| Discussion |   |
|---|
Az akut appendicitis diagnózisa hagyományosan az anamnézisre és a fizikális vizsgálatra támaszkodik. A CT-vizsgálat pontosságáról szóló legújabb jelentésekkel a vakbélgyulladás diagnózisában a CT a standard ellátás részévé vált az akut vakbélgyulladás gyanújával kezelt betegek kezelésében. A CT-jelek közé tartozik a 6 mm-nél nagyobb vakbélátmérő, az appendicolith, a 3 mm-nél nagyobb vakbélfalvastagság, a periappendicealis gyulladásos elváltozások (szomszédos vagy periappendicealis zsírszálak, folyadékgyülemek, flegma vagy tályogképződés), extraluminális levegő, szomszédos adenopathia, szomszédos bélfalvastagság és fokális cecalis falvastagság. Bár a szakirodalom jelentős része dokumentálja a CT kiváló pontosságát az appendicitis diagnózisában, ez a pontosság elsősorban a periappendicealis gyulladás jelenlétének köszönhető.
Eredményeink azt mutatják, hogy a 6 mm-nél nagyobb maximális vakbélátmérőjű normális vakbél előfordulása sokkal nagyobb, mint a jelentős periappendicealis gyulladást nem mutató appendicitis előfordulása. Továbbá a vakbélgyulladás két fő hagyományos CT-kritériumának (> 6 mm maximális vakbélátmérő és > 3 mm maximális vakbélfalvastagság) megfelelő normális vakbél előfordulása meghaladta a jelentős periappendicealis gyulladást nem mutató vakbélgyulladás előfordulását. Az appendicitises csoportban a vakbél falának fokozódása, az appendicolith, a szomszédos adenopathia vagy a fókuszos cecalis falvastagság előfordulása túl alacsony volt ahhoz, hogy klinikai szempontból használható legyen a 6 mm-nél nagyobb maximális átmérőjű normális vakbél és a periappendicitises gyulladás nélküli vakbélgyulladás megkülönböztetésére, és nem volt szignifikánsan magasabb, mint e kritériumok előfordulása a bonyolult-normális-appendicitises csoportban.
Ezek az eredmények arra utalnak, hogy nem léteznek megbízható, hagyományos, specifikus CT-kritériumok az appendicitis és a normális vakbél közötti különbségtételre, ha a vakbél 6 mm-nél nagyobb átmérőt mutat, és nincs jelentős periappendicealis gyulladás. Ezért egy másik specifikus CT-kritériumra van szükség az ilyen megkülönböztetés elvégzéséhez.
A vakbélgyulladás patofiziológiája nagy valószínűséggel a lumenének egy székletkővel összefüggő zárt elzáródása vagy a szubmucosális nyirokcsomók vírusos vagy bakteriális fertőzés okozta hyperplasiája következtében alakul ki. Obstrukció jelenlétében a nyálkahártya továbbra is szekretál, ami nyálkás anyag felhalmozódását és az intraluminális nyomás növekedését eredményezi. A vakbél lumenében található baktériumok sztázis és elzáródás jelenlétében elszaporodnak. A folyamatos nyálkatermelés és a baktériumok szaporodása az intraluminális nyomás további emelkedését okozza, ami akut vakbélgyulladás kialakulásához vezet ödémával, nyirokcsomó-elzáródással és a nyálkahártya nekrotizáló fekélyesedésével . Más szóval, a nyálkahártya intraluminális felhalmozódása (intraluminális folyadékgyülem) szorosan összefügg a vakbélelzáródással, amely vakbélgyulladást okozhat.
Egyetlen jelentésben sem értékelték azonban az intraluminális appendicealis folyadék mélységét vagy szélességét az appendicitis és a normális vakbél közötti megkülönböztetés szempontjából, kivéve egy részben releváns jelentést, amely szerint a szonográfián alkalmazott fokozatos kompressziós technika hasznos lehet az appendicitis és a normális vakbél megkülönböztetésében, mivel az appendicitist okozó intraluminális obstrukció az intraluminális tartalom (beleértve az intraluminális appendicealis folyadékot is) kompresszió ellenére is megmarad .
