Vuonna 2020 ”virus” on alkanut tarkoittaa yhtä asiaa: SARS-CoV-2. Mutta vain muutama vuosi sitten Zika sai maailman huomion, kun uutisraportti toisensa jälkeen kertoi mikrokefaliaa sairastavista lapsista, jotka olivat syntyneet naisille, jotka olivat saaneet tartunnan ollessaan raskaana.
Lääkäreiden voi olla vaikea määrittää, johtuuko syntymävika Zikasta. Useimmissa tartunnoissa on vähän tai ei lainkaan oireita, eivätkä äidit välttämättä tiedä, ovatko he altistuneet. Lääketieteen tohtori Karin Nielsen muistaa erityisesti yhden lapsen, 9 kuukauden ikäisen pojan, joka syntyi mikrokefaliaan ja jonka vanhemmat toivat lapsen hänelle vuonna 2018, koska hänellä oli alkanut esiintyä kouristuksia.
Lapsi oli syntynyt Meksikossa vuonna 2017, jolloin Zika-viruksen tiedettiin vielä kiertävän Amerikoissa, sanoo Nielsen, joka on lasten infektiotautien erikoislääkäri Kalifornian yliopiston Los Angelesin David Geffen School of Medicinessa. Aivojen kuvantamisessa pojan aivoissa havaittiin kalkkeutumia ja muita merkkejä, jotka sopivat altistumiseen. Mutta hänen äitinsä sanoi, ettei hän ollut koskaan sairastunut raskauden aikana.
Koska zika tarttuu paitsi hyttysen välityksellä ja äidistä sikiöön myös seksuaalisesti, Nielsen arvelee, että äiti sai luultavasti oireettoman tartunnan mieheltään, joka muisteli saaneensa ihottumaa ollessaan neljättä kuukautta raskaana. Kun he osallistuivat tutkimukseen, molempien vanhempien testi oli positiivinen Zika-vasta-aineille.
”Lapsella oli synnynnäisen Zika-oireyhtymän klassiset oireet”, Nielsen sanoi. ”Hän oli 9 kuukauden ikäinen, hänellä oli mikrokefalia, ja hänellä oli mal-kohtauksia.”
Tutkijat ovat sittemmin oppineet, että lapset, joilla on tällaiset klassiset oireet, edustavat vain pientä osaa niistä, jotka kärsivät synnytystä edeltävästä Zika-altistuksesta – noin 3-5 prosenttia. Virus oli huipussaan vuosien 2016-2016 epidemian aikana, eikä se tällä hetkellä aiheuta epidemioita. Mutta kun tutkijat ovat seuranneet kohdussa Zikalle altistuneiden lasten kohortteja, he ovat havainneet monia hienovaraisempia vaikutuksia, joita lääkäreiden on seurattava lasten kasvaessa.
”Kun näemme satoja lapsia, joilla on mikrokefalia, meillä oli paljon tartunnan saaneita ihmisiä”, Nielsen sanoi. ”Mikrokefalia on vain jäävuoren huippu.”
Varhaiset todisteet
Mikrokefalia saattaa olla sikiön zika-infektion tunnistettavin oire, mutta tutkijat, jotka seuraavat altistuneiden lasten kohortteja, ovat alkaneet muodostaa kattavampaa kuvaa siitä, miltä pitkäaikaiset vaikutukset saattavat näyttää. ”Synnynnäinen zika-oireyhtymä” viittaa erityisesti raskaudenaikaisen altistumisen vakavimpiin vaikutuksiin: mikrokefaliaan, kouristuskohtauksiin, aivohalvaukseen, kuulo- ja näköhäiriöihin, syömisvaikeuksiin ja muihin vammoihin. Mutta sadat, ellei jopa tuhannet lapset ovat altistuneet zikalle kohdussa – Nielsenin mukaan ei ole selvää, kuinka moni – ja monilla on erilaisia vaikutuksia, joita ei virallisesti luokitella synnynnäiseksi zika-oireyhtymäksi.
Nykyaikaiset arviot viittaavat siihen, että noin kolmasosalla altistuneista lapsista on jonkinlainen neurologinen tai neurologinen kehitysongelma, vaikka näkyvien vaikutusten esiintyvyys on paljon pienempi. Ajan myötä näiden vaikutusten esiintyvyys on vaihdellut; jotkin kehitysviiveet ja aistihäiriöt alkoivat ilmetä myöhemmin lapsuudessa, kun taas toiset, ainakin muutamilla lapsilla, ovat hävinneet.
