13.2.2 Diagnostiset ja tekniset virheet pehmytkudos- ja luupatologian hoidossa
Diagnostiikkaan ja tekniikkaan liittyvät virheet ovat vältettävissä olevia syitä toistuvaan instabiliteettiin. Diagnostiset virheet käsittävät luisten defektien tunnistamatta jättämisen (esiintyy jopa 89 %:ssa primaarileikkauksen epäonnistumisista), posteriorisen instabiliteetin, monisuuntaisen instabiliteetin tai glenohumeraalisten nivelsiteiden (HAGL; Lopiz-Morales ym., 2013; Mauro ym., 2011; Burkhart ja De Beer, 2000; ks. kuva 13.1) humeraalisen nivelsiteiden avulsion. On tärkeää muistaa, että kaikki olkapään instabiliteettitapaukset eivät johdu anteriorisesta patologiasta eivätkä kaikki anterioriset instabiliteettitapaukset ole sekundaarisia Bankartin vaurioista, joita voi esiintyä 65-90 prosentissa instabiileista olkapäistä (Gill ja Zarins, 2006; Zarins ym., 1993; Bigliani ym., 1998; Rowe ym., 1984; Sugaya ym., 2003). Kuten aiemmin todettiin, epävakauden etiologia selvitetään täydellisen anamneesin, fyysisen tutkimuksen ja asianmukaisten kuvantamistutkimusten avulla, jotta epävakauden anatominen syy voidaan määrittää. Patologian lisävahvistus voidaan saada intraoperatiivisessa diagnostisessa artroskopiassa, jolla voidaan vahvistaa epäonnistunut labraalikorjaus, sulkea pois takimmainen labraalirepeämä tai arvioida dynaamisesti Hill-Sachsin leesio.
Kuva 13.1. Epäonnistunut labraalikorjaus. Koronaalinen magneettikuvaus, joka osoittaa glenohumeraaliligamentin nuolen (HAGL-leesio) humeraalisen avulsion.
Kuva on saatu Columbia University Center for Shoulder, Elbow and Sports Medicine -laitokselta.
Tutkimukset, jotka ovat sisältäneet intraoperatiiviset löydökset revisioleikkauksen yhteydessä, ovat auttaneet selvittämään pysyvän instabiliteetin etiologiaa ja tunnistamaan teknisiä virheitä, jotka ovat myötävaikuttaneet epäonnistumisiin pehmytkudoskorjauksen jälkeen. Tällaisia virheitä ovat muun muassa kapselin riittämättömän jännittämisen laiminlyönti, glenoidilabrumin ei-anatomiset korjaukset ja ommelankkureiden virheellinen sijoittaminen (Lopiz-Morales ym., 2013; Kim ym., 2003; Cho ym., 2009; Creighton ym., 2007; Neri ym., 2007; Sisto ym., 2007; Meehan ym. ja Petersen, 2005). Levine ym. havaitsivat, että tärkein avointa revisioleikkausta tehtäessä havaittu tekninen virhe oli kapselin liiallisen redundanssin puuttumatta jättäminen, jota havaittiin 43:lla (86 %) 50:stä revisioleikkauspotilaasta (Rowe ym., 1984; Norris, 1993; Norris ja Bigliani, 1984). Mielenkiintoista on, että 11 näistä olkapäistä oli myös epäsymmetrisesti kireä anterosuperiorisissa rakenteissa, kuten ylemmässä ja keskimmäisessä glenohumeraalisessa nivelsiteessä, coracohumeraalisessa nivelsiteessä, rotaattoriväleissä ja subscapularisjänteen yläosassa. Tämä tekninen virhe rajoittaa ulkorotaatiota käden ollessa sivussa, mutta mahdollistaa epävakauden käden ollessa abduktiossa ja ulkorotaatiossa. Rowe ja muut olivat myös aiemmin todenneet kapselin liiallisen