Syndrome de la peau pelée

Etes-vous sûr du diagnostic ?

Le syndrome de la peau pelée (PSS) désigne un groupe rare de maladies autosomiques récessives hétérogènes qui se manifestent par une desquamation superficielle de la peau sans desquamation des muqueuses. Trois types de PSS ont été caractérisés en fonction des zones de peau affectées, de la présence de manifestations systémiques et de mutations génétiques distinctes. Tout d’abord, le SSP peut être classé en fonction de la zone de la peau affectée. Le PSS acral est limité aux mains et aux pieds, alors que le PSS généralisé entraîne une desquamation étendue. Le PSS généralisé est encore sous-catégorisé par l’absence ou la présence d’inflammation et comprend le PSS non inflammatoire généralisé (PSS de type A) et le PSS inflammatoire généralisé (PSS de type B).

Ce à quoi vous devez être attentif dans l’anamnèse

PSS acral : Le début des symptômes du PSS acral (APSS) se produit peu après la naissance ou dans l’enfance ; les symptômes persistent toute la vie du patient. Les patients présentent une desquamation spontanée ou continue de la peau sur les mains et les pieds et parfois sur les extrémités inférieures. Les patients peuvent se plaindre d’érythème, de prurit ou d’une sensation de brûlure dans la zone dénudée exposée. Les antécédents ne révèlent pas de manifestations systémiques ou d’atopie. La desquamation peut être induite par un traumatisme mécanique, l’humidité, la chaleur, la transpiration et l’exposition à l’eau.

Non inflammatoire généralisé/SPS de type A : Le début du SPS de type A se présente également peu après la naissance ou dans la petite enfance. Les patients présentent une desquamation blanche asymptomatique et généralisée de la peau qui est plus importante sur les extrémités supérieures et inférieures et moins importante sur les mains et les pieds. Les patients peuvent avoir un prurit occasionnel mais ne présentent aucun signe d’atopie, de fièvre, de manifestations systémiques ou d’anomalies des ongles, des cheveux ou des muqueuses. La peau fragile peut être facilement enlevée par l’eau, le vent, la poussière, le sable et la friction.

PSS inflammatoire généralisée/type B : également appelée maladie de la peau qui pèle, elle se présente peu après la naissance ou dans la petite enfance avec une desquamation spontanée et parcellaire de la peau avec érythème et prurit. L’examen des antécédents du patient révèle une atopie qui peut se manifester par des allergies alimentaires, un prurit sévère, de l’asthme, un angioedème et de l’urticaire. Les patients affectés peuvent présenter un retard de croissance et des infections secondaires récurrentes (en particulier avec Staphylococcus aureus).

Résultats caractéristiques de l’examen physique

PSS acral : les patients présentent une desquamation superficielle spontanée ou continue et des cloques sur les surfaces palmaires et dorsales des mains et des pieds. La guérison se produit spontanément sans cicatrice ni atrophie, mais il peut y avoir un érythème dans la zone dénudée.

Le SSP non inflammatoire généralisé/type A : Ce sous-type est caractérisé par une desquamation blanche indolore généralisée de la peau qui s’enlève facilement et sans douleur. La zone dénudée ne présente ni érythème ni signe d’inflammation. La desquamation est plus importante sur les zones non acrales. Une peau épaissie sur les paumes des mains et la plante des pieds peut parfois être une découverte associée.

PSS inflammatoire généralisé/type B : les patients présentent une desquamation de la peau parcellaire et étendue avec érythème et prurit. Les signes d’infections cutanées secondaires superficielles et d’atopie systémique sont fréquents.

Résultats attendus des études diagnostiques

SSP acral : les patients atteints de SPS acral ne présentent pas d’anomalies de laboratoire associées. L’examen histopathologique de la peau montre un clivage à la jonction entre le stratum corneum et le stratum granulosum. Une orthokératose compacte peut également être présente.

Non inflammatoire/SPS de type A : Les tests de laboratoire de routine, y compris les IgE sériques et une numération sanguine complète, sont normaux dans le cas du SPS de type A. Le SSP de type A se caractérise histologiquement par une hyperkératose, un amincissement de la couche granuleuse et une séparation de la couche cornée de la couche granuleuse ou une scission intracornéenne. Une scission intracellulaire cytoplasmique dans la couche cornée inférieure a été observée en microscopie électronique, ainsi que des granules de kératohyaline cribriformes anormaux, qui indiquent une kératinisation perturbée.