”Meillä on vasta alkanut olla joitakin tietoja, joita tarvitsemme, jotta voimme ajatella tulosten koko kirjoa”, sanoi Cindy Moore, MD, synnynnäisten ja kehityshäiriöiden osaston ylilääkäri Centers for Disease Control and Prevention’s National Center on Birth Defects and Developmental Disabilities -yksikössä.
”Kun opimme yhä enemmän ja enemmän, saamme tietää, että kirjo on laajenemassa lievempiin muotoihin”, Moore sanoi. ”Tiedämme, että joissakin infektioissa ongelmat alkavat myöhemmin.”
Synnynnäisen Zika-infektion saaneiden vauvojen kliinisiä piirteitä ovat muun muassa mikrokefalia, artrogryposis, redundantti päänahka, puristettu nyrkki, polvilumpio, verkkokalvomuutos, takaraivomuutokset, kammiolaajentuma ja aivokudoksen häviäminen magneettikuvauksessa.
Vuonna 2018 julkaistuissa tutkimuksissa kuvattiin kohortteja lapsista, joiden äideillä oli vahvistettu tai epäilty Zika-infektio raskauden aikana Amerikan Ranskan alueilla (Guadalupe, Martinique ja Ranskan Guayana) ja Salvadorissa, Brasiliassa. Tutkimukset antoivat arvokasta varhaistietoa mikrokefalia- ja muiden vakavien vaikutusten esiintyvyydestä vastasyntyneillä, mutta totesivat pitkäaikaisen seurannan tarpeen.
Yhdysvaltalainen Zika Pregnancy and Infant Registry (Zika-raskaus ja imeväisikäisten rekisteri) on yksi suurimmista tällaisista kohorteista. Elokuussa 2018 tutkijat tekivät ensimmäisen raporttinsa rekisterin tiedoista He tarkastelivat 1450:tä 1-vuotiasta tai vanhempaa lasta, joille oli tehty neurokuvantaminen tai seulontatutkimukset (kehitys, näkö, kuulo) tai molemmat. 6 prosentilla vähintään yksi synnynnäinen vika liittyi zikaan, ja 9 prosentilla oli vähintään yksi neurologinen kehityshäiriö.
Kun nämä lapset ikääntyvät ohi kehityksen virstanpylväiden, enemmän vaikutuksia todennäköisesti ilmenee – jopa niissä lapsissa, joiden ulkonäkö ja kuvantaminen esittivät terveitä syntyessään.
Pidemmän aikavälin seuranta
Nielsen UCLA:sta ja MD M. Elisabeth Lopes Moreira Rio de Janeirossa sijaitsevasta Oswaldo Cruz -säätiöstä seuraavat kohorttia, johon kuuluu yli 100 lasta, jotka ovat syntyneet Rio de Janeirossa Brasilian epidemian aikana vuosina 2015-2016 äideille, joilla oli raskauden aikana oireileva, PCR:llä vahvistettu Zika-tartunta. Joulukuussa 2018 heidän työryhmänsä raportoi, että vakavan neurokehityksen viivästymisen ja aistihäiriöiden määrä – 14 prosenttia 131:stä 12-18 kuukauden ikäisestä lapsesta – oli korkeampi kuin aiemmissa tutkimuksissa havaitut luvut.
Elokuussa 2019 työryhmä kuvasi 216:n Zika-tartunnan saaneen lapsen neurokehityksen, näön ja kuulon tuloksia 2 vuotta syntymän jälkeen. He käyttivät Bayley-III Scales of Infant and Toddler Development -asteikkoa arvioidakseen kognitiivisia, kielellisiä ja motorisia taitoja 146:lla lapsella. Heistä 40 prosentilla kehitys oli keskimääräistä heikompaa tai erittäin heikompaa, yli kolmanneksella (35 %) oli kielellisiä viivästymiä, 12 prosentilla kuulon heikkenemistä ja 7 prosentilla silmien poikkeavaa anatomiaa, kuten alikehittyneitä verkkokalvoja.
Kahdella kohortin kahdeksasta lapsesta, joilla oli mikrokefalia, poikkeavuus korjaantui yllättäen. Vaikka tämä havainto sai paljon huomiota lehdistössä, Nielsen huomauttaa, että ”kaikki mikrokefaliat eivät ole samanarvoisia.”
Yhden lapsen kohdalla, joka oli syntynyt pienenä raskausikään nähden, esiintyi suhteellista mikrokefaliaa: lapsen pään ympärysmitta täytti mikrokefalian kriteerit, mutta lapsen pää oli suhteessa vartaloon, joten lapsen kasvaessa näennäinen mikrokefalia hävisi.
