Hoitolaitoksissa potilasympäristöön kuuluvat potilaan hoitovälineet ja ympäristön pinnat, ja se on vakiintuneesti todettu infektioita aiheuttavien taudinaiheuttajien saastuttamaksi. Potilaat, joilla on aktiivisia infektioita, joissa on antibiooteille vastustuskykyisiä organismeja, yskää, märkiviä haavoja, ripulia tai oksentelua, tunnustetaan taudinaiheuttajien lähteeksi, ja siirtoon perustuvien varotoimien käyttö (kuten CDC suosittelee) on keskeistä estettäessä sellaisten taudinaiheuttajien leviämistä, jotka voivat viime kädessä aiheuttaa infektion muille potilaille.
Myös kolonisoituneet potilaat ovat taudinaiheuttajien leviämisriski, mutta koska kolonisoituneiden potilaiden taudinaiheuttajien leviämisnopeuden uskotaan yleisesti olevan alhaisempi kuin infektoituneiden potilaiden, suurin osa huomiosta taudinaiheuttajien leviämisen estämisessä liittyy infektoituneisiin potilaisiin. Koska kolonisoituneiden potilaiden määrää ja nopeutta, jolla he levittävät taudinaiheuttajia ympäristöön, ei kuitenkaan yleisesti ottaen tunneta yhtä hyvin, kokonaiskuormitus voi olla paljon merkittävämpi kuin tällä hetkellä tiedetään.
Vakiomääräisten ja siirtoon perustuvien varotoimien johdonmukaiseen ja oikeaan käyttöön luotetaan yleensä terveydenhuollon työntekijöiden suojelemiseksi ja taudinaiheuttajien ristikkäisen siirtymisen hallitsemiseksi kolonisoituneiden (eli oireettomien) potilaiden osalta. Ei kuitenkaan ole lainkaan selvää, että käsihygienian, ympäristön pintojen puhdistuksen ja esteiden käytön tyypillinen noudattaminen riittää tämän riskin hallintaan. Tämän vuoksi on herännyt kiinnostus ymmärtää paremmin kolonisoituneiden potilaiden asemaa.
Mistä mahdolliset patogeenit tulevat kolonisoituneissa isännissä?
Kolonisaatiolla tarkoitetaan mikro-organismien läsnäoloa isännässä tai isännän päällä, jolloin ne kasvavat ja lisääntyvät, mutta ilman kudosinvaasiota tai soluvammoja (PHAC 2013). Kolonisoituneella henkilöllä ei ole selviä sairauden merkkejä, mutta hän voi levittää mikro-organismeja ympäristöön normaalien päivittäisten toimintojen kautta. Vaikka suurin osa irtoavista mikro-organismeista ei ole kolonisoituneelle isännälle patogeenisiä, voi olla bakteereja, jotka ovat patogeenisiä muille ihmisille, riippuen kulkeutumisportista tai alttiin isännän immuunijärjestelmän vahvuudesta. Oireettoman henkilön patogeenin leviämismahdollisuus on suuri, sillä ihmisen elimistö sisältää keskimäärin ~0,3 painoprosenttia bakteereja (eli noin puoli kiloa keskivertoihmisellä) (Sender, 2016).
Kolme yleistä bakteerien lähdettä, joita ihminen erittää, ovat ulosteet, sylki ja ihosolut.
– Ulosteet: Kelly (1994) toteaa, että paksusuolessa on yli 500 bakteerilajia ja että terve uloste voi sisältää yli 1×1012 pesäkettä muodostavaa yksikköä (CFU)/gramma ulostetta. Sender on hiljattain arvioinut, että suolistossa voi olla 1×108 – 1×1011 bakteeria millilitrassa. Eräässä tutkimuksessa (Stephen, 1980) osoitettiin, että bakteereja oli 54,7 prosenttia terveen ihmisen kiinteän ulosteen kokonaismassasta, vaikka muiden arvioiden mukaan bakteerien osuus on jopa 30 prosenttia. Molemmat arviot osoittavat, että elimistöstä poistuu miljardeja bakteereja. Ray (2002) havaitsi keskimäärin 7,5 log10 VRE:tä grammaa ulostetta kohti. Boyce (2007) löysi joitakin ripulipotilaita, jotka erittivät MRSA:ta 107 â 109 CFU/gramma ulostetta.
