Kun kalkkeutuma on tunnistettu röntgenkuvassa, sen sijainti voidaan määrittää, kun sen muoto noudattaa kyseessä olevan anatomisen rakenteen muotoa, tai rutiininomaisemmin käyttämällä useita nivelten ympärillä olevia viistokuvia. Tietokonetomografiasta voi olla apua, mutta se ei useimmiten ole tarpeen. Taulukossa 1 on yhteenveto kalkkiutumien ja luutumien erotusdiagnostiikasta niiden sijainnin perusteella.
- Jänteiden kalkkiutumat
- Kalkkiutunut tendinopatia (hydroksiapatiittikerrostumatauti, HADD)
- Jänteen mineralisaatio, joka ei sisällä HADD:tä
- Nivelten kalkkeutumat
- Kalsiumpyrofosfaattidihydraattidihydraattikidekertymäsairaus (C.P.P.D.-kidekertymäsairaus, CPPD-kidekertymäsairaus)
- Muut nivel- tai nivelsiteiden kalkkeutumat
- Spesifinen tapaus, jossa nivelkalkkiutumiset yhdistyvät nivelen tuhoutumiseen
- Spesifinen tapaus selkärangan kiteytymistaudista
- Nivelten kalkkeutumien erotusdiagnostiikka
- Kihti
- Synoviaalinen osteokondromatoosi
- Intramuskulaariset ja subkutaaniset kalkkeutumat
- Idioottinen tuumorikalsinoosi
- Muut kalsinoosimuodot (ei-idiopaattiset)
- Vaskulaariset kalkkeumat ja leesiot
- Infektiot
- Pehmytkudoskasvaimet
- Lihaksensisäisten ja ihonalaisten kalkkeutumien erotusdiagnostiikka
Jänteiden kalkkiutumat
Kalkkiutunut tendinopatia (hydroksiapatiittikerrostumatauti, HADD)
Kalkkiutunut tendinopatia on hyvin yleinen, ja sitä esiintyy 3-15 %:lla väestöstä . Se on suurimmillaan viidennellä vuosikymmenellä, voi olla molemminpuolinen jopa 50 %:lla potilaista ja oireinen 10-50 %:lla tapauksista . Sen uskotaan olevan seurausta hydroksiapatiittikerrostumasta (HADD), joka kertyy rappeutuneisiin tai traumatisoituneisiin jänteisiin fibrokartilagiinisen metaplasiaprosessin kautta.
Kirjallisuudessa on kuvattu myöhempiä vaiheita, ja ne voivat auttaa ymmärtämään kalkkipitoisen jännetuppitulehduksen erilaisia kuvantamisilmiöitä. Käytännöllisin, Uhthoffin tekemä luokittelu erottaa toisistaan prekalsifiset, kalsifiset ja postkalsifiset vaiheet . Kalsifikaatiovaihe jaetaan edelleen formatiiviseen, lepovaiheeseen ja resorptiovaiheeseen.
Formatiiviseen ja lepovaiheeseen liittyy tiheä, homogeeninen ja hyvin määritelty kalsiumkerrostuma (kuva 2a). Ne voivat olla oireettomia tai ne voivat esiintyä lievänä tai kohtalaisena epämukavuutena, joka aiheutuu tilaa vievän kalkkisaostuman törmäämisestä. Resorptiovaiheelle on kliinisesti ominaista akuutti, joskus sietämätön kipu, joka liittyy kalsiumin vapautumiseen ja siirtymiseen ympäröiviin kudoksiin, bursaeihin, niveliin tai jopa luihin. Röntgenkuvissa kalkkikertymä muuttuu pörröiseksi, epämääräiseksi (myös komeetan pyrstön näköiseksi) ja vähemmän tiiviiksi tai jopa näkymättömäksi. Kalkkivaurion sisäinen migraatio voidaan nähdä tiheänä sirppijuovana, joka on pääkalkkivaurion yläpuolella (kuva 2b) . Tämä resorptiovaihe voi näkyä kuvantamisessa harhaanjohtavasti, kuten luun eroosioina röntgenkuvissa, luuytimen turvotuksena magneettikuvauksessa tai luun hyväksikäytön lisääntymisenä ydinlääketieteellisissä tutkimuksissa. Luunsisäistä resorptiota voidaan perinteisesti luulla infektioksi tai kasvaimeksi, minkä vuoksi on tärkeää tunnistaa eroosion ja kalkkipitoisen jännetuppitulehduksen välinen jatkuvuus (kuva 6) . Kliinisesti resorptiovaihe voi jäljitellä pseudoparalyysiä, septistä niveltä tai murtumaa, minkä vuoksi on tärkeää ottaa röntgenkuva ja välttää tarpeetonta nivelen aspiraatiota tai jopa arthrotomiaa. Huolimatta spontaanisti suotuisasta lopputuloksesta voidaan konservatiivisen hoidon (kipulääkkeet, tulehduskipulääkkeet, lepo ja fysioterapia) jälkeen refraktorisen kivun yhteydessä harkita kuvantamisohjattua hoitoa, mukaan lukien ultraääniohjattu aspiraatio ja/tai kortikoidia sisältävän puudutusaineen injektio ympäröivään kudokseen, useimmiten subakromiaaliseen, subdeltoideaaliseen bursaan, välttäen injektiota jänteeseen . Kalkkeutumisen jälkeisessä vaiheessa näkyy joko jäännöskuori, lineaarinen kalkkijäännös tai täydellinen resoluutio.