Toisessa tapauksessa lapsi syntyi kraniosynostoosilla, jossa kallon ompeleet sulautuvat liian aikaisin – toinen vaikutus, joka on nähty synnytystä edeltävän Zika-altistuksen yhteydessä, Nielsen sanoi. Korjaavan leikkauksen jälkeen lapsen pään ympärysmitta ei enää täyttänyt mikrokefaliamääritelmää, mutta lapsella oli edelleen synnynnäiseen zikaan liittyviä oireita: kehitysviivettä ja kalkkeutumia aivoissa. Samaan aikaan kahdelle muulle Rion kohortin lapselle kehittyi sekundaarinen mikrokefalia.
Lääkärit tutkivat synnynnäisen zika-infektion saaneen lapsen silmiä.
Toisessa seurantatutkimuksessa, johon osallistui 4-vuotiaita lapsia, Nielsen ja kollegat havaitsivat, että sekä lääkärit että perheenjäsenet saattavat ajatella, että Zikalle altistuneet lapset, joilla ei ole mikrokefaliaa, kehittyvät normaalisti, mutta tämä ei välttämättä pidä paikkaansa. Lähes 70 prosentilla lapsista, joilla ei ollut mikrokefaliaa, oli neurologisia poikkeavuuksia fyysisessä tutkimuksessa, ja yli puolella heistä oli neurologisiin poikkeavuuksiin liittyvän huonon ravitsemuksen vuoksi kyvyttömyyttä menestyä.
Aluksi jotkut lapset saattavat peittää alleen hienovaraiset ongelmat. Tammikuussa julkaistussa tutkimuksessa Sarah B. Mulkey, MD, PhD, Children’s National Hospitalista Washington DC:stä ja kollegat kuvasivat 70:n enintään 18 kuukauden ikäisen kolumbialaislapsen neurologisia kehitystuloksia, jotka olivat altistuneet zikalle kohdussa. Lapsilla oli normaali pään ympärysmitta syntyessään ja normaali sikiön magneettikuvaus, mutta – verrattuna tyypillisesti kehittyviin ikätovereihin – heidän kommunikaationsa, sosiaalisen kognitionsa ja liikkumisensa tulokset standardoiduissa arvioinneissa heikkenivät iän myötä.
”Etenkin hyvin pienillä lapsilla on aina mahdollisuus kompensoida vaje, ja näyttää siltä, että ainakin osa näistä lapsista tekee niin”, sanoo William J. Muller, MD, PhD, lastentautien apulaisprofessori Northwestern Feinberg School of Medicine -yliopistossa Chicagossa, Illinoisissa. Kun lapset ovat vanhempia, tiettyjä käyttäytymisvaikutuksia on helpompi arvioida.
”Kun nämä lapset lähestyvät nyt kouluikää, neurologisten kehityshäiriöiden koko kirjon ymmärtämisellä on tärkeitä vaikutuksia kansanterveyteen ja koulutusjärjestelmään”, Muller ja Mulkey kirjoittavat erästä Nielsenin tutkimusta käsittelevässä kommentissa.
Zikalle altistuneilla pikkulapsilla on silmänseurantaa parantavat korjaavat linssit.
Tutkijat kohtaavat useita esteitä sikiön Zika-infektion pitkäaikaisvaikutusten ymmärtämisessä. Monet vauvat, joiden tiedetään altistuneen kohdussa, eivät ole koskaan saaneet suositeltuja varhaisia arviointeja, eikä heitä ole seurattu pitkällä aikavälillä. Erityisesti Brasiliassa köyhyys, terveydenhuollon huono saatavuus ja tilanahtaus vaikeuttavat seurantatoimia, Muller sanoi. Lasten neurologisiin kehitysongelmiin liittyvä leimautuminen voi myös mahdollisesti vähentää äidin halukkuutta osallistua kaikkiin seurantakäynteihin ja arviointeihin.
Jotkut lapset ovat saattaneet altistua, mutta heitä ei ole koskaan tunnistettu sellaisiksi, mikä vaikeuttaa tutkijoiden mahdollisuuksia seurata heidän kehitystään ja muodostaa kokonaiskuva synnytystä edeltävän zika-infektion vaikutuksista. Oireetonta tartuntaa esiintyy noin 80 prosentissa Zika-infektioista, vaikka Mullerin ja Mulkeyn mukaan ei ole selvää, päteekö tämä luku myös raskauden aikaisiin infektioihin. Koska lähes kaikki nykyiset tutkimukset koskevat lapsia, joiden äideillä oli oireinen infektio, tutkimusten yleistettävyys voi olla rajallinen.
Nämä todennäköiset oireettomat infektiot ovat myös merkittävä syy siihen, ettei yhdessäkään kohortissa ole vertailuryhmää.
