Moderni myoomahoito viimeisten 20 vuoden aikana: A Review of Literature

Abstract

Myoomat, jotka tunnetaan myös nimellä myoomat, ovat ihmislajin erityispiirre. Muilla kädellisillä ei esiinny myoomia. Solutasolla myoomat ovat kohdun sileiden lihassolujen hyvänlaatuisia hyperplastisia vaurioita. On olemassa mielenkiintoisia teoreettisia käsityksiä, jotka yhdistävät myoomien kehittymisen ihmisillä hyvin erityiseen synnytysprosessiin pystyasennosta ja siitä johtuvaan tarpeeseen käyttää synnytyksen aikana huomattavasti suurempia ”karkottavia” voimia. Myoomat saattavat olla hinta, jonka lajimme maksaa kaksijalkaisesta ja erittäin älykkäästä olemassaolostamme. Myoomia esiintyy jonkin verran vaihtelevasti kaikissa etnisissä ryhmissä ja noin 50 prosentilla kaikista naisista heidän elinaikanaan. Vaikka jotkut jäävät oireettomiksi, myoomat voivat aiheuttaa merkittävää ja joskus hengenvaarallista kohdun verenvuotoa, kipua, hedelmättömyyttä ja ääritapauksissa virtsanjohtimen tukkeutumista ja kuolemaa. Perinteisesti yli 50 prosenttia kaikista kohdunpoistoleikkauksista on tehty myoomien vuoksi, mikä on aiheuttanut merkittävän taakan terveydenhuollolle. Tässä artikkelissa tarkastelemme viimeisten 20 vuoden aikana tapahtunutta kehitystä ja useita uusia hoitostrategioita, jotka ovat kehittyneet tänä aikana.

1. Johdanto

Myoomat eli fibroidit ovat naisten sukuelinten yleisin hyvänlaatuinen kasvain, ja vaikka monet pysyvät oireettomina, niiden vaikutus yksilön hyvinvointiin voi olla merkittävä . Perinteisesti myoomat ovat olleet johtava syy kohdunpoistoon, minkä vuoksi tämä leikkaus on kolmanneksi yleisin kirurginen toimenpide maailmanlaajuisesti . Vaikka kohdun poisto tarjoaa lopullisen ratkaisun myoomien aiheuttamaan ongelmaan, se ei ole hyväksyttävissä naisille, jotka haluavat saada (lisää) lapsia, tai joillekin naisille yksinkertaisesti psykologisista syistä. Tämän vuoksi kirurginen myomektomia on ollut vaihtoehtoinen hoitovaihtoehto jo yli sadan vuoden ajan, alun perin laparotomialla ja viime aikoina minimaalisesti invasiivisilla tekniikoilla, kuten laparoskopialla tai hysteroskopialla.

Jokaiseen kirurgiseen toimenpiteeseen liittyy pieni mutta todellinen komplikaatioiden riski: verenvuoto, mahdollinen verensiirron tarve, siihen liittyvä HIV- ja/tai HCV-infektio, virtsarakon, suoliston tai virtsanjohtimien vammautuminen, myöhempi adheesiotaudinkorjausmuodostuminen, anestesian komplikaatioita ja sairaalassaoloajan komplikaatioita yleensä. Lisäksi leikkaus vaatii huomattavan infrastruktuurin, anestesia mukaan luettuna, ja on edelleen kustannusintensiivinen.

Sen vuoksi vuosien mittaan on otettu käyttöön, testattu, tarkistettu, osittain hylätty ja osittain hyväksytty konservatiivisia lähestymistapoja, joilla vältetään leikkaus, mikä on johtanut nykyisin käytettävissä oleviin hoitovaihtoehtoihin, jotka on esitetty yhteenvetona taulukossa 1.

Tässä katsauksessa annamme ajantasaista tietoa uusimmasta kirjallisuudesta, jotta voimme tarjota ajan tasalla olevaa neuvontaa potilaille, jotka haluavat perusteellista keskustelua kaikista käytettävissä olevista hoitovaihtoehdoista.

Koska lisääntymisvuosien lisääntyvä ikä, raskauksien määrän väheneminen ja ensimmäisen raskauden iän lisääntyminen johtavat kaikki myoomien ilmaantuvuuden absoluuttiseen kasvuun ja lisäävät samalla niiden naisten lukumäärää, joille hysterektomia ei ole vaihtoehto; keskustelut kohtua säästävistä toimenpiteistä ovat lisääntyneet viimeisten 20 vuoden aikana .

