Le strabisme est l’un des problèmes oculaires les plus courants chez les enfants, touchant 5 % de la population préscolaire.1 Il affecte également une proportion significative d’adultes, à la fois comme une condition acquise et comme une condition à vie nécessitant une gestion symptomatique continue. Bien qu’il existe différentes approches pour traiter cette affection, nous avons constaté que la plicature musculaire était efficace dans de nombreux cas. Ici, nous décrivons les détails de la technique, en plus des avantages potentiels de la procédure.
Plication vs résection
Des alternatives chirurgicales à la résection du muscle rectus sont disponibles depuis plus de 100 ans. La technique du cinch, décrite à l’origine en 1916, consiste à tisser un câble de suture (quatre brins de nylon 3-0 attachés ensemble pour créer un câble à huit brins) à travers un muscle fendu et à attacher le câble pour créer un effet de résection.2 Cette technique a connu une popularité limitée dans les années 1930, mais est finalement tombée en désuétude. Le repli musculaire a été introduit en 1983 comme une procédure rapide qui évitait de couper le muscle extra-oculaire.3 Cette procédure, cependant, est également tombée en désuétude pour les muscles droits, car la fixation de la suture entre les muscles se relâche avec le temps.4 Une approche alternative a été introduite par le chirurgien de Los Angeles Kenneth Wright en 1991 : un rectus tuck modifié où le muscle est suturé à la sclérotique, représentant la procédure de plicature.5 Plus récemment, plusieurs auteurs ont étudié l’efficacité de la technique de plicature avec des avis favorables.6-11
Plusieurs avantages de la plicature ont été proposés : Il n’y a pas de risque de perte musculaire, puisque le muscle n’est jamais désinséré de la sclérotique ; elle préserve la circulation ciliaire antérieure ; et il y a moins de traumatisme tissulaire et de saignement que dans la résection.12,13 De plus, la technique de la procédure est sans doute plus simple que celle de la résection et peut éventuellement entraîner une réduction du temps opératoire. Un inconvénient, cependant, est que, comme le muscle n’est jamais désinséré de la sclérotique, les plications ne peuvent pas être utilisées pour déplacer les muscles pour un strabisme à motif (c’est-à-dire, Ésotropie à motif A ou V) ou de petites déviations verticales dans lesquelles le chirurgien souhaite effectuer une transposition verticale du ou des muscles droits horizontaux pour traiter la déviation verticale.
Technique chirurgicale
La technique chirurgicale de plicature musculaire peut être réalisée par une incision du fornix ou du limbe en utilisant des tables de doses chirurgicales identiques à celles utilisées pour la résection traditionnelle, comme le décrivent Marshall Parks, MD, et ses co-auteurs14. La figure 1 présente les étapes de la procédure de plicature.
À l’aide d’une suture Vicryl 6-0 à double bras (Ethicon) avec une aiguille spatulée, une morsure de verrouillage est placée à chaque pôle du muscle avec une morsure de verrouillage centrale facultative pour une imbrication sûre à l’emplacement souhaité, selon les tableaux standard pour la résection. Chaque aiguille de suture est ensuite passée à travers une sclérotique d’épaisseur partielle, juste en avant des pôles d’insertion du muscle. Un crochet large et étroit, tel que le crochet Helveston Finder (Katena), est ensuite placé sous le muscle pour créer le pli de plicature. Nous préférons ce crochet particulier, car il est non seulement fin, mais il n’a pas de bouton à l’extrémité, ce qui facilite le glissement de l’instrument après que la suture de plicature est bien attachée. La partie postérieure du muscle est avancée jusqu’à l’insertion d’origine en tirant sur les deux extrémités de la suture jusqu’à ce que la ligne de suture postérieure affleure l’insertion, créant ainsi l’effet de résection approprié.
Pour garantir le succès, il est impératif de ne laisser aucun espace entre la ligne de suture et l’insertion du muscle. Le rapprochement complet des segments du pli musculaire au niveau des frontières musculaires doit être confirmé avant que le deuxième nœud de verrouillage ne soit fait sur le premier jet de suture à double ou triple enroulement. Si un espace musculaire résiduel est noté après le nouage de la suture, nous recommandons d’augmenter la plicature avec un jet de suture supplémentaire au pôle du muscle (muscle à travers la sclérotique d’épaisseur partielle) pour fermer l’espace, comme le montre la figure 2.
