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Discussion

Une distinction entre les cancers primaires synchrones de l’ovaire et de l’endomètre et un cancer disséminé est basée sur les critères pathologiques suivants décrits par Scully et al. et employés par les pathologistes de notre institution :

1. dissimilitude histologique des tumeurs (chez 3 de nos patientes);

2. pas ou seulement une invasion superficielle du myomètre de la tumeur endométriale ;

3. pas d’invasion de l’espace vasculaire de la tumeur endométriale;

4. hyperplasie endométriale atypique présente en plus;

5. absence d’autres signes de propagation de la tumeur endométriale ;

6. Tumeur ovarienne unilatérale (80-90% des cas, mais dans notre série seulement 50%);

7. Tumeurs ovariennes situées principalement dans le parenchyme ;

8. absence d’invasion de l’espace vasculaire, d’implants de surface ou de localisation hilaire prédominante dans l’ovaire;

9. absence d’autres signes de propagation de la tumeur ovarienne;

10. présence d’endométriose ovarienne.

L’évolution clinique de la maladie est également prise en compte .

En ce moment, la valeur de certaines caractéristiques moléculaires comme la perte d’hétérozygotie (LOH), l’inactivation clonale du chromosome X ou l’instabilité des microsatellites (MI) dans le processus de diagnostic est explorée mais il n’y a toujours pas de données sans équivoque. Par exemple, des profils différents de LOH dans deux tumeurs n’indiquent pas nécessairement leur origine clonale différente, car ils peuvent représenter des fragments distants de la même tumeur hétérogène. En revanche, des schémas identiques d’inactivation du chromosome X ont été trouvés dans deux clones cellulaires différents dans 50 % des cas examinés .

Les mutations de PTEN/MMAC1 (ch10q23) sont souvent observées chez les patientes atteintes d’un cancer de l’endomètre de type I . L’adénocarcinome endométrioïde est le type histologique le plus fréquent chez les patientes présentant des cancers primaires synchrones de l’ovaire et de l’endomètre . Lin et al. suggèrent que les mêmes mutations de PTEN et la LOH dans la région 10q23 dans les tumeurs de l’ovaire et de l’endomètre indiquent qu’il s’agit d’un seul cancer disséminé. Par exemple, les facteurs hormonaux peuvent jouer un rôle dans la tumorigenèse. Par conséquent, les caractéristiques pathologiques restent la base du processus de diagnostic et la valeur des marqueurs moléculaires et génétiques est encore inconnue .

Les cancers primaires synchrones de l’ovaire et de l’endomètre sont diagnostiqués à un âge plus jeune et ils sont vus 2 à 10 fois plus fréquemment qu’on pourrait s’y attendre compte tenu du taux de morbidité d’un seul cancer de l’ovaire ou de l’endomètre. Ces données suggèrent certaines prédispositions génétiques pour les cancers synchrones .

Les cancers de l’ovaire et de l’endomètre sont typiques du syndrome de Lynch – une maladie qui résulte d’un défaut dans les gènes de réparation des mésappariements de l’ADN (MMR), ce qui conduit à l’instabilité des microsatellites . Soliman et al. ont examiné 102 patientes atteintes de cancers synchrones de l’ovaire et de l’endomètre à la recherche de mutations typiques de MSH2, MSH6, MLH1. 7% d’entre elles répondaient aux critères moléculaires ou cliniques du syndrome de Lynch – elles avaient des antécédents de cancer antérieur typique du syndrome ou un parent du premier degré affecté. Cette étude a montré que les cancers synchrones de l’ovaire et de l’endomètre sont dans la plupart des cas liés à d’autres facteurs génétiques ou environnementaux que le syndrome de Lynch. Par exemple, les mutations du gène TP53 ou le polymorphisme du gène MDM2, qui code le régulateur descendant de p53, sont impliqués dans la pathogenèse du cancer de l’endomètre. Ainsi, les tests moléculaires devraient être limités aux femmes ayant des antécédents familiaux ou personnels de cancer antérieur distincts du syndrome. Dans notre étude, aucune des patientes ne présentait un syndrome de Lynch documenté.

Selon la littérature, la plupart des patientes atteintes de cancers synchrones présentent des symptômes caractéristiques du cancer de l’endomètre . Les symptômes les plus fréquemment rapportés sont des saignements vaginaux anormaux (42-70%), des douleurs dans le bas-ventre (17-44%), une tumeur palpable dans le pelvis (28-40%) et une augmentation de la concentration sérique de CA125 (65%) .

Dans notre série, des saignements vaginaux anormaux ont été observés chez 6 patients, une tumeur pelvienne palpable – chez 5 patients, des douleurs abdominales – chez 4 patients, une jambe douloureuse – 1 patient, une perte de poids corporel – 2 patients et une constipation – 1 patient. Une concentration sérique accrue de CA125 a été observée dans 6 cas.