Tämä on sittemmin johtanut käytettävissä olevien kohtua säästävien hoitovaihtoehtojen lisääntymiseen.

2. Materiaalit ja menetelmät

Kirjallisuushaku suoritettiin käyttäen Medlinea pääasiallisena lähteenä. Ensin käytettiin aluksi diagnoosiin liittyviä hakusanoja, kuten ”myooma”, ”fibroidit”, ”leiomyooma” ja ”hyvänlaatuiset kohdun kasvaimet”, joista saatiin 5000-22000 osumaa (taulukot 2 ja 3). Vertailun vuoksi ”rintasyöpä” tuottaa 337149 osumaa.

Ensimmäisen dokumentoidun ja edelleen saatavilla olevan artikkelin julkaisi vuonna 1887 tohtori Thomas Keith British Medical Journalissa: ”Results of Supravaginal Hysterectomy, with Remarks on the Old Way and the New of Treating Uterine Fibroids” . Se on kiehtova artikkeli, ja sitä voi suositella vain nöyryyttävänä kokemuksena siitä, miten hidasta lääketieteen kehitys todella voi olla. Lisäksi artikkelin toisessa virkkeessä mainitaan 7,1 prosentin kuolleisuus ilman suurempia kommentteja. Toisaalta on siis tapahtunut paljon parannusta.

Erityisen kiinnostava on toinen aihetta käsittelevä artikkeli, myös British Medical Journalista-saksalaista kirjallisuutta ei ole vielä skannattu. Se on vuodelta 1888 tohtori W. J. Tivyn kirjoittama ”Notes on Three Cases of Uterine Fibroids under Treatment by Apostoli’s Electrical Method” . Jo toinen saatavilla oleva artikkeli englanninkielisessä kirjallisuudessa tarkastelee vaihtoehtoisia hoitomuotoja.

Innostus, jolla tätä uudenlaista – ja nyt suurelta osin unohdettua – tekniikkaa ehdotetaan, asettaa uusien hoitomuotojen käyttöönoton historialliseen perspektiiviin ja korostaa tarvetta jonkinlaiseen tai tieteelliseen arviointiin. On tärkeää muistaa, että prospektiivisesta satunnaistetusta kokeesta tuli lääketieteellisen tutkimuksen standardi vasta toisen maailmansodan jälkeen.

Toisessa vaiheessa diagnoosi ja terapeuttiset avainsanat yhdistettiin: ”myooman hoito”, ”fibroidin hoito”. Näitä termejä tarkennettiin käyttämällä termejä kuten ”satunnaistettu tutkimus”, ”konservatiivinen”, ”hormonaalinen” ja ”kirurginen”. Suuri osa saatavilla olevista artikkeleista ei varsinaisesti liittynyt aiheeseemme tai sisälsi tapausraportteja. Lopulliseen valintaamme kuuluivat satunnaistettujen tutkimusten lisäksi myös katsausartikkelit, havainnointitutkimukset ja retrospektiiviset tutkimukset.

Saatavilla olevaa – ja kuten aina rajallista – kirjallisuutta, joka tarjoaa nimenomaan prospektiivista satunnaistettua tietoa, on aiemmin tarkasteltu Cochrane Collaborationin toimesta. Tavoitteenamme oli esittää tasapainoinen mutta kliinisesti suuntautunut katsaus, jossa keskitytään tosielämän tietoihin ja joka liittyy kirurgisten gynekologien jokapäiväiseen kokemukseen ja päätöksentekoprosessiin, jota he kohtaavat rutiinikäytännössään.

3. Tulokset

3.1. Tutkimuksen tulokset. Lääkehoito

Vaikka suun kautta otettavia ehkäisypillereitä on käytetty myoomaan liittyvien oireiden, kuten verenvuodon ja dysmenorrean, hoitoon, niiden vaikutus perustuu yleensä kuukautiskierron tukahduttamiseen/säätelyyn. Etinyyliestrogeenia/progesteronia sisältävien pillereiden vaikutus myooman kasvuun ei ole yhtä selvä. Vain harvat kirjoittajat mainitsevat vaikutuksen myooman kokoon. Hormonien molekyylibiologisia vaikutuksia leiomyoomasoluihin tutkitaan yhä enemmän, mutta tähän mennessä ei ole kuitenkaan ilmennyt suoria terapeuttisia seurauksia. .

