Psoriasis buccal : Une énigme négligée

Abstract

Bien que le psoriasis cutané soit fréquent, l’existence de ses manifestations dans la cavité buccale a été remise en question. Le diagnostic définitif du psoriasis oral peut être difficile en raison de la variabilité des présentations et du chevauchement des caractéristiques cliniques et histologiques avec un certain nombre d’autres conditions, ainsi que de l’absence de consensus. Nous passons en revue le psoriasis oral, en notant son aspect clinique variable, délimitons le diagnostic différentiel et discutons des stratégies de gestion.

© 2016 S. Karger AG, Bâle

Introduction

L’implication orale par le psoriasis est inhabituelle. Kaposi a écrit en 1895 : ‘Comme Hebra, je n’ai jamais vu de maladie analogue au psoriasis sur la muqueuse de la cavité buccale, bien que j’aie observé chez certains patients psoriasiques des taches grises qui, cependant, étaient dues à la syphilis ou correspondaient à une leucoplasie buccale non syphilitique (Schwimmer)’…. Bien que l’existence du psoriasis buccal soit sujette à controverse, l’atteinte de la bouche et d’autres muqueuses se produit, bien que rarement, et particulièrement en association avec des sous-types spécifiques de psoriasis tels que les variantes pustuleuses ou érythrodermiques généralisées. Il est désormais admis que certains patients atteints de psoriasis présentent des lésions buccales synchrones avec leur maladie cutanée et que les manifestations buccales authentiques présentent des caractéristiques histopathologiques similaires à celles de leur homologue cutané et suivent une évolution clinique parallèle à celle de la maladie cutanée. Des antécédents familiaux pertinents et un typage HLA positif pour les gènes B13, B17, B37, Cw4 ou Cw6, souvent associés au psoriasis, sont également considérés comme des éléments très favorables à ce diagnostic. Des rapports isolés de lésions buccales présentant des changements histologiques caractéristiques, en l’absence de psoriasis cutané, peuvent représenter des manifestations de psoriasis chez des patients en rémission d’une maladie cutanée antérieure ou chez ceux ayant des antécédents familiaux positifs. En l’absence des critères diagnostiques susmentionnés, les observations orales suspectes peuvent être considérées comme une mucosite psoriasiforme plutôt que comme un psoriasis oral .

L’incidence réelle de l’atteinte orale dans le psoriasis est inconnue. Cette incertitude, à notre avis, découle du fait que peu de patients psoriasiques font examiner soigneusement leurs cavités buccales. Les biopsies des muqueuses dans les cas connus de psoriasis sont encore moins fréquentes. Bien qu’à notre connaissance le premier cas de psoriasis buccal confirmé histologiquement ait été signalé par Oppenheim en 1903, la plupart des premiers cas ont été diagnostiqués cliniquement et n’ont pas fait l’objet d’une biopsie pour confirmation histologique. Ainsi, la mauvaise qualité des données remet en question l’exactitude des taux d’incidence rapportés dans la littérature. La faible fréquence des cas buccaux rapportés peut également être le reflet d’un taux de renouvellement épithélial accéléré dans les lésions cutanées, proche de celui de l’épithélium buccal normal, de sorte que les changements buccaux sont cliniquement subtils et difficiles à reconnaître. Ce manque de reconnaissance est probablement aggravé par l’absence de symptômes associés ou de modification des caractéristiques cliniques et histologiques dans le milieu buccal. La muqueuse buccale diffère morphologiquement et immunohistologiquement de l’épithélium cutané. La rareté du psoriasis buccal peut refléter une variation de l’expression des glucides de surface entre ces tissus. Par exemple, la glycoprotéine cornéodesmosine, dont on pense qu’elle a un rôle dans le développement du psoriasis, est présente dans l’épithélium cutané mais pas dans l’épithélium muqueux .

