Edunvalvontalääketieteen osasto | Saint John

Voit jättää ”hatun” päähäsi: Päänahan repeämiä koskeva lähestymistapa ja hiusten kiinnitystekniikan tarkastelu

Devon Webster – FMEM PGY1, Dalhousie University, Saint John, New Brunswick

Reviewed by Dr. David Lewis

Nopea tapaus!

Joe Cockerilla ja Randy Newmanilla oli riitaa, kun he väittelivät siitä, kumpi nauhoitti parhaan version kappaleesta ”Voit jättää hattusi päähän”. Randy voitti (lähinnä siksi, että hän on yhä elossa), mutta valitettavasti hän sai prosessissa ikävän päävamman. Sinä päättelet, että hän ei tarvitse päänsä tietokonetomografiaa, mutta hänellä on 7 cm:n pituinen naarmu päänahassaan. Mitä sinun pitäisi tehdä seuraavaksi?

Katsaus päänahan anatomiaan:

Päänahka on jaettu viiteen kerrokseen, jotka voi kätevästi palauttaa mieleen muistisäännön, SCALP, avulla:

• Iho
  

  Ref 1

• tiheä sidekudos
• aponeuroosi
• löyhä sidekudos
• periosteum

Palautetaan mieleen, että tiheä sidekudoskerros on runsaasti verisuonitettu. Näiden verisuonten tiukka kiinnittyminen sidekudokseen estää tehokkaan verisuonten supistumisen, mistä johtuu päänahan haavoissa usein esiintyvä runsas verenvuoto.

Löysä sidekudoskerros = VAARAVYÖHYKE repeämässä. Tämä kerros sisältää emissiosuonia, jotka ovat yhteydessä kallonsisäisiin laskimosuoniin. Näin ollen tähän kerrokseen ulottuvat repeämät ovat suuressa vaarassa levittää infektiota aivokalvoihin

Haavan tutkiminen:

Ref. 2

Ennen sopivimman sulkemistekniikan valintaa haava on puhdistettava ja puhdistettava roskista ja määritettävä haavan syvyys.

• Pinnalliset haavat: eivät yleensä aukea eivätkä ole menneet aponeuroosia pidemmälle. Aponeuroosiin kiinnittymisen pitäisi estää haavan reunojen irtoaminen toisistaan.
• Syvät haavat: Haavat avautuvat laajasti, koska aponeuroosi on repeytynyt koronaalitasossa. Occipitofrontalis-lihasten aiheuttama sekundaarinen jännitys vetää haavaa auki vastakkaisiin suuntiin.

Ref 2

(A) Päänahan repeämä, joka ulottuu aponeuroosin läpi
(B) TT, jossa näkyy liitännäiskallon murtuma

Sulkemistekniikan valitseminen:

A. HAT-tekniikka: Hair Apposition Technique

Mitä se on: Nopea ja yksinkertainen tekniikka pinnallisen haavan sulkemiseen, jossa lääkäri kiertää haavan molemmin puolin olevat hiukset yhteen ja sinetöi kierteen liimapisaralla ensisijaista sulkemista varten. Erilaisia etuja, kuten jäljempänä on kuvattu, mukaan lukien se, että ei tarvita seuraavaa ompelua tai niitin poistoa.

Milloin sitä käytetään: Harkitse HAT:n käyttöä lineaarisissa, pinnallisissa, <10 cm:n haavaumissa, joissa on saavutettu asianmukainen hemostaasi (olettaen, että potilaalla on hiuksia!).

Näyttö HAT:n puolesta: Singaporessa tehdyssä RCT-tutkimuksessa, jossa verrattiin ompelemista (n=93) ja HAT:a (n=96) päänahan haavaumissa, jotka olivat <10 cm:n pituisia, todettiin HAT:n olevan yhtä hyväksyttävä ellei jopa ompelemista parempi. Potilaat olivat tyytyväisempiä (100 % vs. 75 %), heillä oli vähemmän arpia (6,3 % vs. 20,4 %), vähemmän komplikaatioita (7,3 % vs. 21,5 %), alhaisemmat kipupisteet (2 vs. 4), lyhyempi toimenpideaika (5 vs. 15 min) ja vähemmän haavan hajoamisia (0 % vs. 4,3 %) (Viite 4) (Viite 4)

Samaisen ryhmän tekemässä seurantatutkimuksessa, jossa arvioitiin HAT:n kustannusvaikuttavuutta ompelemisen sijaan, todettiin, että kustannussäästöt olivat 28,50 dollaria (95 % CI 16,30-43 dollaria).40) HAT:n hyväksi, kun otettiin huomioon materiaalit, henkilökunnan aika, poistokäyntien tarve ja komplikaatioiden hoito (viite 5)

Retrospektiivisessä havainnointitutkimuksessa, jossa verrattiin HAT:ia (n=37) ompeluun (n=48) ja nitomiseen (n=49), todettiin myös, että HAT oli parempi kuin ompelu ja nitominen, koska potilastyytyväisyys oli lisääntynyt 7. ja 15. päivänä, vähentynyt kipu, vähäisemmät kosmeettiset ongelmat ja vähemmän komplikaatioita (viite 6)

Miten HAT tehdään (ks. kaavio):

1. Valitaan 4-5 hiussuikaletta nipuksi haavan molemmille puolille
2. Ristitään hiussuikaleet
3. Tehdään yksittäinen kierre haavareunojen lähentämiseksi
4. Varmistetaan yhdellä liimapisaralla
5. Varoitetaan potilasta siitä, että liima irtoaa aikanaan itsestään pois eikä muodollista poistoa tarvita.