Sama pätee myös laajalti käytettyihin levonorgestreeliin perustuviin kohdunsisäisiin laitteisiin, joista yleisimmin käytetty on Mirena®. Tässäkin hoidetaan lähinnä verenvuotoon ja dysmenorreaan liittyviä oireita, kun taas varsinainen myooman koko pysyy suurelta osin muuttumattomana .

Konservatiivisessa lääketieteellisessä hoidossa keskityttiin siis viime aikoihin asti oireiden hallintaan, mikä on tarkoituksenmukaista taudille, joka vain harvoin muuttuu hengenvaaralliseksi ja jolla on taipumus pienentyä vaihdevuosien jälkeen. Tämä lähestymistapa ei tietenkään ratkaise ongelmaa, joka liittyy mahdollisesti suuren fibroidisen kohdun tarkkailuun vielä 40 vuoden ajan elinajanodotteesta 50 ikävuoden jälkeen, jolloin se muuttuu yhä useammin diagnosoimattomaksi monimutkaiseksi kiinteäksi lantion kasvaimeksi, millä on tietysti erilaiset seuraukset 70-vuotiaalle naiselle kuin 45-vuotiaalle naiselle – erityisesti silloin, kun uusi lääkäri ottaa hoidettavakseen ja huolehtii ja ottaa vastuun patologisen kasvaimen tarkkailusta, jota ei ole koskaan arvioitu histologisesti.

Viime aikoina selektiivisiä progesteronireseptorimodulaattoreita (SPRM), kuten asoprisniiliä, ulipristaalia ja telapristonia, on arvioitu kohdun myoomien hoitoaineina. . PEARL I- ja PEARL II -tutkimukset ovat osoittaneet, että ulipristaaliasetaatti kykenee paitsi hallitsemaan myoomaan liittyvää verenvuotoa myös pienentämään merkittävästi myooman kokoa, vaikka perusteltua keskustelua käydäänkin siitä, kuinka kliinisesti merkittävää tämä koon pieneneminen todellisuudessa on.

Ulipristaaliasetaatti ei ole vielä saatavana Yhdysvalloissa, mutta se on ollut huomattavan suuri kaupallinen menestys Euroopassa, jossa sitä myydään kauppanimellä Esmya®. Tämän erittäin innovatiivisen lääkkeen menestys ei johdu niinkään sen kyvystä pienentää myooman kokoa vaan sen kyvystä hallita verenvuoto-oireita ilman monia sivuvaikutuksia. Ulipristaaliasetaatin käyttöönoton jälkeen Gn-RH-analogien käyttö oireisten myoomien hoitoon, erityisesti myoomien aiheuttaman merkittävän verenvuodon hallintaan, on hävinnyt lähes kokonaan. Gn-RH-analogien tunnetut haitat eli vakavat postmenopausaaliset haittavaikutukset sekä tunnetut kielteiset vaikutukset myöhempiin leikkauksiin ovat selvästi johtaneet nopeaan muutokseen todellisessa lääketieteellisessä käytännössä.

3.2. Kirurginen hoito

Hysterektomia ja myomektomia ovat olleet ensisijainen hoitomuoto jo yli sadan vuoden ajan; siitä lähtien, kun kirurgia tuli turvalliseksi ja mahdolliseksi. Aineistossa ja menetelmässä mainitut historialliset artikkelit korostavat tätä tosiasiaa. Viimeisten 20 vuoden aikana minimaalisesti invasiiviset tekniikat ovat suurelta osin syrjäyttäneet avoimet, laparotomiset toimenpiteet. Tätä teknistä prosessia on seurannut suuri määrä julkaistua kirjallisuutta, joka tarjoaa tieteellistä näyttöä minimaalisesti invasiivisen lähestymistavan turvallisuudesta ja paremmuudesta. Laparotomiaa harjoitetaan nykyään kliinisissä erityistapauksissa ja paikoissa, joissa tarvittavaa laparoskopiatekniikkaa ei ole helposti saatavilla.