Manifestations périorales et orales du psoriasis

L’atteinte psoriasique de la bordure vermillon et de la région périorale est rare et peut se produire avec ou sans atteinte de la cavité buccale . La survenue d’un psoriasis labial indépendant, synchrone ou précédant l’apparition de lésions cutanées typiques a déjà été documentée. Le vermillon des lèvres est partiellement kératinisé. Le psoriasis des lèvres se comporte donc de la même manière que les lésions cutanées. Il peut se manifester par un érythème diffus, des fissures, des squames argentées et une desquamation qui partent des commissures et s’étendent aux deux lèvres. Des saignements occasionnels, un exsudat séreux, ainsi que des démangeaisons et une gêne aggravée par la mastication et les mouvements des lèvres, peuvent également être présents. Le psoriasis des lèvres peut faire suite à une chéilite ou à un traumatisme minime chez les patients ayant une prédisposition génétique. Brenner et al. ont rapporté l’induction d’un psoriasis des lèvres par koebnerisation chez un patient dont l’état psoriasique avait été déclenché par un traumatisme chronique dû à une dentition maxillaire saillante. Malgré la chronicité, le chevauchement des signes et des symptômes, ainsi que le site atypique de l’atteinte, peuvent faire en sorte que le psoriasis des lèvres soit confondu avec la chéilite solaire, l’eczéma chronique, la dermatite actinique, la candidose chronique ou la leucoplasie et entraîner un retard de diagnostic.

Il n’y a pas de consensus concernant les manifestations buccales authentiques du psoriasis ; cependant, un certain nombre de modèles morphologiques ont été décrits . Il s’agit notamment d’un érythème diffus et intense de la muqueuse associé à des poussées psoriasiques aiguës, de lésions bien définies, annulaires, blanches ou jaune grisâtre, ainsi que d’entités mixtes, ulcératives, vésiculaires, pustuleuses et indurées . Les manifestations du psoriasis peuvent toucher la cavité buccale à différents endroits, la muqueuse buccale étant le plus souvent affectée. Le palais et la gencive sont des sites inhabituels. Les manifestations buccales sont souvent transitoires, migratoires et fluctuent quotidiennement en fonction de l’exacerbation ou de la rémission des lésions cutanées. Des saignements ponctuels rappelant le signe cutané d’Auspitz peuvent également être évidents dans la muqueuse affectée .

Une prévalence plus élevée de la glossite migratoire bénigne (BMG) et de la langue fissurée (FT) chez les patients psoriasiques par rapport à la population générale a également été citée dans de nombreuses études , ce qui a incité certains cliniciens à considérer ces constatations orales comme un « psoriasis oral » . La langue géographique, le BMG ou l’éruption vagabonde de la langue est une affection inflammatoire courante d’étiologie inconnue qui touche le dos et les bords latéraux de la langue. Elle se développe à partir d’une desquamation localisée des papilles filiformes, donnant lieu à des plaques érythémateuses multifocales entourées de bords serpentins blancs et surélevés qui s’étendent de manière centrifuge et semblent changer de forme, de taille, d’emplacement et de couleur avec le temps. Les patients affectés ne sont souvent pas conscients de l’existence de ces lésions, qui sont généralement asymptomatiques. Des exacerbations périodiques caractérisées par des brûlures, notamment lors de l’exposition à des aliments épicés, sont possibles. Une contrepartie extraglossienne du BMG affectant les surfaces muqueuses orales non kératinisées est appelée langue géographique ectopique, stomatite migratoire et érythème circiné migrans .

Les caractéristiques histopathologiques identiques entre le BMG, l’érythème circiné migrans et le psoriasis pustuleux cutané soutiennent la notion que ces changements oraux représentent un psoriasis oral . Les études immunohistochimiques illustrent également que la composition de l’infiltrat sous-épithélial dans les BMG ressemble à celle des lésions cutanées psoriasiques (c’est-à-dire la prédominance de cellules CD4-positives dans l’infiltrat de macrophages et de cellules T). De plus, la résolution des lésions cutanées et de la maladie de la langue géographique par des agents antipsoriasiques semble suggérer une étiologie commune. Malgré ces observations, la reconnaissance de la langue géographique comme une véritable expression orale du psoriasis a été remise en question, en particulier lorsque l’existence de la langue géographique précède le psoriasis cutané de plusieurs années.

La TF, également connue sous le nom de lingua plicata ou langue scrotale, est une affection caractérisée par la présence d’un ou de plusieurs sillons orientés antéro-postérieurement avec des extensions latérales sur la langue dorsale. Ulmansky et al. ont postulé que le BMG représente une expression transitoire et le FT une expression retardée et plus stable du psoriasis oral. L’augmentation de l’incidence du FT avec l’âge donne du crédit à l’évolution proposée du FT à partir du BMG. Cependant, la fréquence et l’indépendance du psoriasis, du SF et du BMG dans la population poussent certains à considérer leur présence concomitante comme une coïncidence. La FT et la BMG peuvent également représenter des changements oraux non pathognomoniques qui sont plus susceptibles de se développer dans le contexte du psoriasis cutané. Les opposants affirment que la FT, l’affection buccale la plus fréquemment signalée chez les patients psoriasiques, ne présente pas l’histopathologie caractéristique et attribuent l’association observée entre la BMG, la FT et le psoriasis pustuleux généralisé au partage de gènes communs et à un mode d’hérédité polygénique. Il est intéressant de noter que le psoriasis et le BMG semblent être associés à HLA-Cw6 .