Vessanpöntön käyttäminen tuo suuria määriä bakteereja vessanpönttöön, jossa ne voivat aerosolisoitua huuhtelun aikana. Jopa tyhjän WC-kulhon huuhtelu voi aerosolisoida bakteereja kulhon sisältä (Knowlton, 2018). Näin ollen keskittyminen käymälöihin bakteerien leviämisen ensisijaisena vektorina vaikuttaa perustellulta.
– Sylki: Syljessä on monia bakteereja. Lamont (2010) arvioi, että syljen millilitrassa on 1×108 bakteeria ja Sender arvioi 1×109 bakteeria millilitrassa. Syljetipat leviävät ympäristöön puhumalla, hengittämällä, yskimällä, aivastelemalla, laulamalla ja muilla toiminnoilla. Näitä toimintoja tapahtuu sekä terveydenhuollon tiloissa että niiden ulkopuolella, joten tämä riski ei koske ainoastaan terveydenhuoltoa. Kaikki suun imeminen on lisäriski ympäristön saastumiselle.
– Iho: Iho on ~1,8 m2:n pinta-alallaan kehon suurin elin, ja se tarjoaa bakteereille monipuolisen ympäristön, mukaan lukien lämpimät kosteat alueet, viileämmät kuivemmat alueet, hiukset, karvattomuus ja kehon aukot (korvat, nenä, suu, peräaukko jne.). Arviot ihon irtoamisesta laskevat, että kehomme 19 miljoonasta ihosolusta irtoaa päivittäin 30 000-40 000 ihosolua (American Academy of Dermatology Association, 2018). Meadow (2015) raportoi, että ihminen irtoaa 1×106 >0,5 mikrometrin kokoista hiukkasta tunnissa, joista monet sisältävät bakteereja, vaikka tarkkaa prosenttiosuutta on vaikea määrittää. Iholla on kuitenkin jopa 1×1011 bakteeria neliömetriä kohti, joten ihosolujen irtoamiseen liittyy merkittävien bakteerimäärien leviäminen. Potilailla, joilla on palovammoja, autoimmuunisairauksia, sairaalloista lihavuutta tai ekseemaa, irtoaminen olisi todennäköisesti suurempaa.
Patogeenien irtoaminen
Seuraavissa tutkimuksissa tarkastellaan kolonisoituneiden potilaiden irtoamien patogeenien vaikutusta.
Käsikontaminaatio MDRO:iden osalta: Potilaiden kädet ovat mikro-organismien lähde ja voivat kontaminoitua MDRO:lla. Caon (2016) tutkimuksessa he ottivat näytteitä potilaiden käsistä akuuttihoitolaitoksesta kotiutumisen ja akuuttihoidon jälkeiseen hoitolaitokseen (PAC) saapumisen yhteydessä ja havaitsivat, että 24,1 prosentilla oli vähintään yksi MDRO käsissään (VRE=13,7 prosenttia, MRSA=10,9 prosenttia, resistentit gramnegatiiviset bakteerit=2,8 prosenttia). Patel (2017) testasi vastaavasti PAC-laitokseen tulevien potilaiden kädet ja havaitsi, että kädet olivat usein kontaminoituneet (MRSA=10,8 prosenttia, VRE=13,6 prosenttia, resistentit gramnegatiiviset bakteerit=5,7 prosenttia). Potilaan kädet ja ympäristö olivat positiivisia samalle organismille 21,9 prosentissa käynneistä. Molemmat tutkimukset osoittavat, että potilaiden käsien välityksellä leviävien ensisijaisesti huolta aiheuttavien MDRO-patogeenien riski on olemassa.