Tässä yhteydessä on tärkeää mainita Yhdysvalloissa käytävä sarkooma-morcellation-keskustelu, joka saattaa kääntää vuosia kestäneen minimaalisesti invasiivisen edistyksen taaksepäin ja johtaa laparotomian paluusta johtuvaan lisääntyneeseen kuolleisuuteen ja sairastuvuuteen. Ristiriitaista näyttöä on saatu, mutta peruskysymys on edelleen ratkaisematta ja kiistanalainen: Vaikuttaako mekaaninen murskaus taustalla olevan onkologisen sairauden biologiseen kehitykseen? Yhdysvalloissa otetaan oikeudellisista syistä käyttöön in-bag-morcellation -tekniikoita ilman asianmukaista tieteellistä arviointia niiden komplikaatiomääristä ja vuodoista. Kaiken kaikkiaan koko morcellation-keskustelu on selvästi oikeudellisesti ohjattua, ja sillä on monia yhtäläisyyksiä silikoni-implanttien ja autoimmuunisairauksien väliseksi yhteydeksi ehdotettuun yhteyteen 1990-luvulla. Kirurgien ja potilaiden kannalta on syntynyt vaikea tilanne, eikä nykyisen keskustelun lopputulosta ole näköpiirissä. On mielenkiintoista huomata, että okkultoidun sarkooman mahdollisuus tulee harvoin esiin konservatiivisten hoitovaihtoehtojen yhteydessä, jotka lähtökohtaisesti jättävät kohdun kasvaimen jälkeensä ilman minkäänlaista diagnoosia.

Keskeisiin kysymyksiin on vastattava myooman leikkauksen ja kohdunpoiston yhteydessä. Ne on koottu taulukkoon 4 ja niihin vastataan keskusteluosuudessa.

Submukoottisten eli intrakavitaaristen myoomien spesifisessä diagnoosissa hysteroskooppinen myomektomia säilyy ainoana hoitovaihtoehtona. Usein konservatiivinen hoito ei tehoa pitkällä aikavälillä, kun taas yleensä yksinäisen submukoottisen myooman onnistunut poisto johtaa yleensä kaikkien oireiden täydelliseen häviämiseen. Vaikka intramuraalisia ja subseroottisia myoomia voidaan hoitaa ”tarkkaavaisella odottelulla”, oireenmukaisella hoidolla tai lääketieteellisillä toimenpiteillä (kirurgisilla tai ei-kirurgisilla), submukoottisen myooman diagnosoimisen menorragian ja dysmenorrean aiheuttajaksi olisi johdettava välittömään operatiivisen hysteroskopian suunnitteluun.

3.3. Konservatiiviset, ei-lääketieteelliset hoitovaihtoehdot

Radiologisesti ohjattu valtimomyooman embolisaatio oli ensimmäinen ei-kirurginen, ei-lääketieteellinen hoitomenetelmä fibroidin hoidossa. Se otettiin käyttöön 90-luvun lopulla, kun mitään hyvää hoitovaihtoehtoa ei ollut olemassa eikä minimaalisesti invasiivisista tekniikoista ollut vielä tullut valtavirtaa. Tuohon aikaan myoomien poisto tarkoitti yleensä avoleikkausta, laparotomiaa, ja useimpien gynekologien ensisijainen suositus kaikille naisille, paitsi niille, jotka selvästi halusivat saada lapsia tulevaisuudessa, oli hysterektomia.

Ymmärrettävästi nivusiin tehtävään valtimokatetrointiin liittyvät haitat laparotomiaan verrattuna saivat tämän lähestymistavan vaikuttamaan varteenotettavalta vaihtoehdolta. . Minimaalisesti invasiivisten kirurgisten tekniikoiden laajamittainen käyttöönotto johtaa myoomaembolisaation kliinisten realiteettien uudelleenarviointiin: kivulias indusoitu nekroosi, joka johtaa usein suunnittelemattomiin sairaalahoitoihin, vain hyvin rajallinen fibroidien kutistuminen, epäselvä vaikutus hedelmällisyyteen ja myöhempi kirurgisen lisähoidon tarve (hysterektomia tai myomektomia) . Lisäksi säteilyaltistuksesta on tullut monille potilaille ongelma, mikä saattaa selittää, miksi tämä hoitomenetelmä on alkuvaiheen innostuksen jälkeen menettänyt jonkin verran vetovoimaansa viime vuosina.