Supraspinatusin kalkkeutuva tendinopatia, jossa on intraosseaalinen laajeneminen. (a) Frontaaliröntgenkuva, (b) koronaalinen reformatoitu tietokonetomografiakuva ja (c) koronaalinen rasvakyllästetty T2-painotteinen kuva osoittavat supraspinatus-jänteen amorfisia kalkkeutumia (nuolet), joilla on intraosseaalinen laajeneminen aiheuttaen eroosioita (nuolenkärjet). Huomaa eroosion ympärillä oleva skleroosi, joka on hypertensiivinen (a) ja (b) ja hypointensiivinen (c)
Kalsifista tendinopatiaa nähdään yleisimmin olkapäässä (kuva 2), erityisesti supraspinatuksen jänteessä, ja seuraavaksi eniten ranteessa, lonkassa ja kyynärpäässä, mutta käytännöllisesti katsoen kaikki jänteet voivat olla osallisina jänteessä (kuva 7) . Radiologin tulisi aina kuvata HADD:n kalkkeutumat ja ilmoittaa niiden sijainti (mukana oleva jänne), koko ja ulkonäkö (hyvin rajattu tai huonosti rajattu, jälkimmäinen on useammin oireinen), jotta niitä voidaan verrata seurantatutkimuksiin.
Kalkeutuva jännetuppitendinoopatia fleksor carpi ulnarisissa. Ranteen vinossa röntgenkuvassa näkyy HADD flexor carpi ulnaris -jänteessä, jossa on amorfisia pilvimäisiä kalkkeutumia (nuolenkärki)
Jänteen mineralisaatio, joka ei sisällä HADD:tä
Tulee erottaa kalkkeutuva jännetupen tendinopatia degeneratiivisesta entesopatiasta, joka on nähtävillä jänteen kiinnittymiskohdassa luuhun (enthesis). Nämä kalkkeutumat ilmaantuvat useammin ikääntymisen myötä, eivätkä ne häviä, toisin kuin kalkkiperäinen tendinopatia. Entesopatia voi edetä karkeammaksi luutumiseksi (kuva 8). Entesien ossifikaatio on ominaista myös seronegatiivisille niveltulehduksille, kuten psoriaasille, selkärankareumalle tai reaktiiviselle niveltulehdukselle, sekä diffuusille idiopaattiselle luuston hyperostoosille (DISH). Lopuksi, intratendinaalisia luutumia voi esiintyä vamman tai leikkauksen jälkeen esimerkiksi akillesjänteessä, ja niissä näkyy tyypillinen luukuvio-organisaatio.
Enthesofyytti. Oikean polven lateraalisessa röntgenkuvassa näkyy luutunut entesofyytti quadricepsjänteen insertiossa patellaan (nuolenkärki)
Kalsiumpyrofosfaattidihydraattikiteiden (CPPD) laskeuma voi esiintyä jänteissä, ja ne näkyvät suoraviivaisina ja hienojakoisina, toisinaan kerrostuneina . Kondrokalsinoosin tunnistaminen läheisessä nivelessä auttaa radiologia pääsemään oikeaan diagnoosiin (kuva 9) . Taulukossa 1 tuodaan esiin jänteiden mineralisaation erotusdiagnostiikka erottelemalla kalkkeutumia sisältävät patologiat niistä, joissa on luutumia.