Varoitukset HAT:n kanssa: vältä liiman joutumista haavaan, sillä se voi johtaa laajaan arpeutumiseen ja kaljuun kohtaan (viite 3)

B. Haavan niitit

Jos HAT-tekniikka ei ole vaihtoehto (ei liimaa, kalju, jne.) ja haava on pinnallinen (aponeuroosin yläpuolella), niitit ovat suositeltavampia kuin ompelu Ref 3:n vuoksi:

• Haavan reunojen nopea sulkeutuminen
• Haavan sulkeutuminen ei ole ympärysmittaista, jotta vältetään mahdollinen kuristuminen
• Ei ristikkäisiä luukunjälkiä
• Hinnaltaan edullisempi

C. Haavan ompeleet

Ompeleet sopivat syviin, aukkoisiin haavoihin tai sellaisiin, jotka vaativat välitöntä hemostaasia.

Ompeleet tarvitaan aponeuroosin läpi meneviin repeämiin infektion leviämisen, hematooman muodostumisen ja lisääntyneen arpeutumisen vähentämiseksi. Lisäksi aponeuroosin riittämätön korjaus voi johtaa otsalihaksen epäsymmetriseen supistumiseen (Ref 3)

Loppuajatuksia sulkemisen jälkeen:

• Valkovaseliinivoide on yhtä tehokas kuin antibioottivoide toimenpiteen jälkeisessä hoidossa (Ref 7). Lisäksi, kun seuraavan kerran harkitset batsitrasiinin (tai polysporiinin) jakamista, muista, että American Contact Dermatitis Society on julistanut sen ”vuoden 2003 kosketusallergeeniksi”. Batsitrasiini on kymmenen eniten allergista kosketusihottumaa aiheuttavan allergeenin joukossa Yhdysvalloissa (viite 8).
• Haavan kasteleminen jo 12 tuntia korjauksen jälkeen ei lisää infektioriskiä (viite 7). Harkitse kostuttamisen lykkäämistä, jos kyseessä on HAT.

Lopputulos:

• Pinnallisissa, <10 cm:n haavaumissa, joissa on riittävä hemostaattinen kontrolli, karvojen kiinnitystekniikka on nopea ja kustannustehokas haavan sulkemismenetelmä, johon liittyy korkea potilastyytyväisyys, vähäisempi kipu ja vähäisemmät komplikaatiot verrattuna ompeluun ja niitteihin.
• Aponeuroosin läpi menevät viillot on ommeltava komplikaatioiden vähentämiseksi.
• Harkitse vaseliinin käyttöä antibioottia sisältävien voiteiden, kuten polysporiinin, sijaan.

Video

1 Hunt, W. ”The Scalp.” Teachmeanatomy.info. Viimeksi päivitetty 24. lokakuuta 2018. Accessed Nov 28, 2018. URL: https://teachmeanatomy.info/head/areas/scalp/

2 Dickinson, E. Uptodate. Käytetty marraskuu 28, 2018 URL: https://www.uptodate.com/contents/image?imageKey=EM%2F87633&topicKey=EM%2F16696&source=see_link

3 Hollander, J. ”Assessment and management of scalp lacerations”. Uptodate. Päivitetty 23. helmikuuta 2018. Accessed Nov 28, 2018. URL: https://www.uptodate.com/contents/assessment-and-management-of-scalp-lacerations

4 Ong ME. ”Satunnaistettu kontrolloitu tutkimus, jossa verrataan hiusten kiinnitystekniikkaa kudosliimalla tavanomaiseen ompeluun päänahan repeämissä (HAT-tutkimus).” Annals of Emergency Medicine. July 2002. 40:1. 19-26.

5 Ong ME. ”Kustannusvaikuttavuus hiusten kiinnitystekniikan verrattuna tavanomaiseen ompeluun päänahan repeämissä.” Annals of Emergency Medicine. 2005 Sept; 46(3):237-42.

6 Ozturk D. ”A retrospective observational study comparing hair apposition technique, suturing and stapling for scalp lacerations.” World J Emerg Surg. 2013; 8:27.

7 Forsch, R. ”Essentials of skin laceration repair.” American Family Physician.

8 Fraser, J. ”Allergia batsitrasiinille”. Dermnet NZ. Syyskuu 2015. Luettu 28.11.2018 URL: https://www.dermnetnz.org/topics/allergy-to-bacitracin/