hoito Vyöruusu eli herpes zoster voi esiintyä missä tahansa elämänvaiheessa. Herpes zoster on kliininen ilmentymä elinikäisen piilevän varicella zoster -virusinfektion uudelleenaktivoitumisesta, joka on tavallisesti saatu varhaislapsuudessa saadun vesirokkoepisodin jälkeen.1 Varicella zoster -virus aktivoituu yleensä uudelleen vain kerran elämässä, ja toisen kerran esiintyvyys on <5 %.2 Herpes zoster esiintyy yleisemmin myöhemmällä iällä (kun T-solujen immuniteetti virusta vastaan heikkenee) ja potilailla, joilla on T-solujen immunosuppressio.
Herpes zosterin jälkeen jatkuva kipu, jota kutsutaan postherpeettiseksi neuralgiaksi (postherpeettiseksi neuralgiaksi), on yleisin ja pelätyin komplikaatio. Sen määritelmä on kiistanalainen, ja se vaihtelee ihottuman parantumisen jälkeen jatkuvasta kivusta 30 päivän tai 6 kuukauden kuluttua herpes zosterin puhkeamisesta jatkuvaan kipuun. Jotkut asiantuntijat pitävät kaikkia herpes zosterin aikana ja sen jälkeen esiintyviä kipuja jatkumona. Siksi olemme ehdottaneet, että tätä kivun kokonaiskestoa ja kipua yhdessä ainoassa ajankohdassa (3 kuukautta ihottuman puhkeamisesta) käytettäisiin kliinisten tutkimusten päätepisteinä.3 Herpeettisen neuralgian jälkeiseen hermosärkyyn liittyy takajuuren ganglionien arpeutuminen ja selkäydinsarven surkastuminen sairastuneella puolella, mikä on seurausta laajasta tulehduksesta, jota esiintyy herpes zosterin aikana. Nämä ja muut perifeerisen ja keskushermoston poikkeavuudet aiheuttavat kivun ja muut postherpeettisen neuralgian epämiellyttävät oireet, joihin kuuluvat allodynia (kipu, jota esiintyy vasteena normaalisti harmittomiin ärsykkeisiin) ja hyperalgesia.4
Ei tiedetä, miksi herpes zoster uusiutuu niin harvoin verrattuna toistuvaan sukupuolielinten herpekseen, kun jälkimmäisen aiheuttaa patogeneesiltään samankaltainen herpes simplex -virus. Johtuuko se siitä, että varicella zoster -virus on latentti sekä neuroneissa että satelliittisoluissa dorsaalijuuriganglioissa, kun taas herpes simplex -virus pysyy latenttina vain neuroneissa. Miksi toistuvassa herpes simplexissä kehittyy laaja hermotulehdus ja pitkittynyt kipu eikä vain parastesia? Miksi postherpeettinen neuralgia on yleistä iäkkäillä mutta ei immuunipuutteisilla potilailla, joilla vain herpes zosterin esiintyvyys lisääntyy? Vastausten selvittäminen näihin kysymyksiin on olennaisen tärkeää hoitostrategioiden parantamiseksi.
Kahden uuden herpes zoster -viruslääkkeen, famkikloviirin ja valasikloviirin, käyttöönotto herätti hiljattain useita laajoja monikeskuksisia kliinisiä tutkimuksia, joissa selvitettiin, mitkä herpes zoster -potilaat sairastavat todennäköisimmin postherpeettistä neuralgiaa.5-7 Postherpeettisen neuralgian riski kasvaa iän myötä – erityisesti yli 50-vuotiailla – ja se kasvaa myös, jos potilailla on akuutin episodin aikana voimakasta kipua tai voimakasta ihottumaa tai jos heillä on ihokipua ennen ihottuman ilmaantumista. Valitettavasti useimmissa näistä tutkimuksista kivun voimakkuutta mitattiin vain akuutin jakson aikana, ja seuranta lopetettiin kuuden kuukauden kuluttua.