CPPD-kidekerrostumatauti polvessa. Oikean polven lateraalisessa röntgenkuvassa näkyy kondrokalsinoosi hyaliinirustossa reisiluun takaosan kondyylissä (nuoli), gastrocnemiuksen proksimaalisessa jänteessä (nuolen kärki) ja nivelkalvossa suprapatellaarisessa syvennyksessä (kaareva nuoli)
Nivelten kalkkeutumat
Kalsiumpyrofosfaattidihydraattidihydraattikidekertymäsairaus (C.P.P.D.-kidekertymäsairaus, CPPD-kidekertymäsairaus)
Nivelten kalkkeutumien alkutekijä ja tavallisin kidekidekertymien aiheuttama nivelsairauksien syy . Sellaisiin termeihin kuin kondrokalsinoosi ja pseudokovettumatauti liittyy sekaannusta, joka kaipaa selvennystä. Kondrokalsinoosi on kuvaileva termi, jolla viitataan näkyviin kalkkeutumisiin rustokudoksessa (kuvantamisessa tai mikroskoopissa), eikä sillä viitata mihinkään kliiniseen oireyhtymään sinänsä . Toisaalta ”pseudogout” on termi, joka viittaa akuutin niveltulehduksen kliiniseen skenaarioon, joka jäljittelee kihtikohtausta, mistä nimi pseudogout. CPPD-kidekertymäsairaus on hyväksytty termi, ja se viittaa sekä kondrokalsinoosiin että CPPD-artropatiaan. Solunulkoisten epäorgaanisten pyrofosfaattien solunsisäisen konsentraation lisääntymisen uskotaan aiheuttavan CPPD-artropatiaa, ja tämä on seurausta nivelnesteen ja todennäköisesti myös nivelruston paikallisen aineenvaihdunnan poikkeavuudesta. Kiteiden kertyminen niveleen johtaa kalkkikertymään nivelrustoon, mikä näkyy kuvantamisessa . Sporadinen muoto on yleisin, mutta on otettava huomioon harvinaiset perinnölliset tapaukset tai sekundaariset syyt, kuten hemokromatoosi, hyperparatyreoosi ja muut yhteisöt, jotka eivät kuulu tämän artikkelin soveltamisalaan. Kaikissa näissä sekundaarisissa tiloissa on havaittavissa solunsisäisen CPP-kidekertymän lisääntyminen eri mekanismeilla.
Kuvantamisessa kalkkeutuminen näkyy hyaliinirustoissa ja kuitunivelissä (meniskit, acetabulaarinen labrum, häpyluun symphyysi, nikamavälilevyt), mutta myös nivelsiteissä, kapseleissa ja jänteissä. Hyaliinirustossa se on samansuuntainen subkondraalisen luun kanssa (kuva 9). Pehmytkudoksissa se on hienojakoinen lineaarinen ja/tai kerrostunut – toisin kuin HADD:n tavanomainen nodulaarinen ja diskreetti ulkonäkö – ja sitä esiintyy vanhemmassa väestössä. Kondrokalsinoosi on hyvin yleinen oireettomassa ikääntyneessä väestössä, ja sitä esiintyy mahdollisesti 45 %:lla 85-vuotiaista tai sitä vanhemmista. Sitä esiintyy yleisimmin polvessa ja sen jälkeen ranteessa, häpyliitoksessa ja lonkassa. Kun kondrokalsinoosi havaitaan ilman nivelrikon oireita tai merkkejä iäkkäillä potilailla, sitä pidetään yleensä merkityksettömänä löydöksenä, jolla ei ole kliinistä merkitystä.
Kroonisen CPPD-artropatian yhteydessä se kuitenkin muistuttaa nivelrikkoa, mutta siinä on erityispiirteitä, kuten pieniä tai puuttuvia osteofyyttejä, tarkoin määriteltyä subkondraalista skleroosia ja isoja subkondraalisia kystia. Se myös jakautuu eri tavoin kuin nivelrikko: patellofemoraalinivel, radiokarpaalinivel, johon liittyy scapholunate advance collapse (SLAC) -ilmiö, toinen ja kolmas metakarpaalinen nivel sekä glenohumeraalinen nivel ovat useammin osallisina (kuva 1). 10.
RanteenCPPD-nivelrikko. Ranteen posteroanteriorisessa röntgenkuvassa näkyy nivelvälien kaventumista ja tiheää subkondraalista skleroosia radioscaphoid- ja lunocapitaattinivelissä (nuolet), joihin liittyy scapholunate-välin laajeneminen, mikä on yhdenmukaista SLAC-ranteen kanssa. Huomaa kondrokalsinoosi ulnokarpaalinivelen nivelvälissä kolmiomaisen kuitunivelen sisällä (nuolenkärki)
Suositeltu röntgentutkimus epäiltäessä CPPD-artropatiaa on: anteroposteriorinen (AP) näkymä polvista, posteroanteriorinen näkymä ranteista ja AP-kuva lantiosta kondrokalsinoosin ja tunnusomaisen nivelten tautikuvion etsimistä varten . Magneettikuvauksessa kondrokalsinoosi osoittaa hyaliinirustossa matalia signaalin intensiteettejä, jotka näkyvät paremmin gradientti-echo-jaksoissa . Tämän kuvion erotusdiagnoosina ovat traumasta tai hemofiliasta johtuvat hemosideriinikerrostumat, tyhjiövaikutukseen liittyvä kaasu ja leikkauksen jälkeisistä metallijätteistä johtuvat herkkyysartefaktat. Meniskuksen kondrokalsinoosi voi jäljitellä meniskusrepeämää, mikä osoittaa jälleen kerran, kuinka tärkeää on tehdä röntgenkuvaus kaikkien magneettikuvaustutkimusten yhteydessä (kuva 11) .