Comme mentionné précédemment, les cancers synchrones surviennent chez des patients plus jeunes que les cancers uniques . Oranratanaphan et al. ont comparé les caractéristiques cliniques et pathologiques ainsi que la survie des patientes avec les cancers synchrones et le cancer de l’endomètre unique disséminé aux ovaires. Les patientes atteintes de cancers synchrones étaient plus jeunes (47 ans contre 56 ans). Selon d’autres auteurs, l’âge médian des patientes atteintes de tumeurs synchrones était de 47-55 ans.

Dans notre série, l’âge des patientes était de 48-62 ans et l’âge médian de 56 ans. À titre de comparaison, dans la population de patientes atteintes d’un cancer de l’ovaire du district de Lodz, l’âge médian était de 52 ans (fourchette de 25 à 79 ans) .

Dans l’étude d’Oranratanaphan et al, les patientes atteintes de cancers synchrones étaient diagnostiquées à des stades plus précoces par rapport aux patientes atteintes d’un seul cancer. Ils avaient également un classement histologique plus faible. Toutes les patientes avec des cancers synchrones avaient le stade I du cancer de l’endomètre et 85% d’entre elles avaient également un stade précoce du cancer de l’ovaire.

Selon d’autres auteurs, les stades des deux tumeurs malignes étaient pour le cancer de l’ovaire : IA – 11-71%, IB – 9%, IC – 16-39%, II – 9-22%, III – 21%, et pour le cancer de l’utérus : IA – 37-42%, IB – 32-47%, IC – 4%, II – 8%, IIIA – 9%, IIIC – 9% . Chez 56% des patientes, les deux néoplasmes ont été diagnostiqués au stade I.

Dans notre série de patientes, le stade était :

• pour le cancer de l’ovaire : IA chez 2 patientes, IC chez 3 patientes, IIA, IIB et IIIB chez une seule patiente, IIIC – chez 2 patientes;

• pour le cancer de l’utérus : IA chez 3 patients, II chez 5 patients, IIIB et IIIC chez des patients uniques.

Dans 2 patients, les deux cancers ont été diagnostiqués au stade IA. Dans notre district, les patientes avec un seul cancer de l’ovaire ont été diagnostiquées aux stades : I – 15%, II – 9%, III – 64%, IV – 12% .

Le cancer endométrioïde est un type histologique rare de cancer ovarien et on pense qu’il se développe dans les mêmes conditions que le cancer de l’endomètre. Selon Signorelli et al, chez les patientes présentant les cancers synchrones, le type endométrioïde ou le type mixte avec une composante endométrioïde est prédominant. Ma et al. ont rapporté que ce type histologique a été trouvé chez 69,8% des patientes dans l’ovaire. 46-88% des patientes avaient un carcinome endométrioïde à la fois dans l’utérus et dans l’ovaire .

L’endométriose des ovaires peut jouer un rôle dans le développement du cancer endométrioïde de l’ovaire. Selon certains auteurs, l’endométriose des ovaires coexiste avec le cancer endométrioïde de l’ovaire chez 22 à 59% des patientes .

Dans notre série, l’histologie endométrioïde de l’ovaire a été observée chez 7 des 10 patientes. Les autres types de cancer de l’ovaire étaient : cystadénocarcinome papillaire, adénocarcinome mucineux et carcinome indifférencié. À titre de comparaison, chez les patientes de notre district présentant un seul cancer de l’ovaire, le type endométrioïde n’a été diagnostiqué que dans 14,3 % des cas et l’histologie séreuse a prévalu (30,7 %). Toutes nos patientes présentant des cancers synchrones avaient un cancer endométrioïde dans l’endomètre.

La chirurgie est obligatoire dans les stades opérables des cancers de l’endomètre et de l’ovaire. L’étendue optimale de l’opération dans le cancer de l’endomètre couvre la panhystérectomie, la cytologie péritonéale et la lymphadénectomie pelvienne. En cas de métastases abdominales, une lymphadénectomie paraaortique, une omentectomie et une métastasectomie sont indiquées. Cette chirurgie étendue est toujours indiquée chez les patientes atteintes d’un cancer de l’ovaire opérable. Aujourd’hui, l’hystérectomie totale laparoscopique (HLT) avec lymphadénectomie est souvent pratiquée à la place de la laparotomie en cas de cancer de l’endomètre. Les avantages associés à cette procédure sont un séjour hospitalier plus court et moins de complications, mais ses principaux inconvénients sont une durée plus longue de la chirurgie et un équipement plus onéreux .