PSS inflammatoire/type B : les tests de laboratoire montrent classiquement des signes d’atopie, notamment une éosinophilie et une élévation des IgE. D’autres anomalies diagnostiques qui apparaissent sporadiquement dans les rapports de cas sont des taux anormaux de tryptophane, une aminoacidurie, un taux élevé de cuivre sérique, une céruloplasmine élevée, une augmentation du fer et de la capacité de liaison au fer, et un métabolisme anormal des rétinoïdes épidermiques. Les changements histologiques dans le SSP de type B montrent une acanthose et une hypergranulose. La couche cornée apparaît empilée avec une hyperkératose et une parakératose ainsi qu’un décollement de la couche granuleuse. On observe un allongement régulier des crêtes de rete et une dilatation des capillaires. Contrairement au SSP acral et au SSP de type A, un léger infiltrat inflammatoire est présent dans le derme supérieur. La microscopie électronique montre un clivage intracellulaire et intercellulaire des cornéocytes. Elle montre également un clivage intracellulaire des granulocytes avec un œdème à l’intérieur et autour des cellules épineuses.

Confirmation du diagnostic

PSS acral : l’APSS est le plus souvent diagnostiquée à tort comme une épidermolyse bulleuse simplex localisée. Les deux peuvent être différenciés sur la biopsie puisque le clivage est situé entre la couche cornée et la couche granuleuse de l’épiderme dans l’APSS, et situé dans la couche basale de l’épiderme dans l’épidermolyse bulleuse localisée simplex. D’autres diagnostics différentiels qui se présentent cliniquement de manière similaire incluent l’érythème hivernal kératolytique, l’ichtyose exfoliative, la dermatophytose, le psoriasis, la dermatite de contact allergique et l’eczéma dyshidrotique. Ces entités peuvent être distinguées de l’APSS par l’histoire, l’examen physique et l’analyse histopathologique des biopsies cutanées (Voir « Résultats attendus des études diagnostiques » ci-dessus).

Le diagnostic d’APSS est confirmé par l’identification des mutations causales dans le gène TGM5 en utilisant l’analyse des mutations à partir de l’ADN dérivé des globules blancs. Le dépistage du TGM5 est indiqué pour les patients d’ascendance européenne chez qui on suspecte une épidermolyse bulleuse simplex mais qui ne présentent pas de mutations dans les gènes de la kératine associés. Pour les prestataires de soins de santé, les sites de tests de laboratoire peuvent être trouvés dans le Registre des tests génétiques (GTR) par le biais du Conseil national pour l’information sur la biotechnologie (NCBI).

PSS non inflammatoire généralisé/type A : le PSS de type A se présente avec une desquamation superficielle de la peau peu après la naissance ou dans la petite enfance. Les diagnostics différentiels incluent le syndrome de la peau échaudée staphylococcique, l’épidermolyse bulleuse, la dermatose pustuleuse sous-cornée, l’ichtyose épidermolytique superficielle (un phénotype plus léger de l’ichtyose épidermolytique) et d’autres formes de PSS. Le SSP de type A peut être distingué de ces maladies par l’anamnèse, l’examen physique et l’analyse histopathologique des biopsies cutanées (voir résultats attendus des études diagnostiques). L’analyse moléculaire des mutations du gène CHST8 est indiquée pour confirmer le diagnostic. Pour les prestataires de soins de santé, des sites d’analyses de laboratoire peuvent être trouvés dans le GTR par le NCBI.

PSS inflammatoire/type B : le PSS de type B est caractérisé par une desquamation superficielle en plaques de toute la peau avec une érythrodermie sous-jacente et un prurit dans les zones dénudées. Il est associé à des manifestations atopiques. Les diagnostics différentiels incluent le syndrome d’hyper-IgE, la dermatite atopique et le syndrome de Netherton. Il existe un chevauchement phénotypique considérable entre le SSP de type B et d’autres maladies atopiques, en particulier le syndrome de Netherton, bien que l’histoire, les résultats cliniques et l’analyse ultrastructurale ou histopathologique des biopsies cutanées puissent aider à poser le diagnostic. Le diagnostic du SSP de type B peut être confirmé par une immunohistochimie montrant l’absence de cornéodesmosine dans l’épiderme ou une analyse mutationnelle pour la perte de fonctions du gène CDSN. Pour les prestataires de soins de santé, des sites d’analyses de laboratoire peuvent être trouvés dans le GTR via NCBI.