Vizsgálatunkban az intraluminális vakbélfolyadék átlagos maximális mélysége az appendicitises csoportban szignifikánsan nagyobb volt, mint a másik két normális vakbéllel rendelkező csoportban. Ezt az eredményt az előző elmélettel ésszerűen magyarázhatónak tartjuk; ha nincs vakbélelzáródás, normális vakbélben az intraluminális vakbélnedv mélysége kisebb lehet, mint vakbélgyulladásban (függetlenül attól, hogy az ileocecalis régióban vagy annak mentén komplikált elváltozás van-e jelen). Továbbá, amikor az intraluminalis vakbélnedv maximális mélységének 2,6 mm-es határértékét használták a periappendiciceális gyulladás nélküli vakbélgyulladás és a 6 mm-nél nagyobb maximális vakbélátmérőjű normális vakbél megkülönböztetésére, az érzékenység és a specificitás több mint 80%-os volt. Ezzel szemben a hagyományos CT-kritériumok szenzitivitása vagy specificitása 50%-os vagy annál kisebb volt ezen állapotok megkülönböztetésében (2. táblázat).
Az eredmények alapján úgy véljük, hogy a 2,6 mm-nél nagyobb maximális mélységű intraluminális vakbélfolyadék (2. ábra. 1. táblázat, 1., 2. és 3. ábra a hagyományos CT-kritériumoknál hasznosabb a periappendicealis gyulladás nélküli appendicitis és a 6 mm-nél nagyobb maximális átmérőjű normális vakbél megkülönböztetésében, függetlenül attól, hogy az ileocecalis régióban vagy annak mentén komplikált elváltozások vannak-e jelen (1. táblázat, 1., 2. és 3. ábra). Ezért az intraluminális vakbélnedv 2,6 mm-nél nagyobb maximális mélységének az akut vakbélgyulladás hasznos, specifikus diagnosztikai kritériumává kell válnia, különösen akkor, ha a periappendicium gyulladásos elváltozásai hiányoznak (1. ábra) vagy a gyenge periappendiciumzsír miatt nem egyértelműek.
A bonyolult-normális-appendix csoportban hat eset felelt meg a 2,6 mm-nél nagyobb intraluminális vakbélnedv maximális mélységének kritériumának. Ezek közül három esetben (két esetben komplikált bélgyulladással, egy esetben pedig cekális divertikulitissel) nagy folyadékgyülem is társult a cecumban (> 20 mm mélységű) (4. ábra). Ezekben az esetekben úgy véljük, hogy a nagyobb cecalis folyadékgyülem miatt kialakuló nagyobb hidrosztatikus nyomás több intraluminális appendicealis folyadék felhalmozódását okozhatja. Az egyik ilyen esetben (cekálrákkal szövődve) a vakbélnyílást a tumor elzárta. Ezért az intraluminális vakbélfolyadék mélysége nem biztos, hogy segít megkülönböztetni az appendicitist a normális vakbéltől, ha a cecum nagyobb mennyiségű intraluminális folyadékot tartalmaz, vagy ha a vakbél zárt hurkú elzáródását cecalis tumor okozza.
Eredményeink korlátja, hogy az appendicitis csoportban sok olyan eset volt, amely nem volt sebészileg igazolt, bár ezek az esetek igazolt klinikai lefolyásúak voltak. Így néhány normális vakbéllel rendelkező eset jelenléte az appendicitiscsoportban csökkentené mind a hagyományos CT-kritériumok, mind az intraluminális vakbélnedv maximális mélységén alapuló új kritériumunk diagnosztikus érzékenységét. Úgy véljük azonban, hogy ez a korlátozás nem semmisíti meg az új kritérium hasznosságát, mivel az appendicitiscsoport műtétileg igazolt esetekből álló alcsoportja nagyobb gyakorisággal (93,8%) felelt meg ennek a kritériumnak, mint az appendicitiscsoport (86,8%), amint azt az 1. táblázat mutatja.
