Abstract
Hampaiden traumaattiset vammat muodostavat noin 25 % hammaslääketieteellisistä sairauksista, joissa potilas hakeutuu hammaslääkärin päivystyshoitoon. Radikulaariset murtumat ovat yksi tällainen kokonaisuus, jonka hoitaminen on hyvin haastavaa erilaisten komplikaatioiden, kuten parodontaalisen kommunikaation, lisääntyneen liikkuvuuden ja jatkuvan pulpali-infektion, joka johtaa nekroosiin, vuoksi. Keskimmäisen kolmanneksen radikulaarisia murtumia on pitkään pidetty pelastettavina hampaina niiden epäsuotuisan murtumismallin vuoksi. Viime vuosina biomimeettisten materiaalien käyttöönotto on avannut mahdollisuuksia näiden hampaiden pelastamiseen. Tässä tapausselostuksessa esitellään uudenlainen lähestymistapa keskimmäisen kolmanneksen radikulaaristen murtumien hoitoon.
1. Johdanto
Hampaan traumaattiset vammat vaihtelevat vakavuudeltaan yksinkertaisesta kiilteen rikkoutumisesta hampaan täydelliseen irtoamiseen, jota kutsutaan myös avulsioksi. Nämä vammat ovat kolmanneksi yleisin syy hampaan menetykseen, jonka vuoksi potilas hakeutuu hammaslääkäriin kiireellistä hoitoa varten. Kliinisesti haastavat juurimurtumat ovat erityisen kiinnostavia kliinikon kannalta, koska niiden hoito on monimutkaista ja edellyttää monitieteistä lähestymistapaa. Juurimurtumat ovat harvinaisia, sillä niiden esiintyvyys pysyvissä hampaissa on vain 0,5-7 % ja maitohampaissa 2-4 % . Juurimurtumia esiintyy pääasiassa yläleuan keskihampaissa (68 %) ja yläleuan sivuhampaissa (27 %), jotka johtuvat pääasiassa etupuolelta tulevasta iskusta, ja alaleuan etuhampaissa juurimurtumia esiintyy harvoin, vain 5 %:lla.
Nämä horisontaaliset murtumat jaetaan pääasiassa sirpaleen sijainnin perusteella kaulan, keskikolmanneksen ja koronaalisen kolmanneksen murtumiin. Näistä kokonaisuuksista keskimmäisen kolmanneksen murtumat ovat suhteellisesti yleisempiä. Keskimmäisen kolmanneksen murtumat ovat yleensä poikittaisia tai vinoja, ja ne voivat olla yksittäisiä tai useita, täydellisiä tai epätäydellisiä . Näiden murtumien hoitomenetelmä on monimutkainen, ja siihen liittyy ennusteellisia näkökohtia, kuten murtumafragmentin siirtymisaste, potilaan ikä, juuren kasvuvaihe, koronaalifragmentin liikkuvuus ja fragmenttien diastaasi .
Endodonttinen hoito on tarpeen näissä tilanteissa, koska ne johtavat pulpan nekroosiin. Käytettävissä oleviin erilaisiin hoitomenetelmiin kuuluu joko molempien murtumafragmenttien juurihoito ; tämä voi olla indikoitua murtumatapauksissa, kun segmentit eivät ole erillään toisistaan ja kun kanavan täydellinen kuivuminen voidaan saavuttaa. Toinen hoitokeino on vain koronaalisen segmentin juurihoito, jos tämä segmentti ei ole liikkuva. On myös suositeltu intraradikulaarisen lastan käyttöä pylväsjärjestelmien muodossa. Näissä tapauskertomuksissa juurimurtumien hoidossa sovelletaan uutta lähestymistapaa, jossa käytetään MTA:ta intraradikulaarisena lastana sekä esteettistä hoitoa suorilla ja epäsuorilla komposiiteilla.