Qui risque de développer cette maladie ?

Les trois formes identifiées du syndrome de la peau pelée sont toutes des troubles rares autosomiques récessifs. Le SSP, comme d’autres maladies autosomiques récessives, montre une plus grande incidence dans la descendance des relations consanguines. Il n’y a pas de prédominance masculine ou féminine. L’APSS montre une prédominance dans les populations européennes, ce qui est supposé être dû à un effet fondateur. Des études suggèrent que l’APSS est souvent mal diagnostiquée ou sous-diagnostiquée, et qu’elle est plus fréquente qu’on ne le pensait auparavant.

Quelle est la cause de la maladie ?

Etiologie

PSS acral : l’APSS est le plus souvent due à une mutation du TGM5, qui code pour la transglutaminase 5. La TGM5 est une enzyme présente dans les cellules granuleuses qui réticule les protéines structurelles pendant la différenciation terminale de l’épiderme pour former le stratum corneum. Une mutation récessive du gène CSTA a également été identifiée dans quelques cas qui ne présentent pas la mutation de la TGM5. Le CSTA code pour la cystatine, un inhibiteur de protéase à sérine qui est exprimé dans tout le derme. Le même gène a été impliqué dans l’ichtyose exfoliative.

Le SSP non inflammatoire généralisé/type A : le SSP de type A est dû à une mutation du gène CHST8 qui code pour la N-Acétylgalactosamine-4-O-sulfotransférase golgi transmembranaire (GalNAc4ST1). Cette enzyme est exprimée dans tout l’épiderme et serait impliquée dans la sulfatation de divers substrats dans l’épiderme.

PSS inflammatoire généralisé/type B : le PSS de type B est dû à une mutation du gène de la cornéodesmosine (CDSN). La cornéodesmosine est une glycoprotéine adhésive située au niveau de la partie extracellulaire du desmosome et des cornéodesmosomes à la transition entre le stratum granulosum et le stratum corneum et également dans la gaine radiculaire interne des follicules pileux.

Pathogénie

PSS acral : La transglutaminase 5 est cruciale pour la différenciation épidermique normale. Cette enzyme est localisée entre le stratum granulosum et le stratum corneum dans l’épiderme et introduit des liaisons isopeptidiques ƴ-glutamyl-ƹ-lysine entre les protéines structurelles de l’enveloppe cellulaire cornifiée. La réticulation des protéines structurelles entre ces deux couches stabilise leur attachement et la perte de cette enzyme entraîne une instabilité. Cette instabilité épidermique explique la desquamation superficielle sur les surfaces acrales que l’on observe dans l’APSS.

Système non inflammatoire généralisé/type A PSS : On sait moins de choses sur le CHST8, un gène qui code pour une N-Acétylgalactosamine-4-O-sulfotransférase transmembranaire golgi (GalNAc4-ST1). Ce syndrome est causé par une mutation faux-sens homozygote dans le gène CHST8, entraînant une substitution d’acide aminé dans la protéine. Les preuves montrent que cette substitution entraîne une diminution de l’expression, une augmentation de la dégradation et une altération de l’état de glycosylation global de la GalNAc4-ST1, une sulfotransférase (transfère des groupes soufrés aux molécules biologiques).

Il a été démontré que les groupes sulfates sur les glycosaminoglycanes et sur les oligosaccharides jouent des rôles cruciaux en conférant une fonction hautement spécifique aux molécules par la transduction des signaux, l’interaction cellule à cellule et le développement embryonnaire dans tout l’organisme. L’importance de la sulfatation de diverses substances dans l’épiderme a également été appréciée. Par exemple, le sulfate de cholestérol joue un rôle crucial dans la cohésion et la desquamation de la couche cornée de l’épiderme. Chez les sujets normaux, une quantité importante de protéine GalNAc4-ST1 est exprimée dans les couches supérieures épineuses, granuleuses et cornées. Une quantité réduite de cette protéine est exprimée chez les patients atteints du SSP de type A.

Ces constatations ont conduit à l’hypothèse que la GalNAc4-ST1 est responsable de la cohésion épidermique normale dans les couches supérieures de l’épiderme, et que la perte de fonction conduit au phénotype clinique de desquamation accrue et continue de la couche cornée.

