Comment rédiger une évaluation biopsychosociale

Si vous êtes un nouveau clinicien ou encore à l’école, vous vous demandez peut-être comment rédiger une évaluation biopsychosociale approfondie pour un client. Lorsque vous rédigez l’une de ces évaluations, il est important de respecter le format d’évaluation de la santé mentale. Ce post offre un exemple d’évaluation clinique et des exemples de plan de traitement de santé mentale pour cette évaluation.

J’ai choisi d’écrire cette évaluation pour un cas amusant : Dennis Reynolds de It’s Always Sunny in Philadelphia. J’ai spécifiquement choisi ce personnage parce que dans des interviews, les créateurs de la série ont dit que le personnage est un « sociopathe » et que les nouvelles saisons rendront cela de plus en plus clair. Cette saison a révélé pas mal d’informations sur lui qui démontrent que le personnage pourrait avoir un trouble de la personnalité antisociale.

Juste un avertissement, si vous êtes un grand fan de la série et que vous n’avez pas vu la saison douze, il pourrait y avoir quelques spoilers !

Information d’identification et plainte principale

Le client est un homme blanc de 40 ans qui a été référé à mes soins par le thérapeute de sa sœur, le Dr Joy. La plainte principale du client concerne les personnes qui l’entourent et non lui-même. Il dit que ses amis, sa sœur et son père sont tous des « idiots » qui ont des problèmes psychologiques.

La thérapeute référente était inquiète parce qu’elle a eu une séance avec lui où il a essayé de psychanalyser sa sœur, ses amis et son père plutôt que de parler de lui-même ou de ses propres problèmes. Il dit qu’il a des problèmes avec ces personnes depuis qu’il a environ dix ans. Après avoir parlé avec sa famille et ses amis, ils disent avoir été préoccupés par lui depuis qu’il a à peu près cet âge.

Sa famille s’inquiète de son comportement manipulateur, de ses mensonges constants et de sa conduite souvent très contraire à l’éthique avec les femmes. Le client donne un sens aux préoccupations des autres en disant qu’ils ne sont pas aussi intelligents que lui et qu’ils sont donc incapables de le comprendre. C’est sur les préoccupations des autres à son sujet que se concentre cette évaluation.

Risque actuel

Le client n’est actuellement pas un risque pour lui-même. Il y a une certaine inquiétude quant au danger pour les autres. En ce moment, j’évaluerais le niveau de risque à élevé, étant donné son comportement passé. Il y a eu des incidents où il a forcé des femmes à avoir des contacts sexuels avec lui. Il est également arrivé qu’il manipule des enfants pour qu’ils l’aident à mentir et à voler pour son profit personnel. De plus, il y a récemment eu une situation où il a installé des caméras vidéo dans la maison de deux femmes âgées sans leur consentement.

Histoire psychiatrique

Lorsque le client avait dix ans, il a brisé un cou de corbeau. Il dit qu’il « a été surpris de la facilité avec laquelle il s’est cassé » alors il a cassé un autre cou de corbeau pour voir si ce serait aussi facile que la première fois. Il a ensuite décrit avoir apprécié la sensation et a continué avec trois autres corbeaux. Dennis n’a pas d’autre diagnostic de santé mentale connu. À part avoir vu le thérapeute de sa sœur une fois, il n’a jamais reçu de soins psychiatriques. Le client n’a pas d’antécédents connus de blessures à la tête ou de coup du lapin. Le client n’a jamais été hospitalisé. Il n’a jamais eu de comportement autodestructeur et dit n’avoir jamais eu de pensées, d’intentions ou de tentatives suicidaires.

Consommation de substances

Le client a eu quelques antécédents de consommation de substances. Il y a environ dix ans, il a été dépendant au crack pendant quelques mois. Lui et sa sœur sont devenus dépendants de cette substance ensemble. Cependant, il a pu arrêter de consommer du crack par lui-même et rapporte qu’il n’a pas eu de problèmes de drogue depuis. Il y a deux ans, il pensait avoir la grippe et n’a donc pas bu d’alcool. En réalité, les symptômes de la grippe étaient dus au sevrage de l’alcool et ils se sont aggravés lorsqu’il a continué à ne pas boire. Il a fini par boire à nouveau de l’alcool et ses symptômes de sevrage ont disparu. Il est propriétaire d’un bar et boit au moins cinq verres par jour. Cependant, ni lui ni sa famille et ses amis ne signalent que la consommation d’alcool est problématique. Le client déclare ne pas avoir de problèmes médicaux.