Diagnostic différentiel

Le diagnostic différentiel clinique du psoriasis buccal est étendu et comprend un certain nombre d’affections inflammatoires, ulcéreuses, vésiculeuses et infectieuses . En particulier, la distinction clinique entre la candidose, le syndrome de Reiter, les affections inflammatoires telles que le BMG, l’érythème circiné et le psoriasis buccal – collectivement dénommés troubles psoriasiformes – peut être difficile . En outre, les anomalies des muqueuses causées par des prothèses mal ajustées, le mordillement des joues ou le tabagisme chronique peuvent ressembler au psoriasis buccal. En fait, de telles sources d’irritation buccale pourraient favoriser l’initiation de nouvelles lésions par le phénomène de Köbner .

La présentation clinique de la candidose buccale peut chevaucher celle du psoriasis buccal. Par exemple, les plaques érythémateuses psoriasiques focales ou généralisées de la muqueuse buccale ressemblent cliniquement à une candidose atrophique ou à une stomatite associée à une prothèse dentaire . En outre, les crêtes rete hyperplasiques et les neutrophiles intra-épithéliaux sont des caractéristiques histopathologiques communes au psoriasis et à la candidose. Des cas de psoriasis buccal se manifestant par un érythème diffus à texture granuleuse confiné à la muqueuse du dentier ont été signalés. Lorsque cela est indiqué, une coloration PAS négative d’un frottis superficiel ou d’une section de tissu de la muqueuse affectée ou l’échec de la réponse aux antifongiques topiques et systémiques peuvent aider à exclure une étiologie fongique .

Le syndrome de Reiter, le type le plus courant de polyarthrite inflammatoire, est une condition génétique exprimée en réponse à des infections gastro-intestinales ou génito-urinaires . Cette forme réactive d’arthrite est caractérisée par une urétrite, une conjonctivite et une arthrite chez des individus génétiquement prédisposés (positivité HLA-B27) . Le chevauchement des caractéristiques cutanées, rhumatologiques, histologiques et radiographiques rend difficile la différenciation entre le psoriasis et l’arthrite réactive. En fait, de nombreux experts considèrent que le syndrome de Reiter doit être classé comme un type de psoriasis. Les lésions cutanées classiques du syndrome de Reiter, connues sous le nom de kératodermie blénorragique, ressemblent cliniquement au psoriasis pustuleux et, lorsqu’elles touchent les paumes et la plante des pieds, elles sont essentiellement identiques au psoriasis pustuleux palmoplantaire. Les lésions muqueuses du psoriasis et de l’arthrite réactive sont également difficiles à différencier. Il s’agit notamment de la balanite circinée et de la vulvite ulcéreuse, qui affectent la muqueuse génitale, ainsi que des plaques érythémateuses, des érosions palatines, des ulcérations, de la glossite et de la langue géographique, qui affectent les muqueuses de la cavité buccale. Ces affections sont souvent indolores et passent souvent inaperçues. Les autres similitudes entre les deux affections sont les manifestations arthritiques, les sérologies négatives pour le facteur rhumatoïde et les anticorps antinucléaires, ainsi que la possibilité d’une poussée liée à une infection antécédente .

Marques histopathologiques du psoriasis buccal

Bien qu’une biopsie tissulaire soit nécessaire dans le cadre du processus de bilan, il n’existe pas de consensus concernant les caractéristiques microscopiques du psoriasis buccal . De plus, l’examen microscopique est insuffisant pour différencier les troubles psoriasiformes. En effet, leurs caractéristiques histopathologiques, connues sous le nom de mucosite psoriasiforme (fig. 1), ressemblent beaucoup à celles du psoriasis cutané, bien que moins florides. Néanmoins, une biopsie des tissus pour l’histopathologie et des études immunologiques sont utiles pour exclure les affections vésiculobulleuses. Les caractéristiques histopathologiques du psoriasis cutané sont l’acanthose épithéliale, l’allongement et l’inclinaison des crêtes de rete, la dilatation des capillaires superficiels, l’amincissement de l’épithélium suprapapillaire et l’infiltrat inflammatoire intra-épithélial avec ou sans abcès de Munro. Ces derniers sont des amas de neutrophiles dans les couches supérieures de l’épithélium et sont fréquemment absents dans les lésions plus anciennes – une observation soulignant que l’âge et l’activité des lésions peuvent avoir un impact sur leur aspect microscopique .