MRSA: McKinnell (2013) teki kirjallisuuskatsauksen tutkiakseen, oliko MRSA:n nenätestaus riittävä MRSA:n havaitsemiseksi. Siinä todettiin, että MRSA-kolonisaatio muissa kehon paikoissa (mukaan lukien kainalo ja väliliha) on yleistä ja että jollakin osalla potilaista, joilla on MRSA:n ekstranasaalinen kolonisaatio, on negatiiviset nenänäytteet. Useimmissa tutkimuksissa MRSA-kolonisaation ilmoitettiin olevan 2-6 prosenttia testatuista henkilöistä. Todennäköisin MRSA-positiivinen ekstranasaalinen alue on orofarynx (suun alapuolinen nielu), joten sylki saattaa myös levittää MRSA:n kaltaisia taudinaiheuttajia. Suunhoito voi vähentää tätä mikrobitaakkaa (Munro 2011), erityisesti ventiloitujen potilaiden kohdalla. Kuten edellä todettiin, potilaat voivat myös kolonisoitua ulosteissaan MRSA:lla korkeassa määrin (Boyce 2007).
VRE: Mayer (2003) havaitsi, että potilaan kontinenssi ei vaikuttanut siihen, kuinka usein potilashuoneiden VRE-testit olivat positiivisia. Myöskään VRE-positiivisten näytteiden pesäkkeiden määrä ei eronnut toisistaan potilailla, jotka olivat kontinenssipotilaita tai inkontinenssipotilaita. Kirjoittajat totesivat myös, että useiden kontinenssipotilaiden VRE-viljelyt olivat >1×108 CFU:ta grammassa ulostetta, mikä on korkea ulostekontaminaation taso ja saattaa osaltaan selittää ympäristön kontaminaation jopa kontinenssipotilailla. Lee (2018) tutki potilaiden leviämistä VRE:llä ja ympäristön kontaminaatiota VRE:llä teho-osastolla. Noin 5 prosenttia potilaista oli VRE-positiivisia hoitoon tullessaan, ja 3,6 prosenttia tehohoitopotilaista sai VRE:n teho-osastolla ollessaan. Satunnaisesti valituista ympäristönäytteistä 16 prosenttia oli positiivisia VRE:n suhteen. Teho-osastojen välillä jaetut lääkinnälliset välineet olivat paljon todennäköisemmin VRE:n saastuttamia kuin yhdelle teho-osastolle tarkoitetut välineet, mikä korostaa tarvetta desinfioida kannettavat lääkinnälliset välineet potilaiden välillä.
Acinetobacter baumannii: Thom (2011) havaitsi, että 9,8 prosenttia ympäristön pinnoista oli positiivisia Acinetobacter baumannii (AB) -bakteerin suhteen huoneissa, joissa oli potilaita, joilla oli aiemmin ollut AB-infektio tai AB-kolonisaatio tai jotka olivat tällä hetkellä AB-kolonisoinnin kohteena. Neljäkymmentäkahdeksan prosenttia potilashuoneista oli positiivisia vähintään yhdessä testatussa näytepisteessä, mikä osoittaa, että AB:n kolonisoimien tai infektoimien potilaiden kohdalla pintakontaminaatio on todennäköisesti laajalle levinnyttä.
Clostridium difficile: Crew (2018) tarkasteli antibioottien käytön ja terveydenhuollossa alkavien C diff -infektioiden välistä suhdetta. Ulostenäytteen perusteella oireettomilla C. diff:n kantajilla oli todennäköisemmin positiivisia iho- ja ympäristönäytteitä. Toistuva tai jatkuva C. diff:n irtoaminen ja potilasympäristön kontaminaatio voi jatkua jopa kuusi viikkoa CDI-hoidon päättymisen jälkeen, mikä osoittaa, että tämä riski jatkuu ripulin häviämisen jälkeenkin.
Freedberg (2016) tutki, vaikuttiko edellisen vuodeosastopotilaan saama antibioottihoito seuraavan potilaan Clostridium difficile -infektion (CDI) riskiin. He havaitsivat, että CDI:n kumulatiivinen esiintyvyys oli 0,72 prosenttia, kun edellinen vuodepotilas oli saanut antibiootteja, ja 0,43 prosenttia, kun hän ei ollut saanut. Kirjoittajat päättelivät, että antibiootteja saavat potilaat tuottavat enemmän C. diff -bakteeria, joka leviää ympäristöön. Vaikka tämä ei vaikuta potilaan C. diff -riskiin, jos muut potilaat tulevat ympäristöön, jossa on enemmän C. diff -bakteeria, tämä lisää C. diff -tartunnalle altistumisen ja myöhemmän tartunnan riskiä.