2. Tapaus 1
18-vuotias nainen ilmoittautui konservatiivisen ja endodontian osastolle, Panineeya Institute of Dental Sciences, Hyderabad, Intia, päävaivana murtunut ylempi etuhammas ja liikkuva ylempi etuhammas 2 päivän ajan. Anamneesia laajennettaessa potilas kertoi traumasta, joka johtui tieliikenneonnettomuudesta kaksi päivää sitten. Kliininen suun ulkopuolinen tutkimus paljasti repeämät alahuulessa. Intraoraalisessa tutkimuksessa paljastui II-asteen liikkuvuus i.r.t. 11 ja komplisoitunut kruununmurtuma i.r.t. 12 (kuva 1).
Diagnostinen kuva.
Intraoraalista periapikaalista röntgenkuvaa tutkittaessa (kuva 2) havaittiin horisontaalinen murtumalinja i.r.t. 11 koronaalisen ja keskimmäisen kolmanneksen yhtymäkohdassa, jossa murtumafragmenttien siirtymä oli vähäinen. Lopullinen diagnoosi oli siis Ellisin luokan VI murtuma i.r.t. 11, Ellisin luokan III murtuma i.r.t. 12, Ellisin luokan I murtuma i.r.t. 21 ja kohtalainen hammasfluoroosi.
Diagnostinen röntgenkuva.
Potilaalle kerrottiin selkeästi eri hoitovaihtoehdoista, jotka olivat käytettävissä joko hampaan pelastamiseksi tai sen lähettämiseksi poistettavaksi, ottaen huomioon juurimurtuman i.r.t. 11:een liittyvät ennusteelliset tekijät. Tietoon perustuvan suostumuksen saatuaan potilaalle laadittiin kattava hoitosuunnitelma, johon kuului juurimurtuman hoitaminen i.r.t. 11:ssä MTA:lla lastamateriaalina, hampaan numero 12 post- ja core-kuntoutus sekä suorat ja epäsuorat komposiittikorjaukset.
Endodonttinen hoito aloitettiin i.r.t. 11 ja 12; 12:n kulkuaukon avaamisen jälkeen puhdistus ja muotoilu suoritettiin käsin K-viiloilla step back -tekniikkaa käyttäen, minkä jälkeen obturaatio tehtiin käyttämällä hartsitiivistettä ( Plus; Dentsply; eränumero 1209000390, Saksa) ja lateraalista kondensointimenetelmää. Myöhemmin tehtiin jälkitilan valmistelu kuitupostin (Quartzix Added Posts; numero 2, Landy, Swiss Dental Products Of Distinction) vastaanottamista varten (kuvat 4, 5, 6 ja 7). Lopullinen koronaalinen restauraatio suunniteltiin epäsuoraksi komposiittikruunuksi (Adoro Indirect Composite, Ivoclar Vivadent) (kuva 11). Hammas numero 11 hoidettiin endodonttisesti kahden viikon kuluttua, kun pulpan elinvoimaisuuden tarkistuksen tuloksena todettiin pulpan nekroosi. Läpiviennin valmistelun jälkeen murtumakappaleen läpivientiin käytettiin viilaa numero 15 K (kuva 8). Alustavan puhdistuksen ja muotoilun jälkeen käsiviiloilla täydellisen aseptiikan varmistamiseksi annettiin kaksi viikkoa intrakanaalista kalsiumhydroksidipastaa (ApexCal, Ivoclar Vivadent). Kun kanavan täydellinen kuivuminen ilman verenvuotoa oli varmistettu, kanava obturoitiin sinkkioksidieugenolitiivisteellä (Deepak Enterprises, Mumbai) ja guttaperkkaa tiivistettiin lateraalisesti koko juuren läpi. Tämän jälkeen guttaperkka poistettiin varovasti juuri murtuman jatkeen alapuolelta (kuva 9). Myöhemmin MTA (Proroot, Dentsply, Saksa) pakataan tiiviisti käsitulpilla (kuva 10) murtumakappaleen läpi ja pääsyontelo suljetaan virtaavalla komposiitilla. Tämän hampaan esteettinen hoito koostui konservatiivisesta lähestymistavasta, jossa annettiin epäsuora komposiittiviilu (Adoro Indirect Composite, Ivoclar Vivadent) (kuva 11).
