Dans les établissements de santé, l’environnement des patients comprend l’équipement de soins aux patients et les surfaces environnementales et il est bien établi qu’il est contaminé par des agents pathogènes pouvant causer des infections. Les patients souffrant d’infections actives avec des organismes résistants aux antibiotiques, de toux, de plaies purulentes, de diarrhée ou de vomissements sont reconnus comme une source de pathogènes et l’utilisation de précautions basées sur la transmission (telles que recommandées par le CDC) est centrale pour prévenir la dissémination de pathogènes qui peuvent finalement entraîner une infection pour d’autres patients.
Les patients colonisés représentent également un risque de dissémination des agents pathogènes, mais comme on pense généralement que le taux de est plus faible pour les patients colonisés que pour les patients infectés, la plupart de l’attention portée à la prévention de la dissémination des agents pathogènes est liée aux patients infectés. Cependant, étant donné que le nombre de patients colonisés et le taux auquel ils disséminent les agents pathogènes dans l’environnement sont généralement moins bien compris, le fardeau global peut être beaucoup plus important que ce qui est actuellement reconnu.
On compte généralement sur l’utilisation cohérente et correcte des précautions standard et basées sur la transmission pour protéger les travailleurs de la santé et aider à contrôler la transmission croisée de pathogènes pour les patients colonisés (c’est-à-dire asymptomatiques). Cependant, il est loin d’être évident que les niveaux habituels de conformité à l’hygiène des mains, au nettoyage des surfaces de l’environnement et à l’utilisation de barrières soient suffisants pour gérer ce risque. Par conséquent, l’intérêt s’est accru pour mieux comprendre le rôle des patients colonisés.
D’où viennent les pathogènes potentiels chez les hôtes colonisés ?
La colonisation est désignée comme la présence de micro-organismes dans ou sur un hôte, avec une croissance et une multiplication, mais sans invasion des tissus ou lésion cellulaire (ASPC 2013). Une personne colonisée ne présente aucun signe évident de maladie, mais elle peut pourtant répandre des microorganismes dans l’environnement par ses activités quotidiennes normales. Bien que la plupart des micro-organismes excrétés ne soient pas pathogènes pour l’hôte colonisé, certaines bactéries peuvent être pathogènes pour d’autres personnes, selon la porte d’entrée ou la force du système immunitaire de l’hôte sensible. Le potentiel de dissémination d’agents pathogènes à partir d’une personne asymptomatique est élevé, car le corps humain moyen contient ~0,3 % de bactéries en poids (soit environ une demi-livre pour une personne moyenne) (Sender, 2016).
Trois sources communes de bactéries excrétées par les personnes comprennent, les matières fécales, la salive et les cellules de la peau.
– Les matières fécales : Kelly (1994) note que le côlon contient plus de 500 espèces de bactéries et que des fèces saines peuvent contenir plus de 1×1012 unités formatrices de colonies (UFC)/gramme de fèces. Plus récemment, Sender a estimé que les intestins peuvent contenir de 1×108 à 1×1011 bactéries par millilitre. Une étude (Stephen, 1980) a démontré que les bactéries représentaient 54,7 % de la masse totale des matières fécales solides chez un individu en bonne santé, bien que d’autres estimations aient avancé un chiffre aussi bas que 30 %. Les deux estimations démontrent que des milliards de bactéries sont libérées par le corps. Ray (2002) a trouvé une moyenne de 7,5 log10 ERV par gramme de selles. Boyce (2007) a trouvé des patients souffrant de diarrhée qui excrétaient du SARM dans des quantités comprises entre 107 et 109 UFC/gramme de selles.
L’utilisation des toilettes dépose un grand nombre de bactéries dans la cuvette, où elles peuvent se retrouver en aérosol pendant la chasse d’eau. Même la chasse d’eau d’une cuvette vide peut aérosoliser les bactéries de l’intérieur de la cuvette (Knowlton, 2018). Ainsi, une focalisation sur les toilettes comme vecteur privilégié de dissémination bactérienne semble justifiée.
– La salive : la salive est colonisée par de nombreuses bactéries. Lamont (2010) a estimé qu’il y a 1×108 bactéries par millilitre de salive et Sender a estimé 1×109 bactéries par millilitre. Les gouttelettes de salive sont propagées dans l’environnement par la parole, la respiration, la toux, les éternuements, le chant et d’autres activités. Ces activités se produisent à l’intérieur et à l’extérieur des établissements de santé, de sorte que ce risque n’est pas propre aux soins de santé. Toute aspiration orale constitue un risque supplémentaire de contamination de l’environnement.