”On kirjaimellisesti satoja asioita, jotka voivat vaikuttaa kehityshäiriöihin tai jotka voivat aiheuttaa niitä”, sanoi Moore CDC:stä, joka huomautti, että olisi mukavaa, jos meillä olisi vertailuryhmä saadaksemme selville sen, mistä Zika ei ehkä ole vastuussa. Tästä huolimatta olisi vaikeaa tai mahdotonta luoda vertailuryhmää, jolla olisi samanlaiset maantieteelliset ja demografiset ominaisuudet kuin altistuneilla lapsilla, ryhmää, josta tutkijat voivat olla varmoja, etteivät he ole altistuneet.
Neurologisia kehitysvammoja esiintyy noin 15 prosentilla väestöstä, joten on vaikea määrittää, aiheuttaako Zika altistuneille lapsille pitkäaikaisia, vähemmän vakavia kehityshäiriöitä. Vaikeus vain pahenee ajan myötä: mitä vanhempi lapsi on, kun kehityshäiriö havaitaan, sitä vaikeampaa on palata taaksepäin ja sanoa, että ongelma on seurausta jostain, joka tapahtui ennen syntymää, Moore sanoi. ”On haastavaa sanoa, että tämä aiheutti tuon lopputuloksen”.
Altistuneet lapset tarvitsevat jatkuvaa arviointia
Käytettävissä olevien tutkimusten kliinisten vaikutusten tulkinta on myös haastavaa. Keskushermostovaurioiden ja perifeeristen vaurioiden erottaminen toisistaan voi olla vaikeaa, jolloin huonon näön tai kuulon todellinen etiologia jää hämärän peittoon. Zikavirus voi hyökätä sekä näköhermoon että siihen aivojen osaan, joka tulkitsee, mitä ihminen näkee: ”Näetkö huonosti, koska aivojesi kyseinen osa ei ole kehittynyt, vai onko kyse vain silmäongelmasta?” Nielsen sanoi.
Kun ongelmia ei voida tarkasti tunnistaa, onnistuneet interventiot ovat vaikeampia. Jos esimerkiksi sisäkorva on normaali, mutta ääntä tai kieltä tulkitsevassa aivojen osassa on puutteita, kuulokoje ei auta.
Lasten tarvitsemat palvelut ja interventiot riippuvat heidän erityisistä kehityspuutteistaan tai kognitiivisista puutteistaan, riippumatta niiden syystä. Mutta jos lääkärit tietävät, että syy on todennäköisesti Zika-altistuminen, he tietävät myös etsiä muita puutteita.
Lapset, joilla on todettu synnynnäisen Zika-infektion todennäköisiä vaikutuksia, olisi arvioitava tarkemmin muiden mahdollisten synnynnäisten vikojen varalta, ja heidät olisi ohjattava kehitysvamma-asiantuntijan, varhaiskuntoutuspalvelujen ja perhetukipalvelujen piiriin. Lapsesta riippuen perusterveydenhuollon palveluntarjoajat voivat harkita lähettämistä infektiosairauksien erikoislääkärille, kliiniselle geneetikolle, neurologille tai muille erikoislääkäreille.
Jopa ilman vahvistettua tartuntaa tai näkyviä merkkejä syntymähetkellä, lääkäreiden on pysyttävä valppaina niiden lasten kohdalla, jotka ovat mahdollisesti altistuneet. Hiljattain julkaistu tutkimus 120:stä Paraibassa, Brasiliassa, Zika-epidemian puhkeamisen aikana alkunsa saaneesta lapsesta, jotka arvioitiin imeväisikäisinä ja sitten uudelleen 2-vuotiaina, on esimerkki siitä, miksi. Tutkijat havaitsivat epäsuotuisia neurologisia tuloksia ja kehitysviivästymiä useilla lapsilla, joilla ei vastasyntyneinä ollut fyysisiä merkkejä synnynnäisistä vioista, mutta joiden vasta-ainetestit osoittivat mahdollisen tartunnan.
”Tässä epidemian jälkeisessä ajassa, kun Zika-viruksen leviäminen on vähentynyt ja yleinen tietoisuus on vähentynyt”, kirjoittavat Mulkey ja kollegansa, ”näiden lasten seuranta on nyt tärkeämpää kuin koskaan aiemmin.”
Tara Haelle on riippumaton terveydenhuoltoa ja tiedettä käsittelevä lehtimies ja kirjojen tekijä. Hän on erikoistunut raportoimaan rokotteista, lastenlääketieteestä, naisten terveydestä, mielenterveydestä ja lääketieteellisestä tutkimuksesta.
Lisää uutisia saat seuraamalla Medscapea Facebookissa, Twitterissä, Instagramissa ja YouTubessa. Näin voit lähettää Medscapelle juttuvinkin.