Adataink másik korlátja, hogy a vakbélgyulladásos csoport és a normális vakbéllel rendelkező két csoport közötti értékelésünket azzal a feltétellel végeztük, hogy két fő kritérium (a periappendicealis gyulladás jelenléte és a > 6 mm-es maximális vakbélátmérő) nem volt hatékony. Ezért nem tudjuk megállapítani, hogy a 2,6 mm-nél nagyobb maximális intraluminális appendicealis folyadék mélysége hasznos-e az appendicitis és a normális vakbél megkülönböztetésére ehhez a két fő kritériumhoz képest. Eredményeink azonban azt mutatják, hogy a 2,6 mm-nél nagyobb intraluminális vakbélnedv maximális mélysége hasznosabb, mint a többi hagyományos CT-kritérium, beleértve a 3 mm-nél nagyobb maximális vakbélfalvastagság kritériumát is.
A vizsgálatunk utolsó korlátja, hogy a vakbélgyulladás diagnózisának optimális CT-protokollját elsősorban a klinikailag gyanús vakbélgyulladásos esetekben végeztük. Így a vakbélgyulladásos csoport minden esetét optimális fokozással és optimális finom metszetekkel vizsgálták a vakbél értékeléséhez, ami különbözött a másik két normális vakbéllel rendelkező csoporttól, amelyben sok esetet nem vizsgáltak optimális fokozással vagy optimális finom metszetekkel a vakbél értékeléséhez. Bár az ilyen optimális képalkotás a vakbél értékeléséhez előnyös lehet a vakbélfal fokozódásának kimutatásához a vakbélgyulladásos csoportban, az e CT-kritériumnak megfelelő esetek előfordulása a vakbélgyulladásos csoportban még mindig alacsony volt, és nem mutatott szignifikáns különbséget a másik két, normális vakbéllel rendelkező csoportban tapasztalt előfordulási gyakorisághoz képest. Más CT-kritériumok esetén a mérési hibák és a specifikus CT-leletek értékelésének hibái a normális vakbéllel rendelkező csoportokban valamivel nagyobbak lehetnek, mint a vakbélgyulladásos csoportban. Ezeket a hibákat azonban kicsinek tartjuk, mivel a normális vakbéllel rendelkező csoportokba csak olyan eseteket soroltunk, amelyekben a teljes hosszúságú vakbél egyértelműen kirajzolódott, és a komplikált-normális vakbéllel rendelkező csoportban magas arányban, 86,7%-ban (26/30) találunk olyan eseteket, amelyekben finom, 3,5 vagy 2,5 mm vastagságú vakbélmetszetek voltak. Továbbá általában véve az ilyen hibák a normális vakbéllel rendelkező csoportokban hajlamosak lennének elfedni az ezen betegek és a vakbélgyulladásos csoportba tartozó betegek közötti különbségeket. Ezért a vakbélgyulladásos csoport és a normális vakbéllel rendelkező csoportok között az intraluminális vakbélnedv átlagos maximális mélységében mutatkozó különbségek még mindig szilárdnak tekinthetők. Ez a korlátozás azonban teljesen feloldható lenne, ha 64-MDCT szkennert használnának, és rutinszerűen finom metszeteket készítenének.
Végeredményben, ha a 6 mm-nél nagyobb átmérőjű vakbélben nincs periappendicealis gyulladás, a hagyományos CT-kritériumok korlátozott hatékonyságúak az appendicitis és a normális vakbél megkülönböztetésében. Az új CT-kritérium azonban, amely az intraluminális appendicealis folyadék 2,6 mm-nél nagyobb maximális mélységén alapul, segít ebben a megkülönböztetésben.