– La peau : La peau est le plus grand organe du corps à ~1,8m2 et fournit un environnement diversifié pour les bactéries, y compris les zones chaudes et humides, les zones plus fraîches et plus sèches, les cheveux, l’absence de cheveux et les ouvertures dans le corps (oreilles, nez, bouche, anus, etc.). Les estimations de l’excrétion cutanée calculent que sur les 19 millions de cellules cutanées de notre corps, 30 000 à 40 000 cellules cutanées sont excrétées quotidiennement (American Academy of Dermatology Association, 2018). Meadow (2015) rapporte que les humains excrètent 1×106 particules de >0,5 micromètres par heure, dont beaucoup contiennent des bactéries, bien que le pourcentage exact soit difficile à déterminer. Cependant, il y a jusqu’à 1×1011 bactéries par m2 sur la peau, donc l’excrétion de cellules cutanées implique la dissémination d’un nombre important de bactéries. Les patients souffrant de brûlures, de maladies auto-immunes, d’obésité morbide ou d’eczéma auraient probablement des taux d’excrétion plus élevés.
Élimination d’agents pathogènes
Les études suivantes examinent l’impact des agents pathogènes excrétés par les patients colonisés.
Contamination des mains pour les MDROs : Les mains des patients sont une source de micro-organismes et peuvent être contaminées par des MDRO. Dans une étude de Cao (2016), ils ont échantillonné les mains des patients à la sortie d’un établissement de soins aigus et à l’entrée dans un établissement de soins post-aigus (PAC) et ont constaté que 24,1 % avaient au moins une MDRO sur les mains (ERV=13,7 %, SARM=10,9 %, bactéries Gram-négatives résistantes=2,8 %…). Patel (2017) a de même testé les mains des patients entrant dans un établissement de SAA et a constaté que les mains étaient fréquemment contaminées (SARM=10,8 pour cent, ERV=13,6 pour cent, bactéries Gram-négatives résistantes=5,7 pour cent). Les mains des patients et l’environnement étaient positifs pour le même organisme dans 21,9 % des visites. Les deux études démontrent un risque de transmission d’agents pathogènes MDRO de première préoccupation par les mains des patients.
MRSA : McKinnell (2013) a effectué une revue de la littérature pour étudier si les tests nasaux de dépistage du SARM étaient adéquats pour détecter le SARM. Il a constaté que la colonisation par le SARM d’autres sites corporels (y compris l’aisselle et le périnée) est courante et qu’une certaine proportion de patients présentant une colonisation extranasale par le SARM ont des écouvillons nasaux négatifs. Dans la plupart des études, la colonisation par le SARM a été signalée chez 2 à 6 % des personnes testées. Le site extranasal le plus susceptible d’être positif pour le SARM est l’oropharynx (gorge sous la bouche), de sorte que la salive peut également disséminer des agents pathogènes tels que le SARM. Les soins bucco-dentaires peuvent réduire cette charge microbienne (Munro 2011), en particulier pour les patients ventilés. Comme indiqué ci-dessus, les patients peuvent également être colonisés dans leurs selles par le SARM à des niveaux élevés (Boyce 2007).
VRE : Mayer (2003) a constaté que la continence des patients n’avait pas d’incidence sur le taux de tests positifs pour l’ERV dans les chambres des patients. De plus, le nombre de colonies pour les échantillons positifs à l’ERV n’était pas différent selon que les patients étaient continentaux ou incontinents. Les auteurs ont également noté que plusieurs des patients qui étaient continentaux avaient des cultures pour l’ERV à >1×108 CFU par gramme de fèces, ce qui est un niveau élevé de contamination fécale et peut aider à expliquer la contamination environnementale même avec des patients continentaux. Lee (2018) a examiné la dissémination de l’ERV chez les patients et la contamination environnementale par l’ERV dans une unité de soins intensifs. Environ 5 pour cent des patients étaient positifs aux ERV à l’admission et 3,6 pour cent des patients de l’USI ont acquis des ERV pendant leur séjour dans l’USI. Seize pour cent des échantillons environnementaux sélectionnés au hasard étaient positifs pour les ERV. Le matériel médical partagé entre les unités de soins intensifs était beaucoup plus susceptible d’être contaminé par l’ERV que le matériel dédié à une seule unité de soins intensifs, ce qui renforce la nécessité de désinfecter le matériel médical portable entre les patients.