On myös jonkin verran näyttöä siitä, että ilmakontaminaatio on C. diffin leviämisreitti. Best (2010) tutki C. diff:n leviämistä ilmateitse oireilevista potilaista. He raportoivat, että CDI:tä sairastavat potilaat voivat erittää 1×104-1×107 CFU C. diff -itiöitä grammaa ulostetta kohti. Kun CDI:tä ja aktiivista ripulia sairastavilta potilailta testattiin ilmaa, 10 prosentilla potilaista ilmanäytteet olivat positiivisia CDI:n suhteen, kun taas 2 prosentilla oireilevista potilaista, joilla ei ollut ripulia, ilmanäytteet olivat positiivisia. Kymmenen prosenttia ympäristön pintanäytteistä oli C. diff -positiivisia. Tämä viittaa siihen, että ympäristö ja ilma potilaan ympärillä saastuvat myös ilman ripulia. Yui (2017) havaitsi kattotuuletusaukot C. diff:n reservaareiksi, ja kuusi kohdetta 19:stä (31,6 prosenttia) oli positiivisia päätepuhdistuksen jälkeen.
Sethi (2010) tarkasteli C. diff:n leviämistä ympäristöstä. Joidenkin potilaiden tiedetään edelleen erittävän C. diff -bakteeria ulosteessaan ripulin hävittyä, mutta CDC:n nykyisten ohjeiden mukaan kontaktivarotoimet voidaan poistaa ripulin hävittyä. Tässä tutkimuksessa keskimääräinen aika ripulin häviämiseen oli 4,2 päivää, ja vain 7 prosentilla (2/28) potilaista oli edelleen C. diff -bakteeria ulosteessa hoidon päättyessä, kun taas noin 30 prosentilla potilaista oli edelleen C. diff -positiivisia ihonäytteitä ja noin 15 prosentilla positiivisia ympäristönäytteitä. Hoitohetkellä 60 prosentilla potilaista oli C. diff -tartuntaa iholla. Kun potilaat kuitenkin testattiin myöhemmin ja oireettomina, 56 prosentilla (15/27) oli C. diff -bakteeria ulosteessa 1-4 viikkoa hoidon jälkeen, mikä viittaa siihen, että antibiootit tukahduttavat C. diff -bakteeripitoisuuksia ulosteessa, mutta suojavaikutuksen poistuttua C. diff -bakteeripitoisuudet palaavat ilman oireita. Terveydenhuollon työntekijöiden arvioitiin saastuttavan kätensä C. diff -bakteerilla 50 prosentissa tapauksista potilaan ihokontaktin aikana ripulin häviämisen jälkeen.
Riggs (2007) tutki C. diff:n oireettomien kantajien irtoamista. He raportoivat, että noin kahdesta kolmesta C. diff:n kolonisoimasta potilaasta tulee oireettomia kantajia. Heidän tutkimuksessaan 51 prosenttia (35/68) vakinaisista lääkäreistä oli toksigeenisten C. diff -kantojen oireettomia kantajia. Kaksitoista C. diff:llä kolonisoitunutta potilasta testattiin 1-3 kuukautta myöhemmin, ja 83 prosentilla (10/12) ulostenäytteet olivat positiivisia.