Histoire familiale

Lorsque le client avait huit ans, ses parents ont divorcé. Sa sœur dit que ce fut une période très difficile pour elle et son frère. Cependant, le client nie avoir été affecté par le divorce. Sa mère est décédée lorsqu’il avait 35 ans. Le client dit qu’elle était « horrible » de toute façon et qu’elle ne se préoccupait que de son argent lorsqu’elle est morte. Le client a été brièvement marié il y a trois ans pendant environ un mois et, jusqu’à récemment, il versait une pension alimentaire à son ex-femme. Elle est morte accidentellement en tombant d’un immeuble il y a environ un mois. Il décrit se sentir soulagé de ne plus avoir à lui donner de l’argent.

Histoire personnelle

Le client a terminé ses études secondaires et a fréquenté quelques collèges. Il a obtenu des résultats adéquats à l’école, mais dit qu’il s’en est désintéressé parce que cela ne l’a pas stimulé. Son père et sa soeur consomment à peu près la même quantité d’alcool que lui. Aucun des membres de sa famille ne présente de troubles mentaux avérés ou présumés. Il a grandi dans la classe supérieure et il dépend encore souvent de son père pour son soutien financier.

Il mène maintenant une vie de classe moyenne. Il partage un appartement avec son meilleur ami, Mac, qui a exprimé des sentiments sexuels pour le client. Le client est catégorique : il n’est pas homosexuel. En outre, le client a un enfant de deux ans avec une femme de l’Iowa avec laquelle il a eu une aventure d’une nuit. Il ne veut rien avoir à faire avec cette femme ni avec l’enfant. Ses amis et sa famille ne savaient rien de cet enfant jusqu’à il y a quelques semaines.

Le client n’a jamais eu de relation significative. Son mariage a été impulsif et bref et il décrit ne jamais avoir réellement eu de sentiments pour elle. Il n’a jamais été dans une relation pour plus de quelques dates. Le client est un athée déclaré et n’a pas été élevé dans une culture ou une religion particulière.

Le seul emploi du client a été de travailler dans le bar que lui et ses amis possèdent actuellement. Cela a été une source d’emploi stable. Cependant, ce n’est pas toujours une source de revenu stable. Le client gagne souvent très peu d’argent en raison de la mauvaise gestion du bar. Son père paie les grosses dépenses qu’il ne peut pas se permettre.

Aspect, orientation et perspicacité

L’hygiène du client est est bonne. Il portait une chemise boutonnée et un pantalon lors de notre première rencontre. Ses cheveux et ses ongles étaient bien entretenus. Le client est orienté par quatre. Il a une faible perspicacité et ne sait pas que son comportement est problématique.

Comportement

Son niveau d’activité est normal. Son comportement est en grande partie normal. Cependant, il maintiendra un contact visuel pendant de longues périodes d’une manière qui semble intimidante. Il murmure également des choses dans sa respiration et sourit à lui-même de temps en temps. De plus, il s’est mis en colère une fois et m’a crié que je ne « comprenais pas ».

Humeur et affect

L’humeur générale du client est euthymique et occasionnellement colérique. Son affect est approprié. Il semble avoir des pensées grandioses. Il dit qu’il est « trop intelligent » pour que la plupart des gens le comprennent. Il n’a rien dit qui puisse indiquer un comportement suicidaire ou homicidaire. Il a fait quelques commentaires sur le fait de contrôler ou de manipuler les femmes qui me laissent craindre qu’il puisse contraindre ou forcer plus de femmes à avoir des contacts sexuels avec lui.

Processus et contenu de la pensée

Son processus de pensée était cohérent. Son discours était normal mais devenait occasionnellement bruyant et pressant lorsqu’il était en colère ou irritable. Il a une faible perspicacité démontrée par sa pensée qu’il n’a pas de problèmes mais que tous les autres dans sa vie en ont.

Diagnostic

F60.2 Trouble de la personnalité antisociale. Le client fait preuve de mépris et de violation des droits d’autrui de plusieurs façons. Il a menti à la femme avec laquelle il a eu un bébé au sujet de son nom et de sa profession, il a manipulé un enfant pour qu’il se fasse passer pour sa fille afin d’impressionner une femme, et il ment fréquemment à sa famille.

Il est irritable et agressif avec ses amis et sa famille, il a également démontré sa colère pendant notre session. Il ne se conforme pas aux normes sociales en enfreignant les lois, par exemple en servant de l’alcool à des mineurs dans son bar et en payant un sans-abri pour une faveur en drogue. Il démontre un manque de remords pour son comportement en disant que ces personnes le méritent souvent parce qu’elles sont stupides.

Il répond aux critères B du diagnostic car il a plus de 18 ans. D’après les rapports de sa famille, il répond probablement au critère C, à savoir qu’il y avait des preuves d’un trouble des conduites avant l’âge de 15 ans. Enfin, ces symptômes ne se produisent pas au cours de la schizophrénie ou d’un trouble bipolaire car je n’ai trouvé aucune preuve pour l’un ou l’autre.