Uusi tekniikka, joka on saanut laajaa hyväksyntää vasta viime aikoina, on fibrooomien korkeataajuinen ultraäänihoito, joka tunnetaan myös nimellä HIFU. Täysin ei-interventionaalisena hoitona siinä käytetään fokusoituja ultraääniaaltoja luomaan lämpökoagulaatiovyöhykkeitä myoomien sisään, mikä taas johtaa myöhempään nekroosiin ja kutistumiseen. Käytettävissä on kaksi tekniikkaa: yleisemmin käytetty magneettikuvausohjattu lähestymistapa ja kehittyneempi ultraääniohjattu lähestymistapa.

Kysymys, joka on taustalla tieteellisessä keskustelussa siitä, onko HIFU sopiva hoito myoomiin, on yleisempi: Onko fokusoidulla korkeaenergisellä ultraäänellä todellista lääketieteellistä potentiaalia? Tuleeko siitä tulevaisuuden kirurgin ”veitsi”? Jo nyt on olemassa julkaisuja eturauhassyövän, rintasyövän ja monien muiden hyvän- tai pahanlaatuisten kasvainten HIFU-hoidosta.

Ei ole epäilystäkään siitä, että valikoiduissa potilasryhmissä, joita yleisesti ajatellaan olevan noin 10 prosenttia kaikista myoomapotilaista, HIFU voi toimia. Se johtaa myoomien nekroosiin ja (osittaiseen) kutistumiseen. Aivan kuten arteriaalinen myoomaembolisaatio, se ei ole täysin hyvänlaatuinen toimenpide: tärkein komplikaatio on suolen, virtsarakon tai yleisimmin ihon lämpövamma. Yleisesti ottaen komplikaatioiden määrä on kuitenkin hyvin pieni. Yksi haittapuoli on pitkä hoitoaika, joka vaatii potilaan pysymistä liikkumattomana tietyssä asennossa joskus tuntikausia, kun taas ultraääniohjatut tekniikat vaativat paljon vähemmän aikaa.

4. Pohdinta

Nykyaikainen myooman hoito on kehittynyt yli sadan vuoden aikana. Siihen kuuluu perinteisiä kirurgisia menetelmiä, joita on jalostettu uusilla teknologisilla edistysaskelilla: minimaalisesti invasiivinen eli laparoskooppinen myomektomia, uusia lääkehoitoja, jotka heijastavat lisääntyvää ymmärrystämme fibrooman molekyylibiologisista perusteista, sekä täysin uusia lähestymistapoja, kuten ultraäänihoito.

Tärkeitä kysymyksiä on pohdittava hyvin yksilöllisellä tasolla: oireet, hedelmällisyys, yleinen asenneilmapiiri, odotukset ja ikä luoden näin monitekijäisen päätöksentekomatriisin. Saatavilla oleva näyttö, jota tässä artikkelissa tarkastellaan, vastaa moniin tieteellisiin kysymyksiin tehokkuudesta, sivuvaikutuksista, pitkäaikaistuloksista ja mahdollisista komplikaatioista.

Vähäisiä hoitovaihtoehtoja on arvioitu perusteellisemmin kuin myooman hoitoa, eikä vielä ole olemassa satunnaistettua prospektiivista tutkimusta, joka voisi vastata kysymykseen: Mikä on paras hoito? Tähän kysymykseen voidaan vastata vain osana potilaan ja lääkärin yhteistä päätöksentekoprosessia. Yksi tärkeä osa tätä prosessia on riittävä neuvonta. Taulukossa 5 esitetään yhteenveto neuvonnan vaiheista, jotka olisi esitettävä, joista olisi keskusteltava ja jotka olisi dokumentoitava, jotta voidaan varmistaa, että kaikki vaihtoehdot on todella esitelty potilaalle.