Kondrokalsinoosi polvessa. (a) Vasemman polven anteroposteriorinen röntgenkuva ja (b) koronaalinen rasvakyllästetty protonitiheyspainotteinen (PD) magneettikuva osoittavat kondrokalsinoosia meniskissä (nuolenkärjet)
Muut nivel- tai nivelsiteiden kalkkeutumat
HADD:tä voidaan havaita myös nivelsiteiden ympäröivissä kudoksissa, kuten kapseleissa ja nivelsiteissä, ja niillä on samat ominaispiirteet kuin jännetupen kalkkeutumisella: hyvin rajattu ovaalinmuotoinen amorfinen tiheys lepovaiheessa, joka muuttuu resorptiovaiheen aikana. Nivelsisäisen ja nivelperäisen kalkkeutumisen erotusdiagnoosiin kuuluu tuore kortikoidi-injektio (kuva 12) .
Periartikulaariset kalkkeutumat kortikoidi-injektion jälkeen. (a) Ranteen frontaali-, (b) viisto- ja (c) lateraaliröntgenkuvissa näkyvät kämmenen pehmytkudoskalkkiutumiset (nuolenkärki) kortikoidi-injektion jälkeen
Spesifinen tapaus, jossa nivelkalkkiutumiset yhdistyvät nivelen tuhoutumiseen
Tälle entiteetille on annettu useita nimityksiä: Milwaukeen olkapää, Postelin nivelrikko, nopeasti degeneroituva nivelrikko jne. Tarkkaa mekanismia ei ole vielä selvästi selvitetty, mutta kiteet näyttävät olevan mukana joko vaikean tulehdusreaktion aiheuttavana tekijänä tai luun tuhoutumisen ja sitä seuraavan luukiteiden vapautumisen tuloksena. Yleinen kliininen piirre on nopeasti etenevä niveltuho, johon liittyy merkittävää luun resorptiota ja pieniä tai puuttuvia osteofyyttejä (kuva 13) . Kun nivel on vakavasti tuhoutunut, voi olla hyödyllistä etsiä merkkejä CPPD-laskeumasta muissa nivelissä.
Nopea degeneratiivinen nivelrikko. (a) Anteroposteriorisissa röntgenkuvissa alun perin ja (b) 3 kuukautta myöhemmin nähdään etenevä luun lyysi (nuolet) ja periartikulaariset kalkkeutumat (nuolenkärjet)
Differentiaalidiagnoosiin kuuluvat septinen niveltulehdus, neuropaattinen artropatia ja avaskulaarinen nekroosi, johon liittyy nivelen kollapsi. Kuumeen puuttuminen ja normaali verenkuva ja tulehdusmerkkiaineet auttavat sulkemaan pois septisen niveltulehduksen, mutta nivelnesteen gramvärjäys ja viljely olisi tehtävä, koska kidesynoviitti voi esiintyä samanaikaisesti sepsiksen kanssa. Kuvantamisessa ei yleensä havaita osteopeniaa eikä fokaalista eroosiota. Neuropaattinen nivel esiintyy yleensä potilaalla, jolla on tunnettu neurologinen perushäiriö. Nämä kaksi kokonaisuutta on suljettava pois, koska ne ovat vasta-aiheita tekonivelleikkauksen suorittamiselle, joka on ensisijainen hoitomuoto nopeasti degeneroituvassa nivelrikossa.
Spesifinen tapaus selkärangan kiteytymistaudista
Kruunu-Dens-oireyhtymässä, joka tyypillisesti liittyy CPPD:n kiteytymään, voidaan havaita poikittaisliigamentin mukana olevia nivelsiteen kiinnittymiä odontoideaalisen processuksen ympärillä . Se on usein satunnaislöydös iäkkäillä potilailla, ja siihen voi toisinaan liittyä kuumetta, niskakipua ja jäykkyyttä, mikä jäljittelee aivokalvontulehdusta. Colli longuksen kalkkimainen jännetuppitulehdus kuuluu HADD:n piiriin, ja se jäljittelee kliinisesti retrofaryngeaalista abskessia ja spondylodisiittia. Kuvantamisessa se näkyy yleensä parhaiten TT:ssä, mutta magneettikuvauksessa voi näkyä massavaikutus, jossa on perifeeristä tehostumista, mikä voi olla hämmentävää, jos radiologi ei ole tietoinen tästä kokonaisuudesta.
