Le monde de la pharmacie de spécialité

Remboursement via la prestation médicale.Dans les soins gérés, les médicaments de spécialité sont généralement gérés et remboursésen dehors de la prestation pharmaceutique, généralement via la prestation médicale.
Exigences particulières. Les médicaments de spécialité nécessitent généralement un stockage et une manipulation spécifiques (comme la réfrigération). Ils exigent également une éducation complète du patient et nécessitent une surveillance continue.
Les produits pharmaceutiques spécialisés offrent un certain nombre d’avantages cliniques qui les distinguent davantage des médicaments oraux traditionnels. D’une part, les produits spécialisés ont tendance à offrir des traitements nouveaux et efficaces pour des maladies pour lesquelles il existe peu d’options thérapeutiques. Pensez à l’oncologie, par exemple. Il n’y a pas si longtemps, les choix de traitement pour les patients atteints de cancer étaient essentiellement limités à la chirurgie et à la radiothérapie. Aujourd’hui, en plus de nombreux agents chimiothérapeutiques et de remplacement des cellules sanguines largement utilisés, les thérapies contre le cancer comprennent une large gamme de produits spécialisés qui non seulement attaquent la maladie, mais aident également à diminuer la douleur et les effets secondaires tels que les nausées.
De nombreux médicaments spécialisés fournissent une thérapie ciblée pour les maladies graves, chroniques et rares. Il s’agit d’affections qui ne touchent qu’un très faible pourcentage de la population, et les thérapies traditionnelles sont souvent inefficaces, si tant est qu’elles soient disponibles.
En ce qui concerne les avantages généraux, il faut savoir que les produits pharmaceutiques spécialisés améliorent le statut fonctionnel des patients vivant avec une maladie chronique en réduisant la douleur, en augmentant la mobilité et en améliorant la qualité de vie.Et même si les produits spécialisés sont considérés comme coûteux, ils peuvent parfois s’avérer rentables à long terme en limitant ou en éliminant l’hospitalisation et en réduisant la demande de chirurgie et de soins d’urgence.
Évolution des produits pharmaceutiques spécialisés
Les produits pharmaceutiques spécialisés ne sont pas nouveaux. En fait, ils existent depuis une cinquantaine d’années, à l’origine des sociétés de perfusion à domicile. Ces premiers modèles étaient des opérations « high touch », ce qui signifie qu’ils nécessitaient des niveaux élevés de formation des patients et d’interaction avec les médecins.La concurrence était limitée, de sorte que les marges bénéficiaires des fournisseurs étaient impressionnantes. Le marché des spécialités s’est accéléré avec la croissance rapide des soins gérés. Les organismes de soins gérés ont offert aux fournisseurs de gros contrats avec les payeurs, ce qui a entraîné la croissance des entreprises pharmaceutiques spécialisées à fort volume. Pour la première fois, les sociétés pharmaceutiques spécialisées sont devenues des acteurs clés dans la prestation des soins de santé.
Au fil du temps, les contrats de volume ont attiré davantage d’acteurs, ce qui a entraîné une compression des prix, réduisant les marges et forçant les sociétés à développer bon nombre des efficiences que nous voyons aujourd’hui, comme la distribution et la facturation centralisées, les opérations complètes de service à la clientèle, le suivi sophistiqué des coûts et les capacités étendues de vente par correspondance.
Les principaux acteurs
Un regard sur les principaux acteurs aide à clarifier le fonctionnement du secteur du marché spécialisé. Les acteurs dominants aujourd’hui sont les fournisseurs de pharmacies spécialisées, les gestionnaires de prestations pharmaceutiques, les sociétés de gestion des soins et des maladies, et les MCO.
Les fournisseurs de spécialités sont issus de plusieurs secteurs de l’industrie pharmaceutique, mais ils partagent une caractéristique : Ils offrent des produits et des services spécialisés à leurs divers clients. Les détaillants sont profondément impliqués dans le marché des spécialités, et plusieurs chaînes exploitent leurs propres divisions de pharmacies spécialisées. De nombreux détaillants,dont Walgreen’s, CVS, Rite Aid et Wal-Mart, s’associent également avec des fabricants de produits pharmaceutiques et biotechnologiques pour offrir des programmes de conformité,des programmes d’aide au remboursement et des canaux de distribution.
Les gestionnaires de prestations pharmaceutiques se sont étendus au secteur des produits pharmaceutiques spécialisés en fournissant aux vendeurs spécialisés un accès à des millions de vies couvertes. Ils soutiennent également les MCO avec des services de gestion de l’utilisation, la gestion des données et des rapports, et des outils de contrôle des coûts, tels que les formulaires à plusieurs niveaux.
Les sociétés de gestion des soins/gestion des maladies fournissent une gestion complète de l’épisode de soins, des services de remboursement des médecins et un soutien infirmier pour les personnes atteintes de maladies chroniques. Les organisations de soins gérés offrent une couverture pharmaceutique spécialisée aux groupes d’employeurs et fournissent des soins aux patients par le biais de leurs réseaux de médecins.
En ce qui concerne la distribution, le chemin du fabricant au patient pour les médicaments spécialisés diffère de celui parcouru par les médicaments d’ordonnance au détail. Le médicament oral typique passe de l’usine de fabrication au grossiste, puis à une pharmacie de détail qui le distribue au patient. Dans l’environnement spécialisé, le fournisseur de la pharmacie spécialisée prend la place du grossiste, et il y a plusieurs points d’arrivée dans la chaîne de distribution. Les exemples incluent les suites de perfusion, les cliniques autonomes, les cabinets médicaux et le domicile des patients (pour les auto-injectables). Les MCO et le remboursement
Comme nous l’avons mentionné précédemment, les MCO font souvent appel à des PBM pour gérer les médicaments spécialisés (surtout s’ils sont couverts par la prestation pharmaceutique). Le PBM, à son tour, gère la distribution et le remboursement par le biais du fournisseur de la pharmacie spécialisée. C’est le modèle de base, mais sur le marché actuel, qui évolue, il n’est pas toujours expliqué aussi facilement.
Par exemple, de nombreux PBM ont fusionné ou acquis des fournisseurs de pharmacies spécialisées, créant ainsi des partenariats commerciaux directs entre les plans de santé et les fournisseurs de spécialités. La récente fusion entre Aetna et Priority Healthcare Corp, un fournisseur de spécialités de premier plan, en est un bon exemple. En 2004, les deux organisations se sont unies pour créer une entreprise de pharmacie spécialisée sous la marque Aetna. Jusqu’à récemment, il y avait peu de contrôles sur cette pratique, et les cabinets de médecins (en particulier dans le secteur de l’oncologie) ont augmenté leurs revenus de manière substantielle en utilisant ce modèle.
Ceci est en train de changer. Avec la croissance explosive des produits pharmaceutiques spécialisés, les pratiques de remboursement changent.
A mesure que l’utilisation des médicaments spécialisés augmente, les MCO transfèrent maintenant la couverture des injectables, des produits biologiques et d’autres médicaments à coût élevé vers la prestation pharmaceutique, où les coûts sont plus faciles à suivre. Actuellement, environ 70 % des produits pharmaceutiques spécialisés sont remboursés par la garantie médicale et 30 % par la garantie pharmaceutique, mais cette tendance évolue rapidement vers la garantie pharmaceutique.
Ce changement mérite d’être examiné de plus près. Lorsque le remboursement est intégré à la prestation médicale, les médecins incluent généralement le coût du médicament (avec les majorations) dans les « services médicaux » sous les codes J (qui sont attribués aux injectables). Ce système ne permet pas d’identifier la taille, l’emballage ou la dose du produit et rend difficile le suivi de l’utilisation et des coûts par les MCO. En outre, dans de nombreux cabinets médicaux, les systèmes de traitement manuel sur papier ajoutent aux problèmes de suivi et retardent le remboursement.
Dans le domaine pharmaceutique, cependant, les MCO utilisent les numéros du code national des médicaments pour suivre les coûts et l’utilisation des médicaments. Ce système permet aux systèmes de traitement électronique de surveiller la taille, l’emballage et la dose des produits, ce qui améliore considérablement la gestion de l’utilisation et des coûts.
Voici une brève note finale sur le remboursement : La loi sur l’amélioration et la modernisation des médicaments prescrits par Medicare (Medicare PrescriptionDrug, Improvement and Modernization Act) modifiera considérablement la façon dont Medicare paie les médicaments prescrits par les médecins.À partir de janvier 2006, la MMA réduira le remboursement des médecins pour certains médicaments et modifiera le remboursement des médicaments de la partie B, administrés en cabinet. Les cabinets médicaux qui administrent fréquemment des médicaments en cabinet, y compris les spécialités telles que l’oncologie, l’hématologie, l’urologie et la rhumatologie, en ressentiront les effets.
Ces changements sont à surveiller. Si vous avez besoin de plus d’informations sur les produits pharmaceutiques spécialisés dans le cadre de la MMA, consultez la division des affaires gouvernementales de votre entreprise ou visitez le site Web de Medicare (