Revolinski (2018) kävi läpi valikoitua kirjallisuutta C. diff:n kolonisaatiosta ja havaitsi, että eräässä tutkimuksessa 4 prosenttia potilaista kolonisoitui C. diff:llä sairaalahoitoon otettaessa ja 3 prosenttia kolonisoitui sairaalahoidon aikana. Toisessa tutkimuksessa 15 prosenttia potilaista kolonisoitui toksigeeniseen C. diffiin, kun taas toiset 5 prosenttia kolonisoitui ei-toksigeeniseen C. diffiin. Australiassa tehdyssä tutkimuksessa todettiin, että 8 prosenttia potilaista oli kolonisoitunut C. diff:hen. Alankomaissa tehdyssä tutkimuksessa todettiin, että 6 prosentilla potilaista oli C. diff -bakteerin aiheuttama kolonisaatio sairaalaan tullessa. Yhdeksälle prosentille näistä potilaista kehittyi CDI, kun taas vain kahdelle prosentille niistä potilaista, joilla ei ollut CDI-kolonisaatiota sairaalaan tullessa, kehittyi CDI. Vuonna 2015 tehdyssä meta-analyysissä todettiin, että 8,1 prosenttia potilaista oli kolonisoitunut ja että 22 prosentille potilaista, jotka olivat kolonisoituneet sisäänoton yhteydessä, kehittyi C. diff, kun taas vain 3 prosentille kolonisoitumattomista potilaista kehittyi CDI. Nämä tutkimukset viittaavat siihen, että pieni mutta johdonmukainen osa potilaista kolonisoituu C. diff:llä tullessaan terveydenhuollon laitoksiin.
ESBL:ää tuottavat bakteerit: Cochard (2014) tutki ESBL:ää tuottavien enterobakteerien määrää ranskalaisissa hoitokodeissa. Asukkaiden seurannassa todettiin, että kolonisaatioaste oli 9,9 prosenttia. Viisitoista prosenttia asukkaista oli hiljattain ollut sairaalahoidossa ja 35,4 prosenttia oli hiljattain saanut antibiootteja. Henkilökunta noudatti infektioiden ehkäisyprotokollia vain vähän. Käsihygienian noudattaminen oli 25,7 prosenttia, käsineiden käyttö 45,9 prosenttia, henkilönsuojainten käyttö 13,3 prosenttia ja jätehuollon noudattaminen 46,7 prosenttia. Kodeissa, joissa noudattamisaste oli korkein, oli alhaisimmat ESBL-kolonisaatioluvut, ja niissä, joissa noudattamisaste oli alhaisin, oli korkeimmat ESBL-kantajuusluvut.
Mahdolliset ratkaisut
Kolonisoituneiden potilaiden aiheuttaman ympäristökontaminaatioriskin minimoimiseksi lisäkäytännöt voivat olla aiheellisia.
– Potilaiden käsihygienia: Käsien desinfiointiaine, jota potilaat voivat käyttää ennen ruokailua, huoneeseen menoa tai sieltä poistumista, wc-käynnin jälkeen jne. olisi hyödyllistä. Kertakäyttöisten alkoholipohjaisten käsipyyhkeiden käyttö voi vähentää organismien määrää potilaan käsissä.
– Pintojen desinfiointi hoitopaikassa: Potilaan hoitoympäristön biologisen kuormituksen vähentämistä voidaan parantaa valmentamalla henkilökuntaa pitämään aktiivisesti puhtaina potilasympäristön paljon kosketusta vaativat pinnat. Kaikkia ammattiryhmiä on koulutettava desinfioimaan ympäristö ennen ja jälkeen tiettyjen toimintojen ja/tai toimenpiteiden, jotka voivat kontaminoida potilasta lähellä olevaa ympäristöä. Tämä voidaan toteuttaa tarjoamalla turvallista desinfiointiainetta hoitopaikassa. Näin voidaan myös varmistaa, että siirrettävät potilashoitovälineet desinfioidaan potilaiden välillä.
– Dekolonisaatio: Jotkut laitokset ovat ottaneet käyttöön päivittäisen kylvyn klooriheksidiiniglukonaatilla (CHG) kaikille potilaille, joilla on ”letku” (keskuslaskimokatetri tai Foley). Potilaat, joille tehdään tiettyjä kirurgisia toimenpiteitä tai jotka otetaan teho-osastolle, voidaan myös seuloa MRSA:n varalta, ja jos tulos on positiivinen, heitä hoidetaan mupirosiinilla. Leikkausta edeltävänä iltana ja leikkauspäivän aamuna tapahtuva ihonpuhdistus CHG:llä voi myös vähentää mahdollisesti patogeenisten organismien irtoamista. Joissakin laitoksissa potilaan nenäontelot dekolonisoidaan laajemmin kaikkien sellaisten kirurgisten toimenpiteiden yhteydessä, joihin liittyy implantteja, tai jos potilas katsotaan korkean riskin potilaaksi.