Intradiskiaalinen CPPD-laskeuma jäljittelee syndesmofyyttejä, joissa on ohuita, pystysuoria rengasmaisia kalkkeutumia, kun taas HADD:ssä näkyy pyöreitä ja keskellä olevia kalkkeutumisia ytimen (nucleus pulposus pulposus) ympärillä (kuva 14). Tärkein erotusdiagnoosi on pelkkä degeneratiivinen spondyloosi, mutta välilevyn kalkkeutumia ja luutumia esiintyy myös selkärankareuman yhteydessä tai välilevyn leikkauksen, trauman ja/tai infektion jälkeen. Levyn diffuusin kalkkikuvion on herättävä epäilys systeemisestä sairaudesta, joka aiheuttaa metabolista kalkkiutumista (kalsinoosi) tai hyvin harvoin okronoosia. Kiteiden aiheuttamassa destruktiivisessa spondyloartropatiassa ei tyypillisesti esiinny osteopeniaa, vaan pikemminkin tiheä skleroosi ja eburnatio, johon liittyy välilevytilan kaventuminen . Siihen voi liittyä asentovirheitä, subkondraalisia murtumia ja ”luuhiekkaa”, kuten Charran ym. kuvaavat. Se voi jäljitellä tarttuvaa diskiittiä, neuroartropatiaa, kihtiin liittyvää ja hemodialyysiin liittyvää spondyloartropatiaa. Jälleen kerran, kun tarkastellaan muita niveliä kondrokalsinoosin tai tyypillisen CPPD:n kalkkeutumisen varalta jänteissä, nivelsiteissä tai kapselissa, voidaan ehdottaa oikeaa diagnoosia.
Kiekon kalkkeutumat. Lannerangan sagittaalisissa CT-kuvissa näkyy (a) kalsiumpyrofosfaattidehydraatin (CPPD) kiteiden laskeuma (nuolenkärjet a:ssa), (b) hydroksiapatiitin kiteiden laskeuma (nuolenkärki b:ssä) ja (c) syndesmofyytit (nuolenkärki, c:ssä) kolmella eri potilaalla. Huomaa CPPD-laskeumatautiin liittyvät kalkkeutumat ligamentum flavumissa ja interspinous ligamentissa (nuolet a) ja selkärankareumaan liittyvä luutuminen välilevytilassa (nuoli c). Huomaa lineaariset kalkkiutumat, jotka ovat samansuuntaisia nikamalevyjen päätelevyjen kanssa b:ssä ja joihin liittyy pituushäviö, mikä vastaa subakuutteja murtumia potilaalla, jolla on osteoporoosi
Facet-nivelet voivat myös olla osallisina HADD:ssä, mikä näkyy akuuttina niveltulehduksena, joka jäljittelee septistä niveltä. Tietokonetomografiatutkimuksessa näkyy helpommin hyperdenssi pilvimäinen ja amorfinen nivelensisäinen kalkkisaostuma kuin tavallisessa röntgenkuvassa tai magneettikuvauksessa (kuva 15). Magneettikuvauksessa nähdään akuutissa oireisessa vaiheessa voimakas tulehdusreaktio fasettinivelen ympärillä, joskus hypointensiivistä materiaalia. TT-ohjattu aspiraatio saattaa olla tarpeen septisen niveltulehduksen poissulkemiseksi. Kuten jo mainittiin, erotusdiagnoosina olisi äskettäinen nivelensisäinen steroidi-injektio.
Kaularangan fasettinivelen kalkkeumat. (a) Kaularangan aksiaalisessa ja (b) sagittaalisessa TT-kuvassa näkyy tiheää materiaalia (nuolenkärjet) oikeassa C2-C3-fasettinivelessä. Huomaa siihen liittyvä oikean laminan luueroosio (nuoli)
Nivelten kalkkeutumien erotusdiagnostiikka
Kihti
Kihti on yleinen kiteiden aiheuttama nivelrikko. Kalkkeutumia ei kuitenkaan nähdä röntgenkuvissa ruston sisällä, ja on harvinaista nähdä niitä periartikulaarisissa tofissa ilman samanaikaista munuaissairautta . Toisinaan tofissa voi esiintyä jonkin verran mineralisaatiota röntgenkuvissa (kuva 16). Virtsahappokiteet voidaan havaita tietokonetomografiassa tai vielä tarkemmin kaksoisenergia-CT:ssä. Yksi erityispiirre ultraäänitutkimuksessa on, että kiteet näkyvät ruston pinnalla eikä ruston sisällä, kuten CPPD-laskeuman yhteydessä havaitaan .
Kihti. Oikean jalkaterän frontaaliröntgenkuvassa näkyy tofia ja eroosioita. Joissakin tofissa voi esiintyä mineralisaatiota (nuolenkärjet)
Synoviaalinen osteokondromatoosi
Primäärinen synoviaalinen osteokondromatoosi on harvinainen metaplastinen sairaus, johon liittyy nivelkudosta ja johon liittyy proliferaatiota ja nivelensisäisesti irtoavia osteokartilaginoottisia kappaleita (kuva 17). Näissä kappaleissa on yleensä tyypillinen rengas- ja kaarikondroidi-mineralisaatiokuvio 70-95 prosentissa tapauksista. Marginaaliset paine-eroosiot ja lisääntynyt nivelväli ovat vihjeitä nivelensisäisen massavaikutuksen olemassaolosta, ja niiden pitäisi viitata tähän diagnoosiin radiologille. Yleisemmin radiologi näkee sekundaarisen osteokondromatoosin, jossa on erikokoisia nivelensisäisiä kappaleita taustalla olevan nivelrikon yhteydessä. Kalkkeutumisrenkaita voi olla useita, kun taas primaarisessa taudissa on vain yksi rengas. Suuret kappaleet yleensä luutuvat ja niissä näkyy magneettikuvauksessa tai tietokonetomografiassa keskeistä rasvakudosta, joka vastaa näiden osteokondraalisten kappaleiden ”medullaarista tilaa”.
