Melyik 5-ASA? | Gut

• 5-aminosalicilsav
• fekélyes vastagbélgyulladás
• Crohn-betegség
• gyulladásos bélbetegség

Ha az Asacol a brit piac 65%-át uralja, tévedhet ennyi brit gasztroenterológus? Lehetséges. Franciaországban a piacvezető a Pentasa (72%), Németországban a Salofalk (57%). Kanadában az Asacol (46%). Mindazonáltal egy 1598 beteg bevonásával végzett 11 vizsgálat Cochrane-áttekintéséből kiderült, hogy a szulfaszalazin hatékonyabb, mint más 5-aminosalicilsav (5-ASA) gyógyszerek a remisszió fenntartásában fekélyes vastagbélgyulladásban (esélyhányados (OR) 1,29, konfidenciaintervallum (CI) 1,06-1,57).1 A diagnózis, a betegség helye, aktivitása, mellékhatásprofil, hatékonyság és költség mind befolyásolják az 5-ASA kiválasztását.

Az 5-ASA a bélhámsejtekre hat és azokban metabolizálódik. Következésképpen a fekélyes vastagbélgyulladás (nyálkahártya-betegség) érzékenyebb az 5-ASA kezelésre, mint a transzmurális Crohn-betegség. A mezalazin mega dózisai (≥4 g/nap) a szteroidok kezdeti alternatívája lehet enyhe-közepesen aktív fekélyes vastagbélgyulladás esetén, és csökkentheti a Crohn-betegség miatt végzett vékonybél- (de nem vastagbél-) reszekciót követő visszaesés kockázatát.2 Ha ilyen nagy dózisokat kell alkalmazni, akkor olyan 5-ASA-t érdemes használni, amelynek szisztémás felszívódása kicsi. A plazma 5-ASA-koncentráció a szulfaszalazin, a Pentasa, az olsalazin vagy a balsalazid esetében körülbelül 2 μmol/l, míg az Asacol esetében >6 μmol/l, a Salofalk esetében pedig >13 μmol/l.3

A betegség helyét tekintve a kezelés kulcsa az 5-ASA magas koncentrációja a gyulladás helyén. Proktitisz esetén gyakran a kúpok megfelelőek, mert >90%-ban a folyékony 5-ASA-kúpok megkerülik a végbelet.4 Aktív proktitisz esetén egy 1 g-os Pentasa-kúp gyorsabban hat, mint két 500 mg-os Claversal (az Asacolhoz hasonló) kúp5 , és a remissziót is fenntartja.6 A distalis vagy bal oldali betegség esetén a kúpok kombinálhatók beöntésekkel. Az Asacol hab jobban tolerálható, mint a folyékony 5-ASA, míg a drága Salofalk beöntések a szükséges dózis kétszeresét biztosítják. A helyi kezelés optimális dózisa 1 g.7

Az 5-ASA fő szerepe továbbra is a remisszió fenntartása a colitis ulcerosában. Az egyes 5-ASA-származékok mind a szulfaszalazinhoz hasonló hatékonyságot mutatnak, de meg kell jegyezni az alapvegyület1 terápiás előnyét. Az azo kötésű vegyületek jobbak lehetnek a distalis betegségben, amely a fekélyes vastagbélgyulladásban dominál, és az 5-ASA-származékok közötti nagyon kevés közvetlen összehasonlítás egyikében az olsalazin jobb volt, mint az Asacol8 . A balsalazid előnye az Asacol9-nal szemben azonban, amelyet kevés mellékhatással rendelkező, azo kötésű vegyületként üdvözöltek, kiábrándító volt. Mindenesetre az azo-kötött vegyületek elméleti előnye a disztális betegségben egyszerűen a mezalazin dózisának növelésével kiküszöbölhető.

Az 5-ASA-származékok fő előnye a szulfaszalazinhoz képest az, hogy jobban tolerálhatók. A fenntartó terápiáról szóló Cochrane-áttekintésben1 azonban a szulfaszalazin és az 5-ASA mellékhatásprofilja hasonló volt (OR 1,16 (CI 0,62-2,16), illetve 1,31 (CI 0,86-1,99)). A károsodáshoz szükséges számok szintén a szulfaszalazin javára alakultak, 171, illetve 78 volt. Ennek ellenére néhány mellékhatás terápiás előnyre is felhasználható. Az olsalazin által kiváltott hasmenés segíthet a distalis betegségben és proximális székrekedésben szenvedő betegeknek. A szulfaszalazin jobb lehet a vastagbélgyulladással járó arthropátiában szenvedő betegek számára. Az összes 5-ASA gyógyszerrel végzett fenntartó kezelés valószínűleg 75%-kal csökkenti a vastagbélrák kockázatát (OR 0,25, CI 0,13-0,48),10 ami támogatja a kiterjedt vastagbélgyulladásban szenvedők hosszú távú kezelését.

A költség a végső szempont, és mint klinikai igazgató az Egyesült Királyságban, a szulfaszalazin (80%-ban tolerált 2 g/nap adagban, az NHS-nek 110 fontba kerül pa) még mindig komoly megfontolást érdemel. Az alternatívák, amelyek mindegyike kb. 90%-ban tolerálható, 3-5-ször drágábbak, ami az évtizedek során összeadódik. Egy átlagos, 170 000 embert ellátó alapellátási tröszt évi 10 000 fontot takarítana meg, ha a legtöbb fekélyes vastagbélgyulladásos betegnek a legolcsóbb mezalazint írnák fel. Ha a háziorvosokat rá lehetne venni, hogy ezt a megtakarítást egy gyulladásos bélbetegségekkel foglalkozó szakápoló fizetéséhez járuljanak hozzá, akkor annál jobb!

És ha egy lakatlan szigetet választhatnék? A Pentasa nyerne a dózis rugalmassága, a különböző készítmények és az alacsony szisztémás felszívódás miatt, de a gyakorlatban az összes 5-ASA-származékot használom. A beteg gyakran nyilatkozik a preferenciájáról, és ez a compliance kulcsa.