löysyyden 83 prosentissa arvioiduista olkapäistä, joiden primaarinen instabiliteettileikkaus oli epäonnistunut (Rowe ja muut, 1984), kun taas Zabinski ja muut havaitsivat kapselin löysyyden 91 prosentissa 44 potilaasta, jotka tarvitsivat revisiostabilointia (Zabinski ja muut, 1999). Meehan ym. havaitsivat myös, että yleisimmät löydökset avoimen revisioleikkauksen aikana olivat kapselin redundanssi ja Bankartin vauriot (Meehan ja Petersen, 2005). Toinen tekninen virhe, joka voi vaikuttaa jatkuvasti epävakaaseen olkapäähän, on korjaamaton Bankartin vaurio, jota Levine ym. havaitsivat 46 prosentissa, Zabinski ym. 83 prosentissa ja Marquardt ym. 100 prosentissa revisioleikkauksista (Levine ym., 2000; Zabinski ym., 1999; Marquardt ym., 2007). Yhdeksällä Levinen ja muiden tutkijoiden 23 potilaasta ei ollut uutta traumaa, mikä osoittaa, että alkuperäistä vammaa ei todennäköisesti koskaan hoidettu asianmukaisesti. Cho ym. tutkimuksessa todettiin myös glenoidilabrumin ei-anatominen rekonstruktio kolmella (11,5 %) revisiopotilaalla, joiden primaarinen stabilointi epäonnistui (Cho ym., 2009). Kim ym. tekivät yhteenvedon teknisistä virheistä, joita he havaitsivat revisioleikkauksen yhteydessä, seuraavasti: kapsulolabrum-kudoksen ei-anatominen korjaus, konsentrisen kapsulolabrum-kuopan palauttamatta jättäminen ja ommelankkureiden proksimaalinen kiinnitys (Kim ym., 2002). Tyypillisessä Bankart-korjauksessa tarvittavien ommelankkureiden oikean määrän osalta Boileau ja muut havaitsivat, että potilailla, joille asetettiin vain kolme ankkuria, oli suuri riski pysyvään instabiliteettiin, mikä on havainto, jonka myös Savoie ja muut jakoivat (Boileau ja muut, 2006; Savoie ja muut, 1997). Samankaltaisessa tutkimuksessa Voss ym. kuitenkin havaitsivat, että käytettyjen ommelankkureiden määrä ei vaikuttanut lopputulokseen (Voos ym., 2010).
Kapselin ja lonkan patologian lisäksi glenohumeraalisen sijoiltaanmenon yhteydessä voi tapahtua luuvamma. Olkapään luisella anatomialla on keskeinen rooli olkapään passiivisessa stabiloinnissa yhdessä glenoidilabrumin, glenohumeraaliligamenttien, kapselin ja rotaattorivälin kanssa (Anakwenze ym., 2011). Patologisiin luuvammoihin kuuluvat akuutista murtumasta (ks. kuva 13.2) tai eroosiosta johtuva glenoidipuutos ja posterolateraaliset humeruksen pään impaatioviat eli Hill-Sachsin vauriot. Nämä murtumat vääristävät glenohumeraalista anatomiaa, jolloin kyseisten luiden luonnollinen kuperuus tai koveruus häviää ja nivelen nivelten yhdenmukaisuus ja pinta-ala pienenee (Mauro ym., 2011). On myös arveltu, että luuviat häiritsevät keskushermoston ja neuromuskulaaristen elementtien välistä reittiä nivelen proprioseptiikkaa varten, mikä lisää potilaan alttiutta sijoiltaanmenolle (Anakwenze ym., 2011).
Kuva 13.2. Nivelen liikeradat. 44-vuotias mies s/p akuutti kaatuminen ja sijoiltaanmeno. 3D-CT-rekonstruktio (sagittaalinen), joka osoittaa akuutin anteroinferiorisen glenoidimurtuman (luinen Bankart).