Acinetobacter baumannii : Thom (2011) a constaté que 9,8 pour cent des surfaces environnementales étaient positives pour Acinetobacter baumannii (AB) dans les chambres de patients ayant des antécédents d’infection ou de colonisation par AB ou actuellement colonisés par AB. Quarante-huit pour cent des chambres de patients étaient positives dans au moins un point d’échantillonnage testé, ce qui indique qu’une contamination étendue des surfaces est probable pour les patients colonisés ou infectés par AB.
Clostridium difficile : Crew (2018) a examiné la relation entre l’utilisation d’antibiotiques et les infections à C diff survenant dans les soins de santé. Les porteurs asymptomatiques de C. diff par échantillon de selles étaient plus susceptibles d’avoir des échantillons de peau et des échantillons environnementaux positifs. L’excrétion récurrente ou persistante de C. diff et la contamination de l’environnement du patient peuvent persister jusqu’à six semaines après la fin du traitement de l’ICD, ce qui indique que ce risque persiste même après la disparition de la diarrhée.
Freedberg (2016) a étudié si le patient du lit précédent recevant des antibiotiques affectait le risque d’infection à Clostridium difficile (CDI) pour le patient suivant. Ils ont constaté que l’incidence cumulative de l’ICD était de 0,72 % lorsque l’occupant du lit précédent avait reçu des antibiotiques et de 0,43 % lorsqu’il n’en avait pas reçu. Les auteurs ont émis l’hypothèse que les patients sous antibiotiques produisent davantage de C. diff, qui se dissémine dans l’environnement. Bien que cela n’affecte pas le risque de C. diff pour le patient, si d’autres patients entrent dans un environnement où il y a plus de C. diff, cela augmente le risque d’exposition au C. diff et d’infection ultérieure.
Il existe également des preuves que la contamination de l’air est une voie de dissémination du C. diff. Best (2010) a étudié la dispersion dans l’air de C. diff provenant de patients symptomatiques. Ils ont rapporté que les patients atteints d’ICD peuvent excréter de 1×104 à 1×107 UFC de spores de C. diff par gramme de fèces. Après avoir testé l’air de patients atteints d’ICD et de diarrhée active, 10 % des échantillons d’air étaient positifs pour l’ICD, tandis que 2 % des patients symptomatiques sans diarrhée avaient des échantillons d’air positifs. Dix pour cent des échantillons de surface de l’environnement étaient positifs pour le C. diff. Cela suggère que l’environnement et l’air autour du patient deviennent contaminés même sans diarrhée. Yui (2017) a trouvé des évents de plafond comme réservoirs de C. diff, avec six des 19 sites (31,6 pour cent) positifs après le nettoyage terminal.
Sethi (2010) a examiné la question de l’excrétion environnementale de C. diff. On sait que certains patients continuent à excréter C. diff dans leurs selles après la disparition de la diarrhée, mais les directives actuelles du CDC indiquent que les précautions de contact peuvent être éliminées après la disparition de la diarrhée. Dans cette étude, le temps moyen de résolution de la diarrhée était de 4,2 jours et seuls 7 % (2/28) des patients avaient encore du C. diff dans leurs selles à la fin du traitement, tandis qu’environ 30 % des patients avaient encore des échantillons de peau positifs au C. diff et environ 15 % des échantillons environnementaux positifs. Au moment du traitement, 60 % des patients présentaient une contamination cutanée par C. diff. Cependant, lorsqu’ils ont été testés à des moments ultérieurs et alors qu’ils étaient asymptomatiques, 56 % (15/27) avaient du C. diff dans leurs selles 1 à 4 semaines après le traitement, ce qui suggère que les antibiotiques suppriment les niveaux de C. diff dans les selles, mais qu’après la disparition de l’effet protecteur, les niveaux de C. diff reviennent sans symptômes. On a estimé que les travailleurs de la santé contaminaient leurs mains avec C. diff dans 50 % des cas lors du contact cutané avec les patients après la résolution de la diarrhée.
Riggs (2007) a étudié l’excrétion des porteurs asymptomatiques de C. diff. Ils rapportent qu’environ deux patients sur trois colonisés par C. diff deviennent des porteurs asymptomatiques. Dans leur étude, 51 % (35/68) des médecins résidents étaient des porteurs asymptomatiques de souches de C. diff toxinogènes. Douze patients colonisés par C. diff ont été testés 1 à 3 mois plus tard et 83 pour cent (10/12) avaient des échantillons de selles positifs.