Il est notable que les critères histopathologiques utilisés pour le diagnostic du psoriasis cutané peuvent ne pas être totalement applicables à son homologue oral . Par exemple, les abcès de Munro, bien qu’ils ne soient ni essentiels ni spécifiques au diagnostic, peuvent être difficiles à discerner dans les lésions psoriasiques de la muqueuse buccale mobile où la couche cornée est absente, ce qui peut entraver le diagnostic. Parmi les autres affections pustuleuses de la muqueuse buccale, citons la parulie liée à un abcès d’origine odontogène, la mucosite pustuleuse sous-cornée, la pyostomatite végétative et la stomatite herpétiforme. Dans ces deux dernières affections, l’infiltration neutrophile ou les microabcès touchent les couches inférieures de l’épithélium ou le tissu conjonctif sous-jacent. Dans la mucosite pustuleuse sous-cornée, on observe une séparation de la kératine de la couche épineuse, ce qui permet de la différencier de la mucosite psoriasiforme. Compte tenu de ce qui précède, le diagnostic du psoriasis buccal repose sur une corrélation clinicopathologique.

Les autres observations buccales décrites en association avec le psoriasis comprennent la chéilite angulaire, l’hypertrophie de la papille fongiforme, la gingivite et la parodontite. Yamada et al. ont signalé des changements focaux dans la muqueuse gingivale et une dégradation des tissus parodontaux proximaux associés aux poussées de la maladie cutanée, suggérant un rôle potentiel du psoriasis gingival dans la pathogenèse de la maladie parodontale. Dans une étude récente, la majorité des 60 patients psoriasiques présentaient une gingivite, contre seulement 10 des 45 sujets sains examinés par un pathologiste buccal qualifié. De même, 23 des patients atteints de psoriasis présentaient une maladie parodontale, contre 9 des 45 sujets sains. En outre, l’expression salivaire des cytokines pro-inflammatoires telles que le TNF-α, le TGF-β1, le MCP-1 et l’IL-1β était significativement plus élevée chez les patients psoriasiques que dans le groupe témoin, et la gravité de la maladie buccale était bien corrélée avec l’expression du TGF-β1, de l’IL-1β et du MCP-1 dans la salive. Ces observations suggèrent qu’un processus inflammatoire commun pourrait être à l’origine du psoriasis et des maladies parodontales. Par conséquent, l’examen de la cavité buccale chez les patients psoriasiques pourrait non seulement aider les cliniciens à mieux apprécier l’incidence réelle de l’atteinte buccale, mais aussi à identifier et à traiter toute maladie buccale associée. L’évaluation des marqueurs inflammatoires spécifiques peut également être pertinente pour évaluer l’étendue de la maladie buccale chez les patients atteints . La sécrétion et la concentration d’IgA et de lysozyme salivaires, biomarqueurs essentiels à l’immunité des muqueuses, sont plus faibles chez les patients psoriasiques que chez les témoins. Cette constatation pourrait non seulement prédisposer les patients atteints de psoriasis aux infections microbiennes, mais aussi laisser présager un risque accru de précipitation de la maladie elle-même. On peut également spéculer que le contrôle des biofilms responsables de l’initiation et de la perpétuation de la maladie parodontale peut, à son tour, aider à réduire la probabilité de déclencher le psoriasis .

Traitement

La gestion du psoriasis oral n’est pas bien décrite principalement parce que, contrairement au psoriasis cutané, la plupart des cas de psoriasis oral sont asymptomatiques, transitoires et ne nécessitent pas d’interventions spécifiques . En outre, la maîtrise de la maladie cutanée permet souvent de résoudre le psoriasis buccal symptomatique, qui peut survenir pendant une poussée. Les symptômes typiques, lorsqu’ils sont présents, peuvent inclure des douleurs buccales, des brûlures ou des modifications de la perception du goût. Les patients peuvent également exprimer des inquiétudes quant au potentiel malin des lésions ou à l’aspect inesthétique de la muqueuse visible affectée.