– Puhdistuksen validointi: Kun varmistetaan, että kaikki pinnat ovat olleet kosketuksissa puhdistus-/desinfiointiaineiden kanssa, biokuormitus pysyy alhaisena. CDC suosittelee säännöllisiä tarkastuksia (Guh 2010).
Ihminen erittää jatkuvasti bakteereja ympäristöönsä. Kaikki ihmiset, jotka ovat kolonisoituneet tietyillä edellä käsitellyillä taudinaiheuttajilla, voivat irrottaa bakteereja, jotka voivat mahdollisesti aiheuttaa infektioita muille. Kolonisaatio on aliarvostettu taudinaiheuttajien leviämisen lähde, joka edistää ympäristön laajaa saastumista, kuten monet tutkimukset osoittivat. Käsien tai pintojen kontaminaatioon johtavien taudinaiheuttajien leviäminen on tärkeä vaihe terveydenhuollossa hankitun infektion lopullisessa aiheuttamisessa, ja sitä on tutkittava tarkemmin. Terveydenhuollon laitosten olisi arvioitava nykyiset käytännöt ja menettelyt selvittääkseen, mitä vaikutuksia potilaiden kolonisaatiolla on niiden laitoksessa.
Peter Teska on Diverseyn infektioiden ehkäisyn sovellusten asiantuntija; Jim Gauthier on Diverseyn vanhempi kliininen neuvonantaja ja Carol Calabrese on Diverseyn vanhempi kliininen neuvonantaja.
Kanadan julkisten terveydenhuoltopalvelujen virasto (PHAC). Rutiinikäytännöt ja lisävarotoimet tartuntojen leviämisen estämiseksi terveydenhuollossa. Ottawa, ON: Her Majesty the Queen in Right of Canada; 2012. Saatavissa: http://publications.gc.ca/collections/collection_2013/aspc-phac/HP40-83-2013-eng.pdf
Sender R, Fuchs S, Milo R. Revised Estimates for the Number of Human and Bacteria Cells in the Body. PLoS Biol, 2016;14(8):e1002533. doi:10.1371/journal.pbio.1002533.
Kelly CP, et. al. Clostridium difficile -koliitti. N Engl J Med, 1994; 330 (4): 257-262.
Stephen AM. Mikrobien osuus ihmisen ulostemassasta. J Med Microbiol, 1980; 13(1): 45-56.
Ray AJ, et al. Nosocomial transmission of vancomycin-resistant enterocococci from surfaces. JAMA 2002; 287:1400-1401.
Revolinski SL, et. al. Clostridium difficile -altistukset, kolonisaatio ja mikrobiomi: vaikutukset ennaltaehkäisyyn. 2018; 39(5): 596-602.
Boyce JM, et al. Widespread environmental contamination associated with patients with diarrhea and methicillin-resistant Staphylococcus aureus colonization of the gastrointestinal tract. Infect Cont Hosp Epidemiol, 2007; 28 (10):1142-1147.
Knowlton SD, et al. Bioaerosolipitoisuudet, jotka syntyvät wc:n huuhtelusta sairaalassa tapahtuvassa potilashoidossa. Antimicrob Resist Infect Infect Control, 2018; 7:16. DOI 10.1186/s13756-018-0301-9
Lamont RJ, et. al. Suun mikrobiologia yhdellä silmäyksellä. 2010, Wiley -Blackwell. West Sussex UK.
American Academy of Dermatology Association, ”How skin grows”, 2018. Haettu osoitteesta: https://www.aad.org/public/kids/skin/how-skin-grows.
Meadow JF, Altrichter AE, Bateman AC, et al. ”Humans differ in their personal microbial cloud”. Souza V, toim. PeerJ. 2015; 3:e1258. doi:10.7717/peerj.1258.
