A.
Obtenir une histoire complète du patient et des parents, y compris le mécanisme de la blessure, l’âge de la plaie et la possibilité d’un corps étranger. Évaluer l’environnement de la plaie pour détecter une infection ou un tatouage. S’enquérir de l’état de santé général du patient, notamment de son diabète et de son immunocompétence, de ses allergies aux médicaments et au latex, et de son statut vaccinal contre le tétanos. Si la plaie est causée par une morsure, voir le chapitre Morsures (voir p. 460) ; si la plaie est une brûlure, voir le chapitre Brûlures (voir p. 462).
B.
Évaluer l’adéquation des voies respiratoires, de la respiration et de la circulation (ABC), y compris le contrôle des saignements. Effectuez un examen primaire et secondaire en prêtant attention aux blessures associées. Évaluez l’emplacement et la profondeur de la plaie avant d’administrer des anesthésiques locaux. Évaluer les lésions vasculaires ; contrôler les saignements veineux et artériels initialement par pression directe. Évitez le clampage aveugle d’une artère qui saigne lorsqu’elle est proche des nerfs. Évaluez les lésions nerveuses, y compris les évaluations motrices et sensorielles avec une discrimination à deux points. Évaluez les lésions tendineuses, y compris l’amplitude des mouvements, mais ne testez pas l’amplitude des mouvements contre une résistance, car une lacération partielle du tendon peut se transformer en une lacération complète du tendon avec une résistance au mouvement ; assurez-vous également d’évaluer les lésions tendineuses dans la position anatomique dans laquelle la blessure s’est produite. Une inspection plus poussée de la plaie à la recherche d’un corps étranger peut avoir lieu sous anesthésie locale une fois l’examen neurovasculaire terminé.
C.
Si l’histoire ou l’examen physique suggère un corps étranger radio-opaque, obtenez une radiographie. Les corps étrangers radio-opaques peuvent inclure les métaux, les os, le gravier, les éclats de pierre, la plupart des verres et certains plastiques. Une radiographie peut être particulièrement importante pour évaluer une plaie causée par du verre, car le verre profondément enfoncé peut passer inaperçu sans radiographie. Certains auteurs recommandent d’obtenir des radiographies dans tous les cas où le verre est impliqué, à l’exception des plaies les plus superficielles dans lesquelles le fond de la plaie est clairement visualisé. L’échographie peut également être utile pour localiser certains types de corps étrangers. Obtenez également des radiographies s’il existe une possibilité de fracture (c’est-à-dire une blessure par écrasement d’un doigt distal accompagnée d’une lacération).
D.
Administrez une anesthésie locale avant le nettoyage de la plaie. Utiliser l’irrigation de la plaie comme principale méthode de nettoyage des plaies. Pour une plaie moyenne de 2 cm, irriguer avec environ 250 ml de solution saline normale à l’aide d’une grande seringue (20-60 ml) et d’une aiguille de calibre 18 à 19 ou d’un cathéter intraveineux. Lorsqu’elle est maintenue à 2 cm au-dessus de la plaie, une seringue de 35 ml et une aiguille de calibre 19 ou un cathéter intraveineux délivrent environ 8 livres par pouce carré (psi), ce qui est efficace pour éliminer les bactéries et les débris particulaires. Les plaies plus grandes ou sales peuvent nécessiter un volume plus important de solution saline pour l’irrigation. Le frottement des plaies ne doit être effectué que pour les plaies particulièrement sales pour lesquelles l’irrigation seule n’est pas efficace. Le « scrub » à la povidone-iode (Bétadine) ne doit pas être utilisé car il est toxique pour les tissus. L’alcool ou le peroxyde d’hydrogène ne sont pas recommandés pour le nettoyage des plaies. Il peut être nécessaire de débrider la plaie avec des pinces ou en la grattant avec une lame de scalpel pour enlever la saleté incrustée et éviter un « tatouage traumatique ». Il n’est pas recommandé de raser les poils autour de la plaie car cela peut augmenter le risque d’infection. Les sourcils ne doivent jamais être rasés. Si les poils doivent être enlevés, coupez-les avec des ciseaux ou utilisez de la gelée de pétrole pour qu’ils ne gênent pas les sutures.
E.
Pour les plaies mineures et propres, immunisez contre le tétanos si le patient a déjà été vacciné trois fois contre le tétanos et que la dernière immunisation remonte à plus de 10 ans (tableau 1). Vacciner si la plaie n’est pas mineure et propre et si la dernière vaccination contre le tétanos remonte à plus de 5 ans. Si la plaie n’est pas propre ou mineure et que le statut d’immunisation contre le tétanos du patient est inconnu ou que le patient a reçu moins de 3 immunisations contre le tétanos, administrer l’anatoxine tétanique et l’immunoglobuline tétanique.
F.
Référer un patient présentant une blessure vasculaire, nerveuse ou tendineuse à un spécialiste en chirurgie pour une évaluation plus approfondie. Orientez les plaies impliquant le cartilage de l’oreille ou du nez vers un oto-rhino-laryngologiste ou un chirurgien plastique, et les lacérations des paupières vers un ophtalmologiste. Les plaies profondes ou étendues au visage ou un corps étranger qui ne peut pas être récupéré peuvent nécessiter une orientation vers un spécialiste en chirurgie pour une éventuelle exploration et réparation en salle d’opération.
G.
Evaluer la plaie pour une fermeture primaire. Le risque d’infection augmente avec le retard de la fermeture primaire. La durée avant que le risque d’infection soit significatif est variable. La plupart des auteurs suggèrent une fermeture de la plaie dans les 6 à 12 heures. De nombreuses plaies « propres » (plaies du visage ou du cuir chevelu) peuvent être fermées jusqu’à 24 heures après la blessure. Les plaies perforantes et la plupart des morsures ne doivent pas subir de fermeture primaire (voir p. 460 pour plus d’informations sur les morsures). Les options pour la fermeture de la plaie comprennent la suture avec un matériau absorbable ou non absorbable, les agrafes et l’adhésif tissulaire tel que le Dermabond. Le Dermabond ne doit être utilisé que pour fermer les plaies superficielles. N’utilisez pas d’adhésif tissulaire pour fermer des plaies profondes, de forme irrégulière, sujettes à des tensions (comme sur les articulations ou les mains) ou présentant un risque élevé d’infection, comme les morsures. Appliquez une pommade antibiotique sur les plaies (à l’exception de celles fermées avec Dermabond) et pansez-les avec une gaze stérile sèche. Les visites de suivi doivent avoir lieu entre 3 et 14 jours, selon la localisation anatomique et le type de fermeture de la plaie (tableau 2).
H.
Les antibiotiques prophylactiques ne sont pas systématiquement recommandés pour la plupart des lacérations suturées, et leur utilisation reste controversée. La décontamination avec une irrigation appropriée est plus efficace que l’utilisation d’antibiotiques pour prévenir l’infection de la plaie. Envisagez l’administration d’antibiotiques si la plaie est une morsure de chien ou de chat suturée (voir le chapitre Morsures, p. 460, pour plus d’informations), si elle est fortement contaminée ou si elle est une plaie par écrasement. En outre, les plaies des mains, des pieds et du périnée présentent un risque accru d’infection. Les patients immunodéprimés peuvent également bénéficier d’antibiotiques prophylactiques. Traiter avec une céphalosporine de première génération ou une pénicilline résistante à la pénicillinase pour la prophylaxie de la plupart des plaies. L’amoxicilline-acide clavulanique est l’antibiotique recommandé pour les morsures humaines et animales.