Revolinski (2018) a examiné une sélection de la littérature sur la colonisation par C. diff et a constaté que dans une étude, 4 pour cent des patients étaient colonisés par C. diff à l’admission à l’hôpital et 3 pour cent sont devenus colonisés pendant l’hospitalisation. Dans une autre étude, 15 pour cent des patients étaient colonisés par le C. diff toxigène, tandis que 5 autres pour cent étaient colonisés par le C. diff non toxigène. Une étude australienne a révélé que 8 % des patients étaient colonisés par le C. diff. Une étude néerlandaise a révélé que 6 % des patients étaient colonisés par C. diff à l’admission. Neuf pour cent de ces patients ont développé une ICD alors que seulement 2 % des patients non colonisés à l’admission ont développé une ICD. Une méta-analyse de 2015 a révélé que 8,1 % des patients étaient colonisés et que 22 % des patients colonisés à l’admission ont développé un C. diff, alors que seulement 3 % des patients non colonisés ont développé une ICD. Ces études suggèrent que des niveaux faibles mais constants de patients sont colonisés par le C. diff lors de leur entrée dans les établissements de santé.
Bactéries productrices d’ESBL : Cochard (2014) a étudié les taux d’entérobactéries productrices de BLSE dans les maisons de retraite françaises. La surveillance des résidents a révélé que le taux de colonisation était de 9,9 %. Quinze pour cent des résidents avaient été récemment hospitalisés et 35,4 pour cent avaient récemment reçu des antibiotiques. La conformité du personnel aux protocoles de prévention des infections était faible. La conformité à l’hygiène des mains était de 25,7 %, l’utilisation des gants de 45,9 %, l’utilisation de l’EPI de 13,3 % et la conformité à la gestion des déchets de 46,7 %. Les foyers ayant les taux de conformité les plus élevés avaient les taux de colonisation par des BLSE les plus bas et ceux ayant les taux de conformité les plus bas avaient les taux de portage de BLSE les plus élevés.
Solutions possibles
Pour minimiser le risque de contamination environnementale par des patients colonisés, des pratiques supplémentaires peuvent être appropriées.
– Hygiène des mains des patients : Il serait bénéfique de mettre à la disposition des patients un désinfectant pour les mains facilement utilisable avant les repas, en entrant ou en sortant de leur chambre, après la toilette, etc. L’utilisation de lingettes jetables à base d’alcool pour les mains peut réduire le nombre d’organismes sur les mains du patient.
– Désinfection des surfaces sur le lieu de soins : La réduction de la charge biologique dans l’environnement de soins du patient peut être améliorée en entraînant le personnel à s’engager activement dans le maintien de la propreté des surfaces à fort contact de l’environnement du patient. Toutes les disciplines doivent être formées à la désinfection de l’environnement avant et après certaines activités et/ou procédures qui peuvent contaminer l’environnement proche du patient. Cela peut se faire en fournissant un désinfectant sûr sur le lieu de soins. Cela peut également permettre de s’assurer que les équipements mobiles de soins aux patients sont désinfectés entre les patients.
– Décolonisation : Certains établissements ont mis en place un bain quotidien avec du gluconate de chlorhexidine (CHG) pour tout patient ayant une » ligne » (ligne centrale ou Foley). Les patients qui subissent certaines interventions chirurgicales ou qui sont admis dans une unité de soins intensifs peuvent également faire l’objet d’un dépistage du SARM et, en cas de résultat positif, être traités à la mupirocine. Le nettoyage préopératoire de la peau la veille et le matin de l’intervention avec de la CHG peut également réduire l’excrétion d’organismes potentiellement pathogènes. Certains établissements décolonisent plus largement les narines des patients pour toutes les procédures chirurgicales impliquant des implants ou si le patient est jugé à haut risque.
– Validation du nettoyage : S’assurer que toutes les surfaces ont été en contact avec des nettoyants/désinfectants permet de maintenir une faible charge biologique. Des audits réguliers sont recommandés par le CDC (Guh 2010).
Les humains excrètent continuellement des bactéries dans leur environnement. Toutes les personnes colonisées par certains agents pathogènes évoqués ci-dessus peuvent excréter des bactéries qui peuvent potentiellement provoquer des infections chez d’autres personnes. La colonisation est une source sous-estimée de dissémination d’agents pathogènes qui contribue à une contamination environnementale étendue, comme l’ont montré de nombreuses études. La dissémination des agents pathogènes qui entraînent une contamination des mains ou des surfaces est une étape importante dans la cause ultime d’une infection acquise dans le cadre des soins de santé et doit être étudiée plus avant. Les établissements de santé devraient évaluer les politiques et les procédures actuelles pour déterminer les implications de la colonisation des patients au sein de leur établissement.
Peter Teska est un expert en applications de prévention des infections de Diversey ; Jim Gauthier est un conseiller clinique principal de Diversey et Carol Calabrese est une conseillère clinique principale de Diversey.
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