Abstract
Les lésions traumatiques des dents représentent environ 25% des affections dentaires pour lesquelles un patient consulte un dentiste en urgence. Les fractures radiculaires sont une de ces entités dont le traitement est très difficile en raison de diverses complications comme la communication parodontale, la mobilité accrue et l’infection pulpaire continue menant à la nécrose. Les fractures radiculaires du tiers moyen ont longtemps été considérées comme des dents de secours en raison de leur schéma de fracture défavorable. Ces dernières années, l’introduction de matériaux biomimétiques a ouvert l’horizon pour sauver ces dents. Dans le présent rapport de cas, une nouvelle approche de la gestion des fractures radiculaires du tiers moyen a été présentée.
1. Introduction
Les blessures traumatiques d’une dent varient en gravité d’une simple infraction de l’émail à une exarticulation complète de la dent également connue sous le nom d’avulsion. Ces blessures représentent la troisième cause la plus fréquente de perte de dents pour laquelle le patient consulte le dentiste pour un traitement d’urgence. Les cas cliniquement difficiles de fractures radiculaires, en raison de leur gestion complexe impliquant une approche thérapeutique interdisciplinaire/multidisciplinaire, présentent un intérêt particulier pour le clinicien. Les fractures radiculaires sont une entité rare dont la fréquence n’est que de 0,5 à 7 % pour les dents permanentes et de 2 à 4 % pour les dents de lait. Les fractures radiculaires se produisent principalement dans les centrales maxillaires (68%) et les latérales maxillaires (27%) principalement en raison d’un impact frontal avec une implication rare de seulement 5% dans les incisives mandibulaires .
Ces fractures horizontales sont principalement divisées sur la localisation du fragment en fractures cervicales, moyennes et coronales du tiers. Parmi ces entités, les fractures du tiers moyen sont relativement plus fréquentes. Les fractures du tiers moyen sont généralement transversales ou obliques et peuvent être uniques ou multiples, complètes ou incomplètes. L’approche du traitement de ces fractures est complexe impliquant des considérations pronostiques comme le degré de déplacement du fragment de la fracture, l’âge du patient, le stade de croissance de la racine, la mobilité du fragment coronal et le diastasis des fragments .
Un traitement endodontique est nécessaire dans ces situations car elles conduisent à la nécrose pulpaire. Les différentes approches de traitement disponibles comprennent soit un traitement de canal des deux fragments de fracture ; ceci peut être indiqué dans les cas de fracture lorsque les segments ne sont pas séparés et lorsqu’un assèchement complet du canal peut être obtenu. Une autre approche thérapeutique consiste en un traitement canalaire du segment coronal uniquement, si ce segment ne présente aucune mobilité . L’utilisation d’une attelle intraradiculaire sous forme de systèmes de tenons a également été recommandée. Dans les présents rapports de cas, une nouvelle approche de la gestion des fractures radiculaires est réalisée avec l’utilisation de MTA comme attelle intraradiculaire ainsi qu’une gestion esthétique avec des composites directs et indirects.
2. Cas 1
Une femme de 18 ans s’est présentée au département de conservateur et d’endodontie, Panineeya Institute of Dental Sciences, Hyderabad, Inde, avec une plainte principale de dent antérieure supérieure cassée et de dent antérieure supérieure mobile depuis 2 jours. En développant l’histoire, le patient a évoqué un traumatisme dû à un accident de la route survenu il y a deux jours. L’examen clinique extraoral a révélé des lacérations sur la lèvre inférieure. L’examen intrabuccal a révélé une mobilité de grade II i.r.t 11 et une fracture compliquée de la couronne i.r.t 12 (Figure 1).
Photo diagnostique.
Lors de l’examen de la radiographie périapicale intraorale (figure 2), une ligne de fracture horizontale a été vue i.r.t 11 à la jonction du tiers coronal et du tiers moyen avec un déplacement minimal des fragments de fracture. Ainsi, le diagnostic final a été établi comme étant une fracture de classe VI d’Ellis i.r.t 11, une fracture de classe III d’Ellis i.r.t 12, une fracture de classe I d’Ellis i.r.t 21, avec une fluorose dentaire modérée.
Radiographie diagnostique.