Tässä BMJ:n numerossa Helgason ja muut (s. 794) raportoivat tulokset tutkimuksestaan, joka koski herpes zosterin ensimmäistä jaksoa 421 potilaalla, jotka olivat olleet 62 islantilaisen yleislääkärin vastaanotolla.8 Tärkeää on, että kirjoittajat arvioivat jatkuvan kivun voimakkuutta ja seurasivat potilaita peräti seitsemän vuoden ajan. Iästä riippumatta kivun esiintyvyys herpeksen jälkeisen neuralgian laajan määritelmän mukaan oli 19,2 prosenttia kuukauden kuluttua, 7,2 prosenttia kolmen kuukauden kuluttua ja 3,4 prosenttia vuoden kuluttua. Vaikka Helgason ja muut esittävät, että postherpeettisen neuralgian riskit on yliarvioitu, heidän lukunsa ovat itse asiassa korkeammat kuin yhteisöllisissä tutkimuksissa todettu 9,3 prosentin riski kivun esiintymiselle ihottuman parantumisen jälkeen ja 8,0 prosentin riski 30 päivän kohdalla.2,9 Helgasonin ym. havaitsemat postherpeettisen neuralgian riskit ovat kuitenkin huomattavasti pienemmät kuin ne, joita havaittiin lumelääkkeellä hoidetuilla potilailla viruslääkkeitä koskevissa tutkimuksissa; näissä tutkimuksissa 33-43 %:lla osallistujista oli kipua kolmen kuukauden kuluttua ja 24-25 %:lla kuuden kuukauden kuluttua.7,10
Erityisyyksien esiintyvyyserot
Millä selitetään nämä postherpeettisen neuralgian esiintyvyyserot? Tiedetään hyvin, että herpes zosterin lieviä tapauksia esiintyy, eikä niitä useinkaan hoideta. Antiviraalisten lääkkeiden tutkimuksia on saattanut vääristää se, että niihin on lähetetty tapauksia, joissa on suurempi riski saada postherpeettistä neuralgiaa. Jos näin on, näyttää siltä, että lähettämällä vaikeampia tapauksia kliinisiin tutkimuksiin yleislääkärit valitsevat ne potilaat, joilla on suurin riski sairastua postherpeettiseen neuralgiaan; tämä viittaa siihen, että voi olla mahdollista tunnistaa potilaat, jotka tarvitsevat eniten hoitoa yhteisössä. Toinen mahdollisuus on, että kontrolloiduissa tutkimuksissa havaittiin herkemmin jatkuva kipu kuin Helgasonin ja muiden tutkimuksessa, jossa potilaita pyydettiin ilmoittamaan kivun voimakkuus sen sijaan, että he olisivat ilmoittaneet, oliko heillä jatkuvaa kipua. On myös mahdollista, että islantilaisilla ihmisillä on korkeampi kivun sietokyky, kuten nepalilaisilla kantajilla on todettu.11
Helgasonin ym. havainto, jonka mukaan vain 2 % potilaista ilmoitti kohtalaista tai voimakasta kipua kolmen kuukauden kuluttua, on ristiriidassa aiempien tutkimusten kanssa, joissa 9 % lumelääkkeellä hoidetuista potilaista ja 2 % asikloviirilla hoidetuista potilaista ilmoitti kohtalaista tai voimakasta kipua kuuden kuukauden kuluttua ihottuman puhkeamisesta.10 Helgasonin ym. tutkimuksen potilaat saattoivat kuitenkin olla keskimäärin nuorempia kuin akikloviiritutkimuksiin osallistuneet ja heillä oli pienempi riski sairastua postherpeettiseen neuralgiaan.
Mitä voidaan tehdä postherpeettisen neuralgian ehkäisemiseksi tai lyhentämiseksi? Viruslääkkeiden käyttö herpes zosterin hoitoon vähentää postherpeettisen neuralgian kestoa ja esiintyvyyttä jopa 50 %.5,7,10 Valitettavasti 20 % yli 50-vuotiaista potilaista, joita viimeaikaisissa tutkimuksissa hoidettiin famsikloviirilla tai valasikloviirilla, raportoi kipua edelleen kuuden kuukauden kuluttua.5,7
Viruslääkkeisiin on lisätty kortikosteroideja tai trisyklisiä masennuslääkkeitä, jotta voitaisiin vähentää entisestään postherpeettisen neuralgian todennäköisyyttä; tiedot ovat kuitenkin edelleen epäselviä.12 Muita lääkkeitä, kuten paikallisesti käytettävää lidokaiinia ja oksikodonia, joiden on osoitettu olevan tehokkaita kroonisen neuropaattisen kivun hoidossa, olisi arvioitava herpes zosteria sairastavilla potilailla.4,12 Näitä lääkkeitä käytettäessä hoito olisi aloitettava mahdollisimman pian ihottuman puhkeamisen jälkeen, jotta voidaan ehkäistä postherpeettisen neuralgian puhkeaminen.
Potilaat, jotka eivät reagoi hoitoon, olisi ohjattava kipuklinikalle. Sillä välin edistyminen postherpeettisen neuralgian ennaltaehkäisyssä ja hoidossa riippuu herpes zosterin ja postherpeettisen neuralgian patogeneesin tutkimuksessa tapahtuvasta edistyksestä ja siitä, että yhteisössä tunnistetaan tarkemmin ne potilaat, jotka tarvitsevat hoitoa.