Les lignes directrices pour le traitement adjuvant chez les patients atteints de cancers synchrones n’ont pas encore été établies. Dans la pratique clinique, il s’agit généralement d’une compilation des directives pour le traitement des cancers respectifs. La chimiothérapie est indiquée chez toutes les patientes atteintes d’un cancer de l’ovaire, à l’exception du stade IA/B grade 1. Chez les patientes atteintes d’un cancer de l’endomètre, la chimiothérapie n’est indiquée que lorsque le risque de métastases à distance est élevé (grade 3, type histologique à cellules claires ou papillaire séreux – carcinomes de type II, atteinte des paramètres ou métastases dans les ganglions lymphatiques). Chez les patientes atteintes d’un cancer de l’ovaire, la chimiothérapie standard est basée sur un composé de platine associé au paclitaxel, chez les patientes atteintes d’un cancer de l’endomètre, la doxorubicine est également recommandée . Une partie importante du traitement adjuvant du cancer de l’endomètre est la radiothérapie, qui est indiquée chez les patientes au stade IA G3 ou aux stades IB-II . Chez les patientes de stade I-II présentant d’autres facteurs de pronostic négatifs, qui sont traitées par radiothérapie adjuvante, une chimiothérapie est parfois envisagée. La radiothérapie externe adjuvante est efficace contre les échecs pelviens, malheureusement elle est associée à une toxicité précoce et tardive sévère. La curiethérapie vaginale adjuvante est un bon outil pour prévenir les récidives vaginales, mais l’irradiation postopératoire n’améliore pas la survie globale .

Le choix de la thérapie adjuvante dans la plupart des cas de cancers synchrones dépend du stade et du grade du cancer de l’ovaire, car ce néoplasme est caractérisé par un plus mauvais pronostic et un plus grand risque de récidive. Chez les patientes atteintes d’un cancer de l’utérus de stade IA, le risque de récidive à 5 ans est inférieur à 10%, chez les patientes de grade supérieur (G2-3) ou de stade IB-IIIA, il est estimé à 15% . Les données historiques montrent que chez les patientes atteintes d’un cancer de l’ovaire, qui ont été opérées sans chimiothérapie, le taux de survie à 5 ans était de 67% au stade I, de 24% au stade II et de 1% aux stades III et IV.

L’utilisation de la radiothérapie chez les patientes atteintes de cancers synchrones, qui sont traitées par chimiothérapie adjuvante, est controversée. Selon Maggi et al, les patientes atteintes d’un cancer de l’endomètre et présentant un risque élevé de rechute (stades IB-II, grade G3 ou stade III) ont obtenu le même bénéfice en termes de survie globale et de survie sans récidive grâce à une chimiothérapie à base de cisplatine, doxorubicine et cyclophosphamide que grâce à la radiothérapie. La radiothérapie a retardé les rechutes locales et la chimiothérapie a retardé les métastases, mais les différences n’étaient pas statistiquement significatives. Cependant, Susumu et al. ont rapporté que la chimiothérapie adjuvante était plus bénéfique que la radiothérapie chez les patients à haut risque.

D’autre part, Hogberg et al. sur la base de 2 essais cliniques NSGOEC-9501/EORTC-55991 et MaNGO ILIADE-III comparant la chimioradiothérapie adjuvante séquentielle à la radiothérapie chez les patientes atteintes d’un cancer de l’endomètre opérable et présentant un risque élevé de récidive ont montré que le traitement combiné prolonge la survie sans récidive et la survie spécifique au cancer mais ces essais ont inclus des patientes atteintes d’un seul cancer de l’endomètre et la chimiothérapie était différente de l’association paclitaxel-carboplatine.

Selon différents auteurs, 60-80% des patients avec des cancers synchrones ont été traités par chimiothérapie adjuvante, 2-13% – par radiothérapie, 4-28% – par chimiothérapie et radiothérapie et 2% – étaient sans traitement adjuvant .

Toutes les patientes de notre série ont reçu une chimiothérapie adjuvante en raison du cancer de l’ovaire, aucune d’entre elles n’a reçu de radiothérapie adjuvante.

Selon différents auteurs, un taux de survie à 5 ans chez les patients avec les cancers synchrones est de 71-96% . Dans l’étude d’Oranratanaphan et al., le taux de survie sans récidive à 5 ans et le taux de survie globale des patientes atteintes de cancers synchrones et des patientes atteintes d’un seul cancer de l’endomètre étaient respectivement de 64,2 % contre 41,5 % (p = 0,17) et de 92,8 % contre 48,5 % (p = 0,036).

Dans notre série, le suivi médian était de 13 mois (intervalle : 3-53 mois). Un patient a connu une rechute, un autre a été perdu de vue. Les autres patients sont en vie sans rechute. A titre de comparaison, chez les patientes atteintes d’un cancer de l’ovaire de notre district, le taux de survie sans maladie à 5 ans et le taux de survie globale sont respectivement de 61,3 % et 48,1 % .