En prenant en considération les facteurs de pronostic concernant la fracture de la racine i.r.t 11, le patient a été clairement informé des différentes options de traitement disponibles soit pour sauver la dent, soit pour l’envoyer en extraction. Après avoir obtenu le consentement éclairé, un plan de traitement complet a été conçu pour le patient qui consistait à gérer la fracture de la racine i.r.t 11 avec du MTA comme matériau d’attelle, une réhabilitation post et core pour la dent numéro 12, ainsi que des restaurations directes et indirectes en composite.
Le traitement initial a commencé par la pose d’une attelle sur les dents à l’aide d’un fil tressé orthodontique et de composite fluide comme attelle rigide pendant une période de 6 semaines selon le protocole d’Andreason (figure 3).
Splinting.
Un traitement endodontique a été initié pour les dents 11 et 12 ; après l’ouverture de l’accès à la dent 12, un nettoyage et une mise en forme ont été effectués avec des limes K manuelles en utilisant la technique du pas à pas, suivis par une obturation en utilisant un scellant en résine (Plus ; Dentsply ; numéro de lot 1209000390, Allemagne) et une méthode de condensation latérale. Ensuite, une préparation de l’espace post-opératoire a été effectuée pour recevoir les tenons en fibre (Quartzix Added Posts ; numéro 2, Landy, Swiss Dental Products Of Distinction) (Figures 4, 5, 6 et 7). La restauration coronaire finale a été prévue sous forme de couronne en composite indirect (Adoro Indirect Composite, Ivoclar Vivadent) (Figure 11). Pour la dent numéro 11, un traitement endodontique a été réalisé après deux semaines confirmant la nécrose pulpaire suite à la vérification de la vitalité pulpaire. Après la préparation de l’accès, la lime K numéro 15 a été utilisée pour négocier le fragment de fracture (Figure 8). Après un nettoyage et une mise en forme initiaux à l’aide de limes à main pour assurer une asepsie complète, deux semaines de pâte intracanalaire d’hydroxyde de calcium ont été administrées (ApexCal, Ivoclar Vivadent). Lorsque nous avons pu assurer le séchage complet du canal sans aucun saignement, l’obturation a été effectuée avec le scellant à l’oxyde de zinc et à l’eugénol (Deepak Enterprises, Mumbai) et la condensation latérale de la gutta-percha à travers toute la racine. Ensuite, la gutta-percha est soigneusement retirée juste en dessous de l’extension de la fracture (Figure 9). Ensuite, le MTA (Proroot, Dentsply, Allemagne) est compacté de manière dense à l’aide de tampons manuels (Figure 10) à travers le fragment de fracture et la cavité d’accès est scellée avec un composite fluide. La gestion esthétique de cette dent a consisté en une approche conservatrice consistant à donner une facette en composite indirect (Adoro Indirect Composite, Ivoclar Vivadent) (Figure 11).
Longueur de travail 12.
Cône maître 12.
Obturation 12.
Post et noyau 12.
Longueur utile 11.
Obturation 11.
MTA placement.
Restaurations directes et indirectes en composite.
Pour traiter la fluorose, des facettes en composite direct ont été données i.r.t 13, 21, 22, et 23 qui ont donné une teinte uniforme au patient. L’évaluation postopératoire immédiate a révélé une réduction de la mobilité dentaire i.r.t 11 et le suivi de 6 mois n’a révélé aucun changement périapical, le patient restant asymptomatique (Figure 12).
Rappel à six mois.
3. Cas 2
Un patient masculin de 26 ans s’est présenté dans notre service avec une plainte principale de dent antérieure supérieure mobile suite à une blessure au poing. Après examen clinique et radiographique, un diagnostic de fracture de classe VI d’Ellis a été établi i.r.t 12 (Figures 13 et 14).
Photo diagnostique.
Radiographie de diagnostic.
Le protocole de traitement était similaire à celui du cas 1, où une attelle rigide a été réalisée à l’aide d’un fil tressé orthodontique et d’un composite fluide pendant une période de 6 semaines (figure 15).
Splinting des dents.
Le traitement endodontique a commencé deux semaines après l’attelle des dents, où la vitalité de la dent a été vérifiée en indiquant une réponse retardée, la préparation de l’accès et l’extirpation de la pulpe ont été effectuées, et la longueur de travail a été déterminée (Figure 16). En raison de la configuration en baïonnette de la racine, une instrumentation complète a été réalisée à l’aide de limes Ni-Ti manuelles par la technique du pas à pas ; ensuite, une obturation complète (Figure 17) a été réalisée à l’aide du scellant ZOE et de la condensation latérale de la gutta-percha. Et une attelle intraradiculaire similaire a été réalisée comme dans le cas 1 en utilisant du MTA blanc (Proroot, Dentsply, Allemagne) (Figure 18).