Synoviaalinen osteokondromatoosi. Vasemman lonkan anteroposteriorisessa röntgenkuvassa näkyy useita nivelensisäisiä osteokartilaginoosia (nuolet) ja rengasmaisia kalkkeutumia, joiden keskipisteenä on coxofemoraalinivel
Intramuskulaariset ja subkutaaniset kalkkeutumat
Idioottinen tuumorikalsinoosi
Idioottinen tuumorikalsinoosi on harvinainen perinnöllinen sairaus, joka tunnetaan myös nimellä Teutschlaenderin tauti . Se on yleisempi afrikkalaista syntyperää olevilla potilailla ja ilmenee elämän ensimmäisellä ja toisella vuosikymmenellä. Potilailla esiintyy monilokulaarisia tiheästi kalkkeutuneita periartikulaarisia massoja, jotka johtuvat epänormaalista fosfaatin säätelystä. On kuvattu kaksi eri mutaatioiden aiheuttamaa muotoa: toisessa on kohonnut fosfaattiseerumin fosfaattitaso (yleensä familiaalinen) ja toisessa normaali fosfaattitaso (yleensä sporadinen). Massiivinen kalsinoosi esiintyy useammin nivelen ojentajapinnalla bursaen odotetulla paikalla.
Muut kalsinoosimuodot (ei-idiopaattiset)
Eiidiopaattisen kalsinoosin yleisin syy on kroonisesta munuaisten vajaatoiminnasta johtuva aineenvaihdunnallinen (tai metastasoitunut) kalkkiutuminen, johon liittyy hemodialyysi ja munuaisten osteodystrofia (kuva 18). Periartikulaariset kalkkeutuneet massat eivät eroa idiopaattisesta kasvainkalsinoosista, lukuun ottamatta luun eroosiota ja tuhoutumista, joka saattaa näkyä tässä tapauksessa. Se voi liittyä verisuonten kalkkeutumiseen, kondrokalsinoosiin, luun resorptioon, osteopeniaan tai osteoskleroosiin ja jänteiden patologioihin. Muita ei-idiopaattisen kalsinoosin syitä ovat primaarinen hyperparatyreoosi, sarkoidoosi, maitoalkalioireyhtymä ja hypervitaminoosi D. Fosfaattiseerumin fosfaattipitoisuus on koholla missä tahansa näistä tilanteista, jolloin fosfokalsidituotteen määrä lisääntyy .
Renaalinen vajaatoiminta, johon liittyy kasvainperäistä kalsinoosia. (a) Lantion anteroposteriorinen röntgenkuva ja (b) vasemman lonkan aksiaalinen tietokonetomografiakuva osoittavat vasemman lonkan ympärillä olevan kasvainkalsinoosin (nuoli), joka on monilokulaarinen kliinisessä kontekstissa kroonisen munuaisten vajaatoiminnan yhteydessä. Huomaa neste-neste-taso, jossa tiheämpi materiaali kerrostuu posteriorisesti (nuolenkärki b:ssä). I: ischium, T: greater trochanter
Eiidiopaattisen kalsinoosin toiseksi yleisin syy on kollageeni-verisuonisairaus. Calcinosis circumscripta esiintyy useammin etenevän systeemisen skleroosin (skleroderma) yhteydessä. Se koskee pääasiassa ihonalaisia kudoksia ja voi aiheuttaa kivuliaita tulehduksellisia ihopapuleita, jotka voivat haavaantua ja erittää kalkkimaista ainetta. Akro-osteolyysi ja ihon atrofia yhdessä kalsinoosin kanssa ovat spesifisimpiä systeemiselle skleroosille (kuva 19). Kalsinoosi universalis on diffuusi kalsiumkerrostuma lihaksissa, faskioissa ja ihonalaisessa kudoksessa, joka on tyypillistä dermatomyosiitille ja polymyosiitille, jossa lihakset ovat levymäisesti mukana (kuva 20). Myös sekamuotoisessa sidekudossairaudessa ja harvoin lupus erythematosuksessa voi esiintyä kalsinoosia, joskin se on epäspesifisempi .
Systeeminen skleroosi. Käden posteroanteriorisessa röntgenkuvassa näkyy pehmytkudoksen kasvainkalsinoosi (nuoli). Huomaa akro-osteolyysi (nuolen kärki) ja pehmytkudoksen atrofia (kaareva nuoli), jotka ovat tyypillisiä systeemiselle skleroosille
Dermatomyosiitti. (a) Vasemman säären lateraalisessa ja (b) frontaalisessa röntgenkuvassa näkyy levymäisiä lihaskalkkeja dermatomyosiittitapauksessa
Tutkimuksiin tulisi kuulua seerumin kalsium- ja seerumin fosfaattipitoisuudet sekä vasta-aineseulonta reumataudin varalta. Muita testejä voivat olla muut ionit, parathormoni- ja D-vitamiinipitoisuudet.