Cao J, et. al. Moniresistentit organismit potilaiden käsissä: A missed opportunity. JAMA Intern Med, 2016; 176 (5): 705-706.
Patel PK, et. al. ”Patient hand colonization with MRDOs is associated with environmental contamination in post-acute care. Infect Cont Hosp Epidemiol, 2017; 38 (9): 1110-1113.
McKinnell JA, et. al. Metisilliiniresistentin Staphylococcus aureus -kolonisaation ekstranasaalisen testauksen vaikutuksen kvantifiointi kehon kohdalta sairaalaan tai tehohoitoyksikköön ottamisen yhteydessä. Infect Cont Hosp Epidemiol, 2013; 34 (2): 161-170.
Munro N, et al. Ventilator-associated pneumonia bundle. AACN Adv Crit Care, 2014; 25(2): 163-175
Mayer RA, et. al. Ulosteinkontinenssin rooli ympäristön saastumisessa vankomysiinille resistenteillä enterokokkeilla. Am J Infect Cont, 2003; 31 (4): 221-225.
Lee AS, et. al. Ympäristön roolin määrittäminen vanA vankomysiinille resistentin enterokokin (VRE) ilmaantumisessa ja pysyvyydessä tehohoitoyksikössä: A molecular epidemiological study. Infect Cont Hosp Epidemiol, 2018; 39(6): 668-675.
Thom KA, et. al. ”Environmental contamination because of multi-drug resistant Acinetobacter baumannii surrounding colonized or infected patients”. Am J Infect Cont, 2011; 39 (9): 711-715.
Crew PE, et. al. ”Correlation between hospital-level antibiotic consumption and incident health care facility-onset Clostridium difficile infection” (Sairaalatason antibioottien kulutuksen ja terveydenhuollon laitoksessa alkaneen Clostridium difficile -infektion välinen korrelaatio), Am J Infect Cont, 2018; 46: 270-275.
Freedberg DE, et. al. ”Antibioottien saanti sairaalassa hoidetuilla potilailla ja Clostridium difficile -infektioriski myöhemmissä samassa sängyssä olevilla potilailla”. JAMA Intern Med, 2016; 176 (12): 1801-1808.
Best EL, et. al. ”The potential for airborne dispersal of Clostridium difficile from symptomatic patients”. Clin Infect Dis, 2010; 50 (1): 1450-1457.
Yui S, et al. ”Identification of Clostridium difficile reservoirs in the patient environment and efficacy of aerial hydrogen peroxide decontamination”. Infect Cont Hosp Epidemiol, 2017; 38 (12):1487-1492.
Sethi AK, et. al. ”Persistence of skin contamination and environmental shedding of Clostridium difficile during and after treatment of C. difficile Infection” (Clostridium difficilen ihokontaminaation ja ympäristön irtoamisen pysyvyys C. difficile-infektion hoidon aikana ja hoidon jälkeen), Infect Cont Hosp Epidemiol, 2010; 31 (1): 21-27.
Riggs MM, et. al. ”Asymptomatic carriers are a potential source for transmission of epidemic and nonepidemic Clostridium difficile strains among longth care facility residents” (Oireettomat kantajat ovat potentiaalinen tartuntalähde pitkäaikaishoidon laitosten asukkaiden keskuudessa ja ei-epidemisten Clostridium difficile-kantojen siirtymiselle), Clin Infect Dis, 2007; 45: 992-998.
Cochard H, et. al. ”Extended-Spectrum β-lactamaseâproducing Enterobacteriaceae in French nursing homes: an association between high carriage rate among residents, environmental contamination, poor conformity with good hygiene practice, and putative resident-to-resident transmission”, Infect Cont Hosp Epidemiol, 2014; 35 (4): 384-389.
Guh A, et al. ”Options for evaluating environmental cleaning”. Centers for Disease Control and Prevention 2010. Saatavilla osoitteessa: www.cdc.gov/hai/pdfs/toolkits/Environ-Cleaning-Eval-Toolkit12-2-2010.pdf