Saatavilla oleva kirjallisuus vastaa selkeästi moniin kysymyksiin. Ovatko minimaalisesti invasiiviset toimenpiteet turvallisia? Taitavan kirurgin käsissä vastaus on ”kyllä”. Voidaanko suositella ei-kirurgisia toimenpiteitä? Kyllä, ne ovat turvallisia ja soveltuvat valituille potilaille. Pitäisikö kohdunpoiston olla totaalinen vai suprakervikaalinen? Kumpikin lähestymistapa voidaan valita, se riippuu lähinnä potilaan mieltymyksestä. Seksuaalitoimintojen tai lantionpohjan tuen suhteen ei ole osoitettu eroa . Mikä on laparoskooppisen kohdunpoiston yläraja? Se riippuu kirurgin halusta kiduttaa itseään ja leikkaussaliryhmästä. Kaikki laparoskooppisesti mahdollinen ei ole laparoskooppisesti järkevää. Pitäisikö salpingektomia tehdä aina kohdunpoiston yhteydessä? Prospektiiviset tiedot puuttuvat, mutta useimmat gynekologiset kirurgit suosittelevat ennaltaehkäisevää salpingektomiaa. Onko leikkaus turvallisempi pussin sisäisen morcellationin kanssa vai ilman sitä? Yhdysvalloissa monissa sairaaloissa ei enää sallita suojaamatonta morcellationia. Se, onko se turvallisempaa, on osoitettava lähivuosina. Onko laparoskooppisessa myomektomiassa poistettavien myoomien lukumäärälle asetettu ylärajaa? Useimmat kirurgit harkitsevat laparotomiaa, kun kyseessä on yli viisi fibroomaa; lopullinen päätös riippuu kuitenkin kirurgin mieltymyksistä, myoomien sijainnista ja potilaan halusta välttää laparotomia . Kumpi ompelutekniikka on parempi: ekstrakorporaalinen vai intrakorporaalinen. Se riippuu kirurgin valinnasta. Onko verisuonia supistavien lääkkeiden antaminen kohdunsisäisesti tarpeen? Sen hyödystä on heikkolaatuista näyttöä, mutta useimmat kokeneet kirurgit käyttävät sitä. Pitäisikö kohdun valtimot leikata rutiininomaisesti laparoskooppisessa myomektomiassa? Kohdun valtimoiden leikkaaminen vaatii melko kehittyneitä teknisiä taitoja. Kun odotettavissa on vakava verenvuoto, se voi tehdä laajasta laparoskooppisesta myomektomiasta laparoskooppisesti mahdollisen. Pitäisikö potilasta esihoitaa Gn-RH-analogeilla ennen hysteroskooppista myomektomiaa? Ihannetapauksessa visuaalisuuden pitäisi olla optimaalinen intrakavitaarisissa toimenpiteissä; toisin sanoen kohdun limakalvon ei pitäisi estää kirurgin näkymää. Gn-RH-analogit voivat auttaa . Yhteenvetona voidaan todeta, että myooman hoidossa monet tiet johtavat Roomaan, ja leikkaus on edelleen tehokkain ja lopullinen valtatie.

5. Johtopäätökset

Tällä hetkellä myooman tehokkaaseen hoitoon on olemassa seuraavat vaihtoehdot alkaen konservatiivisimmasta lähestymistavasta invasiivisimpaan lähestymistapaan: oireenmukainen hoito suun kautta otettavilla ehkäisypillereillä tai levonorgestreelia vapauttavalla kohdunsisäisellä kierukalla, ulipristaaliasetaattihoito, HIFU-menetelmä, myooman embolisaatio, kirurginen myomektomia (hysteroskooppinen, laparoskooppinen, avohoito) ja kohdunpoisto. Potilaan valintaan vaikuttavat erilaiset tekijät: henkilökohtaiset mieltymykset, ikä, toive hedelmällisyydestä ja tulevasta hedelmällisyydestä, yksilölliset oireet ja eri hoitomuotojen paikallinen lääketieteellinen saatavuus. Koska kliiniset tilanteet ovat hyvin heterogeenisiä, prospektiiviset satunnaistetut tutkimukset heijastavat harvoin yksittäisen potilaan ja lääkärin välistä päätöstä. Tässä vaiheessa ei voida määritellä parempaa hoitoa. Kaikki tähän katsaukseen sisältyvät hoitovaihtoehdot ovat kuitenkin osoittaneet turvallisuutensa ja tehokkuutensa, ja niistä olisi keskusteltava potilaan kanssa niiden saatavuuden mukaan.

Interressiristiriidat

Tekijät ilmoittavat, ettei heillä ole eturistiriitoja.