Kuva Columbia University Center for Shoulder, Elbow and Sports Medicine -laitoksen luvalla.
Akuutti murtuma – luinen Bankart – tai anteroinferiorisen glenoidin reunan eroosio useiden sijoiltaanmenojen tai subluksaatioiden jälkeen on raportoitu 8-95 prosentissa olkapäistä, joilla on toistuva glenohumeraalinen instabiliteetti (Itoi et al., 2003; Saito ym., 2005). Glenoidin tuhoutumisen merkitystä havainnollistaa se, että 53:sta potilaasta, joille tehtiin artroskooppinen hoito anteriorisen instabiliteetin vuoksi, 11:llä oli käänteinen glenoidi, jossa glenoidin luun menetys oli keskimäärin 36 prosenttia (Lo ym., 2004). Näin ollen yhdellä viidestä potilaasta, jolla on diagnosoitu anteriorinen instabiliteetti, voi olla niin paljon luukatoa, että olisi harkittava vaihtoehtoa pehmytkudosstabilisaatiolle. Itoi ym. totesivat, että siirtoa vaativan efektin kriittinen koko oli 21 % cadaver-mallilla määritettynä, kun taas Bigliani ym. suosittelivat koracoidin siirtoa kaikissa tapauksissa, joissa defekti on yli 25 % anteriorisen ja posteriorisen leveyden välisestä leveydestä, jotta estetään instabiliteetti (Bigliani ym., 1998; Saito ym., 2005; Itoi ym., 2000). Toisaalta Hill-Sachs-vaurioita voi esiintyä 25 prosentilla potilaista, joilla on olkapään anteriorinen subluksaatio, 65-71 prosentilla potilaista, joilla on ensimmäinen anteriorinen sijoiltaanmeno, ja 100 prosentilla potilaista, joilla on toistuva anteriorinen instabiliteetti (Anakwenze ym., 2011; Chen ym., 2005; Taylor ja Arciero, 1997). Hill-Sachs-vauriot pienentävät olkavarren pään rotaatiokaaren pituutta glenoidin päällä ja saattavat tarttua anterioriseen glenoidin reunaan käden ollessa abduktiossa ja ulkorotaatiossa (Burkhart ja De Beer, 2000; Burkhart ja Danaceau, 2000).
Pehmeän kudoksen korjaukset ovat riittämättömiä vakauden palauttamiseksi, kun kyseessä on merkittävä luuston patologia. Kaikilla potilailla, joilla esiintyy olkapään etupään instabiliteettia korkean energian aiheuttaman vamman ja sitä seuranneen sijoiltaanmenon tai minimaalista voimaa vaativien subluksaatioiden yhteydessä, on oltava suuri epäilys luisten vikojen olemassaolosta (Piasecki ym., 2009). Kuten kaikissa instabiliteettitapauksissa, ortogonaaliset röntgenkuvat ovat välttämättömiä; lisäkuvat ovat kuitenkin tarkempia luisten vaurioiden diagnosoinnissa. Näitä ovat Strykerin loven ja sisäisen rotaation anteroposteriorinen näkymä Hill-Sachsin vaurioiden varalta sekä West Pointin ja Bernageaun glenoidiprofiilinäkymät glenoidipuutosten varalta (Mauro ym., 2011; Anakwenze ym., 2011; Rozing ym., 1986). Vaikka erikoisröntgenkuvista voi olla apua luisten vaurioiden diagnosoinnissa, tietokonetomografiakuvaus on ensisijainen kuvantamismenetelmä, jolla voidaan kvantifioida glenoidin luukatoa ja arvioida ehdokkaita ei-anatomisiin rekonstruktiivisiin korjauksiin (Itoi ym., 2003; Piasecki ym., 2009; Provencher ym., 2010). Esimerkiksi leikkausta edeltävällä tietokonetomografialla pystyttiin ennustamaan tarkasti 96 % potilaista, jotka soveltuivat Latarjet-menetelmään, kun artroskooppisesti arvioitiin, että glenoidin luukatoa oli ≥ 25 % (Chuang ym., 2008). CT-kuvauksella voidaan myös parhaiten kvantifioida luukatoa humeruksen pään vaurioissa, vaikka kultainen standardi diagnoositesti tarttuvan Hill-Sachsin vaurion toteamiseksi on dynaaminen artroskooppinen visualisointi.