Résultats postopératoires
Avec la plicature, les patients peuvent s’attendre à un alignement postopératoire similaire à celui obtenu avec la résection. Dans une étude, les chirurgiens ont comparé 22 procédures de plicature à 31 résections et ont trouvé une surestimation de l’effet chirurgical pour une exotropie à des doses inférieures à 4 mm et une surestimation de l’effet pour une résection supérieure à 7 mm.6 Par conséquent, une gamme typique de 20 à 50 PD d’exotropie a conduit à des résultats similaires avec la plicature ou la résection. Le résultat postopératoire immédiat et le résultat à long terme (119 jours pour la plicature et 966 jours pour la résection) n’ont pas varié de manière significative.
D’autres études ont trouvé des différences négligeables entre la plicature et la résection pour l’ésotropie. Un article de 2018 a examiné 88 plications pour une ésotropie et 31 plications pour une exotropie avec un suivi allant de quatre semaines à 72 mois.11 Toutes les chirurgies ont été combinées avec une récession du muscle antagoniste. Le succès chirurgical, défini comme une sous-correction de ≤10 PD et une surcorrection de ≤4 PD (mesurée entre les semaines postopératoires quatre et 16), a été constaté dans 95,5 % des plications pour ésotropie et 77,4 % des plications pour exotropie – ce qui était similaire par rapport à la résection pour des montants similaires. Les taux de réopération entre les deux groupes étaient également similaires après un suivi aussi long que 72 mois.
Plusieurs études font état de résultats chirurgicaux similaires pour la plicature et la résection jusqu’à un an après l’intervention chirurgicale.8,10 Cependant, il existe peu de littérature concernant le succès de la procédure de plicature plusieurs années après l’intervention. Dans une étude menée par les chirurgiens Maan Alkharashi et David Hunter de Boston, ils ont suggéré que le taux de réussite chirurgicale de la plicature du muscle droit était plus faible.15 Leur étude a porté sur 48 résections et 24 plicatures, la réussite chirurgicale étant définie comme une déviation ≤10 PD pour les muscles horizontaux et ≤6 PD pour les muscles verticaux. Les taux de réussite de 89 % pour la résection contre 59 % pour la plicature étaient similaires à six et 12 semaines de suivi, ainsi qu’au suivi final moyen (19 ±13 mois ; fourchette : trois à 56 mois). On pourrait toutefois faire valoir que le taux de réussite à court terme cité dans cette étude diffère des taux de réussite favorables à court terme cités dans les études susmentionnées.6-11 Nous avons été satisfaits des résultats chirurgicaux de la plicature dans notre institution, certains patients ayant un suivi allant jusqu’à cinq ans. Nous sommes en train de revoir nos données à long terme pour les procédures de plicature.
Cicatrisation postopératoire
Certains chirurgiens expriment des inquiétudes concernant l’apparence de l’œil pendant la cicatrisation, avec une « bosse » temporaire visible de tissu après la chirurgie. Jusqu’à présent, nous n’avons rencontré aucun patient ayant des préoccupations importantes concernant le cosmétique ou la plicature ayant un effet négatif sur la guérison de la surface oculaire. Nous utilisons cette approche pour les adultes et les enfants atteints de strabisme. Une étude prospective randomisée a évalué un score inflammatoire agrégé (congestion, chémosis, écoulement, sensation de corps étranger et intolérance à la chute) en plus de la visibilité de la cicatrice à un mois, entre les patients subissant une résection ou une plicature. La figure 3 montre l’aspect postopératoire typique de l’œil après plicature et une comparaison entre l’aspect préopératoire et l’aspect postopératoire après guérison. Même en cas de plicature importante, le pli musculaire se stabilise bien plusieurs mois après l’intervention. D’après notre expérience, les patients et les membres de leur famille ne sont généralement pas préoccupés par l’apparence de l’œil après la plicature. Pour les patients qui s’inquiètent de l’aspect cosmétique, nous recommandons une discussion sur les attentes postopératoires, au cours de laquelle vous leur indiquerez qu’une « bosse » notable de tissu peut être observée, mais qu’elle se résorbera plusieurs mois après l’intervention. Ce moment coïncide avec celui de notre deuxième visite postopératoire typique, trois mois après la chirurgie.