Työpituus 12. Kuva 4
.
Mestarikartio 12.
Obturaatio 12.
Pylväs ja ydin 12.
Työpituus 11.
Obturaatio 11.
MTA:n asettaminen.
Suorat ja epäsuorat komposiittikorjaukset.
Fluoroosin korjaamiseksi annettiin suorat komposiittiviilut i.r.t. 13, 21, 22 ja 23, jotka antoivat potilaalle yhtenäisen sävyn. Välittömässä postoperatiivisessa arvioinnissa havaittiin hampaan liikkuvuuden väheneminen i.r.t. 11, ja kuuden kuukauden seurannassa ei havaittu mitään periapikaalisia muutoksia, ja potilas oli edelleen oireeton (kuva 12).
Kuusi kuukautta kestäneessä muistitiedustelussa.
3. Tapaus 2
26-vuotias miespotilas ilmoittautui osastollemme päävaivana nyrkkivamman seurauksena liikkuva ylempi etuhammas. Kliinisen ja röntgentutkimuksen perusteella diagnoosiksi saatiin Ellisin luokan VI murtuma i.r.t. 12 (kuvat 13 ja 14).
Diagnostinen kuva.
Diagnostinen röntgenkuva.
Hoitoprotokolla oli samanlainen kuin tapauksen 1 hoitoprotokolla, jossa jäykkä lastoitus tehtiin ortodonttisella punoslangalla ja juoksevalla komposiitilla 6 viikon ajan (kuva 15).
Hampaiden lastoitus.
Endodonttinen hoito aloitettiin kaksi viikkoa hampaiden splinttauksen jälkeen, jolloin tarkistettiin hampaan elinvoimaisuus osoittaen viivästynyttä vastetta, suoritettiin kulkuaukon preparointi ja pulpan ekstirpointi sekä määritettiin työskentelypituus (kuva 16). Juuren bajonettikokoonpanon vuoksi täydellinen instrumentointi tehtiin käsikäyttöisillä Ni-Ti-viiloilla step back -tekniikalla; tämän jälkeen tehtiin täydellinen obturaatio (kuva 17) käyttämällä ZOE-tiivistettä ja guttaperkan lateraalista tiivistämistä. Ja samanlainen intraradikulaarinen lastoitus tehtiin kuten tapauksessa 1 käyttäen valkoista MTA:ta (Proroot, Dentsply, Saksa) (kuva 18).
Työpituus 12.
Obturaatio 12.
MTA:n asettaminen.
Välittömässä postoperatiivisessa arvioinnissa todettiin hampaiden liikkuvuuden täydellinen korjaantuminen fysiologisiin rajoihin, ja jäljellä olevat hampaat osoittivat elinvoimaista vastetta (kuva 19).
Splintin irrotus ja seuranta.
4. Pohdinta
Horisontaalisten keskimmäisen kolmanneksen juurimurtumien hoito on endodontille haastavaa pulpaalisten ja parodontaalisten komponenttien yhdistymisen vuoksi. Näin ollen perimmäinen tavoite säilyttää luonnollinen hampaisto rohkaisee löytämään uusia mahdollisuuksia näiden kriittisten tilanteiden hallintaan. ”Vammaa edeltävien ja vammaa aiheuttavien tekijöiden” vaikutusta intraalveolaaristen juurimurtumien paranemiseen tutkittiin tutkimuksessa, jonka tekijät havaitsivat, että potilaiden ikä, juuren kasvuvaihe, koronaalifragmentin liikkuvuus, koronaalifragmentin sijoiltaanmeno ja fragmentin diastaasi vaikuttivat eniten murtumalinjan paranemiseen ja pulpallisen nekroosin esiintymiseen. Cvekin ja muiden hiljattain tekemässä tutkimuksessa todettiin, että 20 prosentissa hampaista, joissa on juuren murtuma, syntyy pulpanekroosi, mikä osoittaa varhaisen endodonttisen toimenpiteen tärkeyden näillä potilailla .