Vaskulaariset kalkkeumat ja leesiot
Arteriaalinen kalkkeutuminen voi olla joko dystrofista tai metabolista, ja siinä näkyy ”kaksoisketjuinen” ulkonäkö (kuva 21) . Ateroskleroosissa dystrofiset kalkkikertymät koskevat intimaa, ja ne ovat ”pulleampia” ja epäsäännöllisemmän näköisiä. Sitä vastoin metaboliset kalkkeumat, kuten kroonisessa munuaisten vajaatoiminnassa esiintyvät kalkkeumat, ovat useammin ohuita ja hienojakoisia, ja niitä esiintyy mediassa.
Vaskulaariset kalkkeumat. (a) Reisiluun vinoröntgenkuvassa näkyy ateroskleroottisia verisuonten kalkkeutumia (nuolenkärjet) ja (b) nilkan lateraaliröntgenkuvassa metabolisia verisuonten kalkkeutumia (nuolet)
Tromboosin seurauksena syntyneet verisuonten kalkkeutumat edustavat klassisimmin verisuonikiviä, joissa on fokaalinen, hyvin viivaantunut kalkkeutuma, jossa on tiiviimpi reunus ja keskellä oleva läpikuultava luusio (kuva 22). Sitä tavataan yleisesti lantiossa ja alaraajoissa.
Fleboliitit. Kyynärpään anteroposteriorisessa röntgenkuvassa näkyy pehmytkudoksissa olevia fleboliitteja, joille on ominaista keskeinen läpikuultavuus (nuolenkärki) potilaalla, jolla on yläraajan laskimomuutos. Huomaa multifokaalinen pehmytkudosmassavaikutus, joka vastaa diffuusia laskimomuodostumaa (nuolet)
Vaskulaariset epämuodostumat ja kasvaimet luokitellaan nykyään Kansainvälisen verisuoniperäisten anomalioiden tutkimusyhdistyksen (ISSVA) luokituksen mukaisesti. Laskimoiden epämuodostuma näkyy pehmytkudosmassana, jossa on satunnaisia verisuonilöydöksiä ja harvemmin viereisiä luuston anomalioita. Se voi suurentua Valsalvan manööverillä ja litistyä suoralla paineella. Se kasvaa yleensä suhteessa potilaaseen tai hormonaalisen stimulaation (murrosikä, raskaus) vaikutuksesta, mutta ei taannu. Jatkotutkimuksiin olisi kuuluttava Doppler-USA-arviointi, jotta se voidaan erottaa muista verisuonipoikkeavuuksista ja jotta voidaan osoittaa alhainen laskimovirtaus tai sen puuttuminen. Tietokonetomografia voi osoittaa paremmin laskimokivit sekä mahdolliset rasvaiset pehmytkudoskomponentit. Lisäksi magneettikuvaus voi osoittaa nestetäytteisiä onteloita ja auttaa määrittämään taudin laajenemisen viereisiin kudoksiin.
Infektiot
Dystrofisia kalkkeutumia voi esiintyä lähes missä tahansa kroonisessa infektiosairaudessa. Aiemmin psoakalsifikaatiot olisivat viitanneet vahvasti selkärangan tuberkuloosiin, johon liittyy sekundaarinen krooninen iliopsoas-pyomyosiitti. Nykyään iliopsoas-pyomyosiitti johtuu useimmiten virtsateiden tai ruoansulatuskanavan infektioista, eikä siinä esiinny kalkkeutumia. Jotkin tyypilliset kuvioinnit voivat viitata tiettyyn diagnoosiin, kuten pienet ”sikarinmuotoiset” lihaksensisäiset ja ihonalaiset kalkkiutumat kystiserkoosissa (kuva . 23), trikinoosissa, drakunkuloosissa ja harvemmin ulkokorvan kondraaliset kalkkeutumat syfiliksessä tai hermojen kalkkeutumat leprossa.
Kystiserkoosi. Lantion anteroposteriorisessa röntgenkuvassa näkyy useita sikarinmuotoisia kalkkeutumia, jotka ovat tyypillisiä kystiserkoosille
Pehmytkudoskasvaimet
Vaikka harvinaiset, ekstraosseaaliset kondromat osoittavat massavaikutelmaa, johon liittyy tyypillisiä rustoisia kalkkeutumia noin puolessa tapauksista. Suurin osa (82 %) koskee käsiä ja jalkoja. Hermotupen kasvaimet ja lipooma ovat muita hyvänlaatuisia kasvaimia, joissa voi harvoin esiintyä kalkkeutumia ja/tai luutumia (kuva 24) .