PSS inflammatoire généralisé/type B : Une mutation dans le CDSN entraîne une perte de cornéodesmosine, une glycoprotéine adhésive qui contribue à la formation des cornéodesmosomes. La cornéodesmosine est responsable de l’adhésion cellule à cellule dans le derme supérieur, et sa dégradation est essentielle pour une desquamation normale. L’absence de cornéodesmosine entraîne une altération de l’adhésion intercellulaire dans le derme supérieur, ce qui entraîne la desquamation de la couche cornée. Cette altération de l’adhésion cellule-cellule retrouvée en microscopie électronique dans la cornée et les couches granuleuses permet une perméation accrue des réactifs dans l’épiderme.

La pénétration des allergènes dans l’épiderme serait une nouvelle cause de la maladie atopique, avec le développement d’une réaction d’hypersensibilité aux allergènes pénétrants. La réaction inflammatoire locale aux allergènes dans le derme supérieur est représentée histologiquement par un infiltrat inflammatoire dans le derme supérieur, un œdème autour des cellules épineuses et une dilatation des capillaires. Elle se manifeste cliniquement par un érythème et un prurit dus à la libération d’histamine et d’autres médiateurs inflammatoires. On pense que la pénétration accrue des allergènes est à l’origine de la prédisposition à développer des réactions d’hypersensibilité allergique telles que les allergies alimentaires et l’asthme. Les réactions d’hypersensibilité associées expliquent les résultats diagnostiques de l’éosinophilie et de l’augmentation des IgE sériques.

L’expression élevée de la kallikréine dans l’épiderme et le sérum a été impliquée dans l’angioedème et l’urticaire que les patients développent avec cette maladie. Certaines études ont montré que les niveaux élevés de kallikréine et d’histamine contribuent aussi partiellement à l’augmentation du renouvellement et de la desquamation de la couche cornée que l’on retrouve dans cette maladie.

Implications systémiques et complications

PSS acral : Le PSS acral est largement asymptomatique et la desquamation de la peau n’entraîne pas d’atrophie ou de cicatrisation de cette zone. Les patients peuvent se plaindre d’un prurit dans la zone dénudée. Des blessures, des infections secondaires et des cicatrices peuvent survenir lors du grattage de ces zones.

PSS non inflammatoire généralisé/type A : le PSS acral est largement asymptomatique et la desquamation de la peau n’entraîne pas d’atrophie ou de cicatrice de cette zone. Les patients peuvent se plaindre d’un prurit dans la zone dénudée. Des blessures, des infections secondaires et des cicatrices peuvent survenir en cas de grattage de ces zones.

Système inflammatoire généralisé/SPS de type B : Les complications du SPS de type B comprennent un retard de croissance, une atopie (asthme, allergies alimentaires, urticaire, œdème de Quincke) et des infections secondaires qui sont le plus souvent dues à Staphylococcus aureus. Il existe également un seul rapport de cas d’un patient atteint de PSS de type B avec des infections récurrentes et une néphropathie à IgA.

Traitement

PSS acral : Il n’y a pas de traitement spécifique pour l’APSS, et le traitement actuel vise à soulager les symptômes. Les patients doivent être éduqués sur la façon dont le grattage peut entraîner des cicatrices et des complications secondaires. Ils doivent également être informés de la nécessité d’éviter les facteurs exacerbants tels que les traumatismes mécaniques, l’humidité, la chaleur, la transpiration et l’exposition à l’eau. L’application topique quotidienne d’émollients sur les zones affectées s’est avérée utile. Les poudres absorbantes ou les anti-transpirants à base d’aluminium se sont avérés efficaces pour contrôler la transpiration, qui est un facteur exacerbant dans certains cas.

Le SSP non inflammatoire généralisé/type A : Il n’existe pas de traitement spécifique pour le SSP de type A. Les patients doivent être éduqués sur la façon dont le grattage peut entraîner des cicatrices et des complications secondaires. Ils doivent également être informés de la nécessité d’éviter les éléments qui exacerbent la desquamation, comme l’eau, le vent, la poussière, le sable et la friction. L’application topique quotidienne d’émollients sur les zones affectées s’est avérée utile. Les poudres absorbantes ou les antisudorifiques à base d’aluminium ont été efficaces pour contrôler la transpiration, qui peut exacerber cette maladie.

Système inflammatoire généralisé/SPS de type B : De nombreuses thérapies ont été essayées pour le traitement du SPS de type B avec un succès limité. Le méthotrexate oral et topique, les stéroïdes oraux et topiques, l’isotrétinoïne systémique, le goudron et la photothérapie UVB ont été considérés comme inefficaces. Les émollients topiques peuvent apporter un soulagement symptomatique.