Kummassakin mainitussa tapauksessa hoitosuunnitelma päätettiin murtumafragmentin tason perusteella alveoliluun harjanteeseen. Koska fragmenttien murtumalinja ulottui lähemmäs harjannetta, harkittiin täydellistä endodonttista hoitoa, joka koski sekä koronaalista että apikaalista fragmenttia. Endodonttinen hoito toteutettiin kansainvälisen hammastraumatologiyhdistyksen (IADT) antamien ohjeiden mukaisesti. Vitaliteetti tarkistettiin kuitenkin kaksi viikkoa trauman jälkeen, ja molemmissa tapauksissa ilmeni viivästynyt vaste, joka viittasi pulpan nekroosiin. Cvek ja muut raportoivat tutkimuksessaan, että apikaalinen fragmentti suljettiin pois infektio-ongelmien vuoksi, kuten juurimurtumien tapauksessa. Näin toimimalla hampaiden kruunun ja juuren välinen suhde vaarantuisi, minkä vuoksi harkittiin myös murtumakappaleen neuvottelemista ja obturaatiota. Molemmissa tapauksissa käytettiin käsiviiloja mahdollisimman suuren intraradikulaarisen dentiinin säilyttämiseksi.
Uutta lähestymistapaa, jossa MTA:ta käytettiin murtumafragmenttien päällä lastamateriaalina, hyödynnettiin sen erilaisten ominaisuuksien vuoksi, sillä se on osseoinduktiivinen, mikä johtaisi kovan kudoksen muodostumiseen murtumakohdan ympärille. Korkea pH-arvo edistää sen bakteereja tappavaa vaikutusta, mikä luo steriilin ympäristön murtumakohdan ympärille. Lisäksi se on bioyhteensopiva, mikä selittää sen, että tapauksen 1 pieni vuoto ei vaikuttanut parodontaalisiin muutoksiin, ja sillä on kova stabilisointikyky, mikä osaltaan vaikuttaa siihen, että se toimii intraradikulaarisena lastana. Lisäksi MTA:n vuoto auttaa erinomaisen bioyhteensopivuutensa ansiosta parodontaalilaitteen paranemisessa muodostamalla normaalin arkkitehtuurin.
Tapauksessa 1 esteettinen kuntoutus toteutettiin suorilla ja epäsuorilla komposiiteilla. Tässä tapauksessa käytettiin epäsuoria komposiitteja, koska ne säilyttivät hammasrakenteen ja paransivat estetiikkaa verrattuna suoriin komposiitteihin .
Kummankin tapauksen lyhyen aikavälin seuranta on osoittanut tämän uudenlaisen lähestymistavan lupaavia tuloksia. Säännöllinen seuranta sekä useammat kliiniset tutkimukset voivat vahvistaa tämän hoitomuodon murtuneiden juurien hoidossa.
5. Johtopäätökset
Keskimmäisen kolmanneksen murtumilla on pitkään pidetty huonoa ennustetta, koska tällaisten murtumien biologista käsitettä ei ole ymmärretty yhdessä riittämättömän tietämyksen kanssa näiden tilanteiden hoitamiseksi.
Viime vuosina MTA:n kaltaisten bioyhteensopivien materiaalien käyttöönotto ja saatavuus ovat avanneet kliinikoille mahdollisuuksia esittää monipuolisia hoitovaihtoehtoja keskimmäisen kolmanneksen murtumien hoidossa.
Esintressiristiriita
Kirjoittajat ilmoittavat, ettei tämän artikkelin julkaisemiseen liittyen ole eturistiriitoja.