehmusteilla.
Q. Miksi rannevammaani ei hoidettu onnettomuushetkellä?
A. Kun vamma on epätäydellinen, on järkevää odottaa, paraneeko plexus brachialis -vamma spontaanisti. Monissa tapauksissa tämä paraneminen tapahtuu, eikä leikkausta tarvita. Usein hermovammaa ei voida heti täysin arvioida, ja se saattaa jäädä kallon ja aivojen, vatsan tai olkapään ja käsivarren murtumien ja sijoiltaanmenojen aiheuttamien hengenvaarallisten vammojen varjoon. Vakavammissa tapauksissa käsivarren kriittisten verisuonten korjaus voi olla välttämätöntä raajan selviytymisen kannalta, ja hermon korjaus suunnitellaan myöhempänä, elektiivisenä toimenpiteenä.

Q. Kuinka kauan minun pitäisi odottaa, ennen kuin hermovammani arvioidaan?
A. Plexus brachialiksen vammat on arvioitava mahdollisimman pian. Lääkäri voi sen jälkeen auttaa sinua päättämään, tarvitaanko lisää diagnostisia toimenpiteitä, ja keskustella kanssasi spontaanin toipumisen todennäköisyydestä ja leikkauksen ajoituksesta, jos se on aiheellista. Ihannetapauksessa, jos leikkaus on tarpeen, se olisi suoritettava kuuden kuukauden kuluessa vammapäivästä.

Lisätietoja plexus brachialis -vammojen hoidosta HSS:ssä saat lääkärin lähetepalvelusta tai soittamalla numeroon 1.877.606.1555.

Päivitetty: 6/22/2009

Yhteenveto: Nancy Novick

Tekijät

Scott W. Wolfe, MD
Attending Orthopedic Surgeon, Hospital for Special Surgery
Professor of Orthopedic Surgery, Hand Surgery and Nerve Repair, Weill Cornell Medical College