Schwannoma. (a) ristiluun aksiaalisessa TT-kuvassa näkyy kalkkeutumia leesiossa ja (b) ristiluun sagittaalisessa T2-painotteisessa magneettikuvassa (nuolet) ja aksiaalisessa rasvakyllästetyssä T1-painotteisessa magneettikuvassa ristiluun gadoliniumparannuksen jälkeen näkyy spesifinen signaali schwannooman sisällä (nuolenkärjet)
Synoviaalinen sarkooma on neljänneksi yleisin pehmytkudossarkooma, ja kolmasosalla siitä esiintyy kalkkeutumia röntgenkuvassa (kuva. 25). Nuorella aikuisella alaraajan periartikulaarisen massan, jossa on heikkoja kalkkeutumia, pitäisi herättää epäilys tästä diagnoosista. Myös luun ulkopuolisessa kondrosarkoomassa, osteosarkoomassa, mukaan lukien parosteaalinen osteosarkooma, ja metastaaseissa (kuva 26) voi esiintyä kalkkeutumia, mutta ne ovat erittäin harvinaisia. Poikkileikkaustutkimukset auttavat rajaamaan massan biopsian ja hoidon suunnittelua varten. Yksi hyödyllinen vihje ekstraosseaalisen osteosarkooman tai kondrosarkooman erottamisessa heterotooppisesta ossifikaatiosta (HO) on se, että kalkkiutuminen ja/tai ossifikaatio on sarkoomassa keskeisempää, kun taas HO:ssa se on perifeeristä (kuva 3).
Synoviaalinen sarkooma. (a) Sammakkojalan röntgenkuva, (b) aksiaalinen TT-kuva ja (c) aksiaalinen T1-painotteinen kuva vasemmasta reidestä osoittavat heikkoja kalkkeutumia (nuoli a:ssa, b:ssä ja c:ssä), jotka sijaitsevat kasvaimen sisällä, joka näkyy paremmin TT- ja MRI-arviossa (nuolenkärki a:ssa, b:ssä ja c:ssä). Patologiassa todettiin synoviaalinen sarkooma
Metastasoitunut kalkkiutunut keuhkojen adenokarsinooma. (a, b) Rintakehän kahdessa aksiaalisessa tietokonetomografiakuvassa näkyy kalkkeutunut keuhkojen adenokarsinooma (nuolenkärki) (a) ja kalkkeutunut pehmytkudosmetastaasi rintakehän seinämässä (nuoli) (b)
Muistathan, että kasvaimen nekroosissa joko kemo- tai sädehoitoa seuranneessa kasvaintulehduksessa voi näkyä pehmytkudoskasvaimen sisäisiä dystrofisia kalkkiutumia.
Injektiokohdan rasvanekroosi ja granuloomat ovat yleisiä ei-neoplastisia kasvaimen kaltaisia leesioita, joilla on taipumus kalkkeutua ja joita tavataan tyypillisesti odotettavissa olevissa injektiokohdissa, useimmiten pakaralihaksessa (gluteus maximus). Myös imusolmukkeissa voi esiintyä kalkkeutumia, jotka johtuvat kalkkeutuvista etäpesäkkeistä (kuva 26), esimerkiksi adenokarsinoomasta tai medullaarisesta karsinoomasta, tai granulomatoottisista sairauksista, joita aiheuttavat esimerkiksi sarkoidoosi ja tuberkuloosi.
Lihaksensisäisten ja ihonalaisten kalkkeutumien erotusdiagnostiikka
HO:lla on myös yksi ei-neoplastinen vauriotyyppi, jossa esiintyy varhaisvaiheessa kalkkeutumisia, ennen kuin tyypillinen luun järjestäytymiskuvio on tunnistettavissa (kuva 3). Kun sitä esiintyy lihaksessa, sitä kutsutaan nimellä myositis ossificans circumscripta, mutta sitä voi esiintyä käytännössä missä tahansa pehmytkudoksessa trauman jälkeen. Myositis ossificans voi olla aggressiivinen ja huolestuttava kliinisesti ja histopatologisesti, mikä viittaa sarkoomaan. Seurantatutkimus röntgenkuvauksella tai tietokonetomografialla on suositeltavaa, ja siinä voidaan havaita heikkoja kalkkeutumia, jotka lopulta kehittyvät kohti fokaalista luutumista, jolla on klassinen vyöhykejakautuma (kuva 3). Palovammat ovat klassinen heterotooppisen luutumisen syy. Krooninen laskimoiden vajaatoiminta alaraajoissa aiheuttaa usein heterotooppista ossifikaatiota, jolla on hunajakennomainen ulkonäkö ja joka sulautuu ihonalaiskudokseen. On olemassa kaksi perinnöllistä muotoa, joita kutsutaan eteneväksi luuston heteroplasiaksi ja eteneväksi fibrodysplasia ossificans progressioksi. Jälkimmäinen aiheuttaa vakavia luutumia, jotka lopulta estävät riittävän liikkeen, aiheuttaen hengitysvajauksen ja kuoleman varhaisessa iässä.