Autres avantages
L’ischémie du segment antérieur (ASI) est une complication rare mais potentiellement grave de la chirurgie du strabisme qui peut résulter de la désinsertion des muscles droits perturbant l’apport sanguin aux différentes structures du segment antérieur via les artères ciliaires antérieures. De multiples études ont examiné l’effet des techniques de chirurgie du strabisme sur la circulation du segment antérieur chez les primates et les humains. Ces études ont démontré que les procédures de plicature épargnent la circulation du segment antérieur à condition de prendre soin d’éviter les artères ciliaires antérieures, à la fois superficielles au tissu musculaire et dans la sclérotique, lors du passage de l’aiguille.12,13,16,17 En outre, une étude a montré que les défauts de remplissage de l’iris postopératoires observés sur les angiogrammes de l’iris étaient plus fréquents après une chirurgie du muscle droit vertical impliquant une désinsertion du muscle, ce qui est cohérent avec la distribution des artères ciliaires antérieures et des artères ciliaires postérieures longues assurant la circulation du segment antérieur.13,17 Par conséquent, les plications peuvent être une alternative plus sûre pour certaines chirurgies musculaires chez les patients présentant un risque d’ASI. Ceci est particulièrement pertinent pour les ré-opérations et les chirurgies multi-musculaires telles que celles pour le nystagmus.5,17
Les plications sont également potentiellement réversibles dans la période postopératoire précoce puisqu’aucun tissu n’est enlevé comme dans une résection traditionnelle.6 Cependant, dans sa description de la technique, le Dr Wright met en garde contre le fait que toute inversion doit être effectuée dans les trois jours suivant l’intervention chirurgicale initiale, avant que le muscle ne se cicatrise sur la sclérotique.5 Notre expérience personnelle confirme que le muscle ne peut pas être séparé de la sclérotique dès un mois après l’opération, et qu’après trois mois ou plus, on ne peut même pas trouver de preuve visible qu’une plicature a été effectuée (comme le montre la figure 3). Un groupe de chercheurs a cependant décrit une procédure de plicature ajustable qui peut offrir une option supplémentaire pour les situations où une modification précoce peut être souhaitée.18
En conclusion, la plicature musculaire donne des résultats comparables à la résection en tant que procédure de renforcement dans la chirurgie du strabisme. Les avantages incluent sa simplicité procédurale avec un temps opératoire court, un risque réduit de traumatisme tissulaire et de saignement, et un risque réduit de muscle perdu ou glissé, puisque le muscle n’est jamais désinséré du globe. En outre, elle peut être bénéfique dans les cas où l’ischémie du segment antérieur est un problème spécifique, car la plicature peut préserver la circulation du segment antérieur si elle est effectuée correctement. Nous pensons que la plicature est un équivalent chirurgical de la résection traditionnelle en termes d’alignement et de résultats cosmétiques, et nos patients ont très bien toléré les procédures de plicature jusqu’à présent. La plicature musculaire est une compétence importante à avoir sous la main dans la boîte à outils du chirurgien spécialiste du strabisme. REVUE
Les docteurs Stunkel et Mehner terminent leur bourse de recherche en ophtalmologie pédiatrique à l’Université de l’Indiana. À l’été 2020, le Dr Stunkel rejoindra l’hôpital Mercy de Saint Louis et le Dr Mehner l’université du Colorado à Denver.
Le Dr Boente est professeur adjoint d’ophtalmologie clinique et directeur du programme de résidence en ophtalmologie à l’Université de l’Indiana.
Le Dr Neely est professeur d’ophtalmologie clinique à l’Université de l’Indiana et expert international dans les domaines de l’ophtalmologie pédiatrique et du strabisme adulte.
Aucun des auteurs n’a d’intérêt financier dans les produits chirurgicaux cités dans cet article.
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