Longueur de travail 12.
Obturation 12.
MTA placement.
L’évaluation postopératoire immédiate a révélé une résolution complète de la mobilité des dents dans les limites physiologiques et les dents restantes ont montré une réponse vitale (Figure 19).
Dépose de l’attelle et suivi.
4. Discussion
La gestion des fractures horizontales du tiers moyen de la racine est un défi pour un endodontiste en raison de l’association des composantes pulpaires et parodontales. Ainsi, l’objectif ultime de préserver la dentition naturelle encourage les possibilités de nouveaux horizons pour gérer ces situations critiques. L’influence des « facteurs pré-lésionnels et lésionnels » sur la guérison des fractures radiculaires intra-alvéolaires a fait l’objet d’une étude dont les auteurs ont constaté que l’âge des patients, le stade de croissance de la racine, la mobilité du fragment coronaire, la dislocation du fragment coronaire et le diastasis du fragment exerçaient la plus grande influence sur la guérison au niveau de la ligne de fracture et sur l’apparition de la nécrose pulpaire . Une étude récente de Cvek et al. a conclu que 20% des dents avec une fracture radiculaire conduisent à une nécrose pulpaire indiquant l’importance d’une intervention endodontique précoce chez ces patients .
Dans les deux cas mentionnés, le plan de traitement a été décidé en fonction du niveau du fragment de fracture par rapport à la crête de l’os alvéolaire. Comme les fragments avaient la ligne de fracture s’étendant plus près de la crête, un traitement endodontique complet a été envisagé impliquant les fragments coronaux et apicaux. Le traitement endodontique a été réalisé conformément aux directives de l’Association internationale de traumatologie dentaire (IADT). Néanmoins, la vitalité a été vérifiée deux semaines après le traumatisme et les deux cas ont montré une réponse retardée suggérant une nécrose pulpaire. Cvek et al. ont rapporté dans leur étude l’exclusion du fragment apical en raison de problèmes d’infection comme dans le cas de fractures de la racine. Mais en faisant cela, il y aurait un compromis dans le rapport couronne-racine des dents ; donc la négociation et l’obturation du fragment de fracture ont également été envisagées. Des limes à main ont été utilisées dans les deux cas pour préserver un maximum de dentine intraradiculaire.
Une nouvelle approche consistant à utiliser le MTA comme matériau d’attelle sur les fragments de fracture a été utilisée en raison de ses diverses propriétés d’être ostéoinductif, ce qui entraînerait la formation d’un tissu dur autour du site de la fracture un pH élevé contribue à ses effets bactéricides qui créent un environnement stérile autour du site de la fracture. De plus, il est biocompatible, ce qui explique que la fuite mineure dans le cas 1 n’a pas contribué à des changements parodontaux, et il a une stabilisation dure qui contribuerait à le faire agir comme une attelle intraradiculaire. De plus en raison de son excellente biocompatibilité la fuite de MTA contribue à la guérison de l’appareil parodontal en formant une architecture normale .
Dans le cas 1, la réhabilitation esthétique a été réalisée par des composites directs et indirects. Les composites indirects ont été utilisés dans ce cas en raison de leur conservation de la structure de la dent et de l’amélioration de l’esthétique par rapport aux composites directs .
Le suivi à court terme des deux cas a montré des résultats prometteurs de cette nouvelle approche. Un suivi régulier ainsi que davantage d’essais cliniques peuvent confirmer cette modalité de traitement des racines fracturées.
5. Conclusion
Les fractures du tiers moyen ont longtemps été considérées comme ayant un mauvais pronostic en raison du manque de compréhension du concept biologique de cette fracture ainsi que des connaissances insuffisantes pour gérer ces situations.
Au cours des dernières années, l’introduction et la disponibilité de matériaux biocompatibles comme le MTA ont ouvert les horizons des cliniciens pour mettre en avant des options de traitement variées dans la gestion des fractures du tiers moyen.
Conflit d’intérêts
Les auteurs déclarent qu’il n’y a pas de conflit d’intérêts concernant la publication de cet article.