Objectifs

1. Le client sera ouvert au conseil

• • Objectif à court terme : le client assistera à une séance de conseil par semaine.
    • Interventions : contrat avec le client pour l’assistance au conseil. Je vais demander au client d’assister à une séance par semaine pendant les dix prochaines semaines. Augmenter la conformité thérapeutique en présentant la thérapie comme un moyen d’aider le client à éviter les problèmes et leurs conséquences négatives.
  • Objectif à long terme : le client aura une volonté accrue de reconnaître qu’il y a des problèmes dans sa vie et qu’il est responsable de ces problèmes.
    • Interventions : Thérapie cognitive pour aider le client à reconnaître les domaines de sa vie qui sont problématiques. Recadrage cognitif pour aider le client à voir que ces problèmes ne sont pas causés par tout le monde mais plutôt qu’il en a une certaine responsabilité.

1. Le risque du client de nuire à autrui sera réduit

• • Objectif à court terme:le client déclarera moins d’inconduite sexuelle.
    • Interventions : thérapie cognitivo-comportementale pour aider le client à réaliser les conséquences réelles ou possibles de son inconduite sexuelle. Cadrer une conduite sexuelle moins importante comme étant dans son meilleur intérêt comme un moyen d’éviter ces conséquences négatives possibles.
  • Objectif à court terme : sa famille signalera également moins de cas où il exploite ou manipule les femmes.
    • Interventions : Faire signer au client un RCI pour que je puisse parler à sa famille et qu’elle me signale sa dangerosité pour les autres. Psycho-éducation sur le trouble de la personnalité antisociale pour les personnes qu’il autorise à participer à la thérapie.
  • Objectif à long terme : le client démontrera moins de comportements de manipulation et d’exploitation des amis, de la famille et des autres.
    • Interventions : Thérapie cognitivo-comportementale pour aider le client à changer la façon dont il pense à la manipulation et à l’exploitation ainsi que pour l’aider à changer réellement ces comportements. Travailler avec le client pour lui enseigner un comportement prosocial et l’encourager par la validation lorsqu’il démontre un tel comportement.

1. Le client abordera les questions liées à l’abus de substances

• • Objectif à court terme : le client signalera une réduction du nombre de verres qu’il consomme par semaine.
    • Interventions : entretien motivationnel pour réduire le comportement d’abus de substances. Utilisation d’une approche de réduction des risques pour essayer d’aider le client à réduire le nombre de boissons par semaine.
  • Objectif à long terme : le client reconnaîtra et traitera certains des sentiments sous-jacents qui ont conduit à la dépendance à l’alcool.
    • Interventions : approches psychanalytiques pour traiter les sentiments sous-jacents non résolus. EMDR s’il y a un traumatisme non résolu.

1. Le client sera mieux en mesure de réguler ses sentiments de colère

• • Objectif à court terme : le client démontrera une capacité à s’auto-apaiser en séance lorsque la colère surgit.
    • Interventions : enseignement de techniques de respiration profonde pour aider le client à engager le système nerveux parasympathique pendant les périodes de dérégulation.
  • Objectif à long terme : le client fera état d’une capacité à s’auto-apaiser lorsque la colère surgit dans la vie quotidienne. Les amis et la famille du client signaleront des accès de colère ou d’irritabilité moins fréquents.
    • Interventions : Enseigner la pleine conscience afin que le client ait conscience du moment où il commence à se sentir en colère ou irritable. Enseigner des techniques de respiration profonde aux membres de la famille également afin qu’ils puissent modeler un comportement régulé.

Emphasis

L’emphase de cette thérapie sera de changer le comportement du client afin qu’il agisse d’une manière plus prosociale. Elle s’attachera à essayer de faire voir au client qu’agir de manière plus prosociale l’aidera à éviter les conséquences négatives.

Thérapie individuelle et familiale

La majorité de la thérapie sera individuelle. Cependant, il sera très utile d’avoir quelques séances familiales et de pouvoir contacter la famille afin d’obtenir un rapport éclairé sur le comportement du client.

Lieu et fréquence

Le traitement aura lieu dans un bureau ambulatoire avec une personne spécialisée dans les troubles de la personnalité. En raison du niveau de fonctionnement du client, il n’a pas besoin de soins hospitaliers pour le moment. Cependant, il pourrait avoir besoin d’un niveau de soins plus élevé pour la dépendance à l’alcool dans le futur.

Références

J’envisagerais de référer le client pour une évaluation psychiatrique. Bien qu’il n’y ait pas de médicament approuvé pour le traitement du trouble de la personnalité antisociale, il existe des preuves que d’autres médicaments psychiatriques comme le lithium pourraient aider l’agressivité.

Prognostic

Le pronostic du client est passable s’il suit le plan de traitement ci-dessus. Le plus grand blocage au traitement du client sera sa volonté de continuer le conseil et de suivre le plan de traitement.

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