Bien que de nombreuses modalités thérapeutiques pour le psoriasis cutané ne soient pas appropriées pour une utilisation dans la cavité buccale , une variété d’approches a été documentée. L’administration de stéroïdes topiques ou intralésionnels guidée par la gravité des symptômes et la localisation des lésions est généralement efficace . Il est important de noter que le psoriasis buccal peut non seulement ressembler à une candidose buccale, mais que cette dernière peut également représenter une surinfection concomitante qui complique le diagnostic et la prise en charge, en particulier lorsqu’une corticothérapie est envisagée. L’application topique d’une solution de trétinoïne à 0,1 % s’est avérée efficace pour contrôler les BMG symptomatiques chez de nombreux patients. La résolution des BMG et des lésions psoriasiques confinées au vermillon des lèvres par l’application topique de la pommade tacrolimus à 0,1 % a également été documentée. Abe et al. ont rapporté une réponse thérapeutique à l’administration d’un préconcentré de microémulsion de cyclosporine systémique de 3 mg/kg/jour pour la gestion de la BMG sévèrement symptomatique et réfractaire chez une femme de 54 ans .

Les stéroïdes et les rétinoïdes aident tous deux à contrôler le renouvellement épithélial excessif responsable de la pathogenèse de la maladie . Compte tenu de la nature d’un infiltrat sous-épithélial dans les lésions psoriasiques, l’efficacité du tacrolimus est probablement le reflet de l’inhibition locale de l’activation des cellules T et de la régulation négative des cytokines qui perturbent l’hémostase épithéliale . L’efficacité antipsoriasique de la ciclosporine peut également expliquer son efficacité dans le contrôle des altérations de l’épithélium de la muqueuse buccale médiées par les lymphocytes T . Les manifestations buccales sévères du psoriasis, notamment en association avec d’autres sites d’atteinte, peuvent nécessiter une intervention systémique. Gul et al. ont réussi à contrôler le psoriasis affectant les lèvres, les ongles et la vulve avec du méthotrexate par voie orale.

Malgré leur efficacité, un certain nombre de médicaments utilisés pour traiter le psoriasis peuvent entraîner des effets indésirables dans la cavité buccale. Les exemples incluent la xérostomie associée aux rétinoïdes, l’hypertrophie gingivale avec la ciclosporine et la stomatite associée au méthotrexate . Les patients atteints de rhumatisme psoriasique ou d’une atteinte cutanée sévère peuvent également avoir des difficultés à tenir une brosse à dents ou à pratiquer une hygiène buccale adéquate. Par conséquent, des évaluations bucco-dentaires régulières sont nécessaires pour prévenir, détecter et gérer les maladies bucco-dentaires ainsi que les effets indésirables potentiels des médicaments antipsoriasiques sur la cavité buccale. Le tableau 1 fournit un résumé des algorithmes de diagnostic et de gestion du psoriasis oral.

Conclusion

Malgré la prévalence courante du psoriasis, nos connaissances concernant ses manifestations orales authentiques sont limitées. Cette situation est en partie le reflet de la rareté et de la nature transitoire des altérations buccales, aggravée par l’absence de consensus clinique et histopathologique pour le diagnostic du psoriasis oral. Des études prospectives interdisciplinaires sont nécessaires pour clarifier la relation entre les entités suspectées d’être une contrepartie du psoriasis cutané dans la cavité buccale. D’ici là, les approches diagnostiques doivent reposer sur une anamnèse détaillée concernant le psoriasis cutané préexistant et/ou actuel, les antécédents familiaux de la maladie, les preuves cliniques et histologiques, le typage HLA lorsque cela est indiqué, et l’exclusion d’autres causes potentielles des lésions buccales. Cela est particulièrement important lorsque l’apparition récente de signes et de symptômes buccaux pourrait masquer une association potentielle entre le psoriasis cutané ancien ou distant et sa contrepartie buccale. Chez les patients dont le psoriasis est connu, l’examen de routine de la peau doit inclure la muqueuse buccale afin d’identifier les changements subtils qui peuvent représenter un psoriasis oral. L’examen de la peau à la recherche de modifications psoriasiques pourrait également permettre de mieux comprendre l’étiologie des lésions buccales suspectées ou diagnostiquées comme psoriasiques. Bien que souvent asymptomatique, le psoriasis buccal peut être à l’origine d’une gêne et d’une inquiétude pour le patient. Par conséquent, les cliniciens doivent être familiers avec le spectre des signes et symptômes oraux, le bilan diagnostique et les stratégies de gestion du psoriasis oral symptomatique.

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