www.cms.gov

).
Tendances futures
Le marché des produits pharmaceutiques spécialisés poursuivra sa croissance rapide, stimulée par des centaines de lancements de produits jusqu’à la fin de la décennie et au-delà. Il est difficile de prédire comment le marché évoluera, mais voici quelques généralisations :
Les coûts élevés par patient des produits spécialisés inciteront probablement les employeurs et les MCO à exercer une pression sur les prix, ce qui se répercutera sur les fabricants à travers le système. L’éducation des patients par Internet, la gestion personnalisée des soins et l’amélioration de la persistance et de l’observance sont autant d’avantages pour les patients souffrant de maladies chroniques et contribuent à la maîtrise des coûts. Pour les fabricants, tous ces domaines offrent des possibilités de programmes à valeur ajoutée ciblant les médecins, les infirmières, les patients et les soignants.
Enfin, les fournisseurs de pharmacies spécialisées, qui cherchent à soutenir leur croissance, sont susceptibles de développer des partenariats innovants à long terme avec les fabricants de produits pharmaceutiques/biotechnologiques, les payeurs, les MCO et les patients.
A mesure que le marché des spécialités se développe, il sera important pour les professionnels de la pharmacie et de la biotechnologie d’apprendre comment les produits spécialisés ciblent les maladies d’une manière que les thérapies conventionnelles ne peuvent pas. Restez à l’affût des tendances de l’industrie, surveillez les lancements concurrentiels qui pourraient avoir une incidence sur les activités de votre entreprise, et profitez des possibilités de croissance pour votre entreprise et votre carrière.