Suurella osalla potilaista, joilla on stabilointitoimenpiteiden jälkeen jatkuva instabiliteetti, on postoperatiivisesti tunnistettuja luupuutoksia. Esimerkiksi Burkhart ym. raportoivat 67 %:n uusiutumisprosentin 194 artroskooppisen Bankart-korjauksen yhteydessä, kun mukana oli käänteisen päärynän muotoinen glenoidi, verrattuna 4 %:n uusiutumisprosenttiin potilailla, joilla ei ollut glenoididefektiä (Burkhart ja De Beer, 2000). Kaikkiaan 45 %:lla epäonnistuneista potilaista oli ≥ 25 %:n luukato, ja 100 %:lla potilaista oli Hill-Sachs-vaurio (Burkhart ja De Beer, 2000). Samassa tutkimuksessa analysoitiin lisäksi kontaktiurheilijoita, joilla uusiutumisprosentti oli 6,5 % potilailla, joilla ei ollut luupuutoksia, verrattuna 89 %:iin potilailla, joilla oli puutoksia, mikä viittaa siihen, että nämä potilaat olivat erittäin alttiita pysyvälle traumaattiselle epävakaudelle. Vuonna 2006 Boileau ym. tarkastelivat prospektiivisesti 91 peräkkäisen potilaan tuloksia, joille tehtiin artroskooppinen stabilointi olkapään anteriorisen traumaattisen instabiliteetin uusiutumisen vuoksi ommelankkureilla (Boileau ym., 2006). Keskimäärin 36 kuukauden kuluttua 15,3 %:lla potilaista esiintyi pysyvää instabiliteettia, ja kirjoittajat havaitsivat, että uusiutumisprosentti oli merkittävästi korkeampi potilailla, joilla oli yli 25 %:n suuruinen glenoidiluun defekti ja suuri Hill-Sachsin vaurio. Vuonna 2010 Voss ym. havaitsivat, että suuren Hill-Sachsin leesion, joka oli määritelty > 250 mm:ksi, esiintyminen oli merkittävä epävakauden riskitekijä (Voos ym., 2010), ja Flinkkila ym. havaitsivat retrospektiivisesti, että Hill-Sachsin leesiolla oli 3,3 tilastollisesti merkitsevä odds-ratio pysyvälle epävakaudelle kirurgisen stabiloinnin jälkeen (Flinkkila ym., 2010). Ahmed ym. havaitsivat, että niiden 40 potilaan joukosta, jotka epäonnistuivat artroskooppisessa stabiloinnissa 302 potilaan retrospektiivisessä analyysissä, joita hoidettiin artroskooppisella stabiloinnilla anteriorisen instabiliteetin vuoksi, 26 potilaalla (65 %) oli tarttuva Hill-Sachsin leesio ja 18 potilaalla (45 %) oli ≥ 25 %:n glenoidituho (Ahmed ym., 2012). Potilailla, joilla oli < 25 % glenoidin luukatoa ja joilla ei ollut Hill-Sachsin leesiota, epäonnistumisprosentti oli 5,5 % verrattuna 51,5 %:n epäonnistumisprosenttiin potilailla, joilla oli molemmat leesiot. Lopuksi, useissa tutkimuksissa on todettu, että yleisin syy revisioleikkaukseen on glenoidiluun menetys (Kirkley ym., 1999; Levine ym., 2000; Brophy ja Marx, 2009; Youssef ym., 1995).