Certains chercheurs ont émis l’hypothèse que les antihistaminiques et les inhibiteurs de la kallikréine pourraient être utiles pour cette maladie. La kallikréine et l’histamine sont régulées à la hausse dans l’épiderme des patients atteints du SSP de type B et des études suggèrent que ces molécules perturbent la fonction de barrière épidermique, entraînant une augmentation du renouvellement et de la desquamation de la couche cornée chez ces patients.

L’histamine est impliquée dans l’aspect inflammatoire de cette maladie et les inhibiteurs de la kallikréine peuvent également être utiles chez les patients atteints du SSP de type B qui développent un angioedème. Bien qu’il existe une théorie selon laquelle les anti-histaminiques et les inhibiteurs de la kallikréine pourraient constituer un nouveau traitement pour le SSP de type B, aucun essai clinique n’a été réalisé à cet effet en raison de la rareté de la maladie. Une antibiothérapie couvrant le staphylocoque doré est recommandée lorsque des infections cutanées secondaires se développent.

Approche thérapeutique optimale

L’approche thérapeutique optimale pour l’APSS et le PSS de type A implique d’éviter les facteurs exacerbants tels que l’eau, la transpiration, l’humidité, la chaleur et la friction. Les poudres absorbantes ou les anti-transpirants à base d’aluminium se sont avérés efficaces pour contrôler la transpiration, qui est connue pour exacerber cette maladie. L’application d’émollients topiques après le bain peut offrir un certain soulagement.

Le traitement du SSP de type B ou inflammatoire généralisé est moins simple et les recherches actuelles théorisent l’utilisation d’antihistaminiques et d’inhibiteurs de la kallikréine, bien que ces théories n’aient pas été prouvées. Il est recommandé d’éviter le grattage et les autres exacerbations de la maladie. Les émollients topiques peuvent être utiles pour soulager les symptômes et une antibiothérapie est recommandée lorsque des infections cutanées se développent.

Gestion des patients

Les patients sont pris en charge par des soins de longue durée avec un dermatologue qui peut surveiller les exacerbations de la maladie, fournir un soulagement thérapeutique optimal et dépister les complications secondaires de ces maladies.

Scénarios cliniques inhabituels à prendre en compte dans la gestion des patients

Une sensibilisation clinique agressive est justifiée, car le SSP est fréquemment mal diagnostiqué. L’APSS et le PSS de type A ont souvent été diagnostiqués à tort dans la littérature comme une épidermolyse bulleuse (EB), un trouble cutané vésiculeux résultant d’un défaut d’ancrage entre l’épiderme et le derme. Si un patient précédemment diagnostiqué avec une EB présente une desquamation superficielle continue, des propriétés histologiques de clivage entre le stratum corneum et le stratum granulosum, et/ou une absence de gènes desmin associés, le dépistage de mutations du PSS peut être justifié.

Il existe également un chevauchement significatif dans la présentation clinique et la pathogenèse du PSS inflammatoire généralisé et du syndrome de Netherton. Le défaut génétique dans le syndrome de Netherton se trouve dans le gène Spink5 qui code pour LEKT1, un inhibiteur de protéinase à sérine. La perte de cet inhibiteur de protéinase à sérine entraîne une augmentation de l’activité des protéases à sérine épidermiques, dont certaines kallikréines. Ces sérine-protéases sont responsables de la rupture desmosomale par protéolyse prématurée des cornéodesmosomes, entraînant une instabilité épidermique. Ce phénomène est similaire au SSP de type B dans lequel le défaut est l’absence de cornéodesmosine, une partie intégrante des cornéodesmosomes. Ce chevauchement pathogénique permet d’élucider pourquoi certains aspects du phénotype du syndrome de Netherton sont similaires au SSP de type B, notamment la desquamation de la peau, l’érythrodermie, les infections cutanées secondaires et les manifestations atopiques.

Ils peuvent être distingués cliniquement avec une desquamation continue de la peau dans le SSP de type B avec l’absence de squames à double tranchant et de trichorrhexis invaginata (cheveux de bambou), une entité clinique que l’on retrouve dans le syndrome de Netherton. Un cas précédemment diagnostiqué de syndrome de Netherton avec des caractéristiques cliniques atypiques et une absence de mutations de Spink5 devrait être examiné plus en détail pour le SSP de type B.