DISCUSSION
Hemi-diafragmatikus parézis az ISB miatt jól dokumentált az aneszteziológiai irodalomban, de érdekes módon a mainstream ortopédiai irodalomban nincs róla információ. Ezért szeretnénk felhívni a figyelmet erre az ISB okozta lehetséges szövődményre a felső végtagi sebészek körében, és felvilágosítani a felső végtagi egységekben dolgozó kezdő orvosokat és egyéb segédszemélyzetet, hogy legyenek tisztában ezzel a szövődménnyel.
Az interskalén brachialis plexus blokkot egyre gyakrabban alkalmazzák a vállműtétek helyspecifikus anesztéziájára és analgéziájára. Kiváló intraoperatív és posztoperatív fájdalomcsillapítást, csökkentett kiegészítő opioidszükségletet, valamint a korai elbocsátás és a rehabilitáció megkezdésének lehetőségét kínálja. Az ISB célja a C5-6 gyökerek vagy a plexus brachialis felső törzsének szelektív blokkolása a vállműtéthez szükséges fájdalomcsillapítás biztosítása érdekében. Az elmúlt évtizedben az ultrahang bebizonyította, hogy az ISB elvégzése során az ideglokalizáció arany standardjává válhat, bár még nem egészen érte el ezt a státuszt. Lehetővé teszi az idegek és a környező struktúrák közvetlen vizualizálását, és segít a tű és a helyi érzéstelenítő helyes elhelyezésében, ezáltal csökkentve a véletlen súlyos szövődményeket, például a neurovaszkuláris sérüléseket. A nervus phrenicus (C2,3,4) a plexus brachialis ideggyökereihez közel ered, és vékony fascia választja el. Ennek a fasciának a véletlen átszúrása vagy a helyi érzéstelenítő oldat elterjedése az ideg körül nem szándékos ipsilaterális frenikus idegbénuláshoz vezethet. Az ultrahang alkalmazása kis mennyiségű helyi érzéstelenítő használatát eredményezte, és ezáltal csökkentette a frenikus idegblokád okozta HDP előfordulását. A 0,2%-os ropivakain választott dózisa a mi gyakorlatunkban a helyi ellenőrzési eredményeken alapul. McCartney és Patel nemrégiben megjelent szerkesztőségi cikke azonban tudományos magyarázatot ad a perifériás idegblokkolási technikák kezdete, hatékonysága és időtartama közötti ideális egyensúly eléréséhez, miközben a mellékhatásokat a lehető legalacsonyabb szintre csökkenti. Ezért óvatos megközelítést kell alkalmazni, miközben nagyon kis mennyiségű helyi érzéstelenítőt kell használni a blokk időtartamának veszélyeztetése nélkül, bár további vizsgálatokra van szükség a blokk optimális dózisának meghatározásához. Azok a betegek, akiknél a tüdőfunkció 25%-os csökkenését nem tudják elviselni, mint például a krónikus obstruktív tüdőbetegség, a kóros elhízás és a súlyos asztma, hajlamosabbak a HDP-t követő dyspnoe kialakulására.
Azt is fontos megjegyezni, hogy a tünetmentes HDP szinte mindig ISB-vel fordul elő a betegek jelentős részénél, egyes sorozatokban az előfordulási arány akár 100% is lehet. Gyakrabban marad tünetmentes, mivel a tüdőfunkciót nem veszélyeztető betegek jól kompenzálják a tüdőfunkció csökkenését. A jelen eset a hemi-diafragmatikus frenikus ideg tüneti bénulásának előfordulásáról számol be egy korábban egészséges betegnél, még akkor is, ha az ISB-hez ultrahangos irányítás mellett alacsony dózisú helyi érzéstelenítőt használtak.
A bejelentett esetek többségében a légzési zavarok viszonylag hamar jelentkeztek az ISB behelyezése után. Jelen esetben azonban a légzési distressz kialakulása előtt körülbelül 90 perc tünetmentes időszak állt rendelkezésre. A késedelem legvalószínűbb oka a kiváltó tényező hiánya, és ebben az esetben ez a beteg helyzetének megváltozása volt. A helyzetváltoztatásig a beteget félig fekvő helyzetben ápolták. A tüdőfunkciót már károsította az ipsilaterális HDP, de jól kompenzálták. A tünetek akkor jelentkeztek, amikor a hanyattfekvés miatt ez tovább romlott. Továbbá a tünetek javulása, amint felegyenesedve ült, magyarázatot ad arra, hogy a tüdőfunkció milyen mértékben romlott a hanyattfekvő helyzetben. Bár a betegnek nem voltak korábbi légzőszervi betegségei, elismerjük, hogy a beteg életkora hozzájárulhatott a lélegeztetés romlásához. A HDP általában addig tart, amíg a blokk hatása fennáll, és megszűnik, amint a helyi érzéstelenítő hatása a blokk fájdalomcsillapító hatásával együtt elmúlik. Tünetessé akkor válhat, ha a tüdőfunkció tovább romlik. Ez rávilágít a szoros megfigyelés és a kiegészítő oxigénellátás fontosságára. A betegek többsége teljesen felépül, bár esetenként beszámolnak hosszabb időn keresztül fennálló diszfónikus tünetekről. A mi betegünknél a műtét utáni időszakban nem jelentkeztek ismét hasonló tünetek, és elbocsátásakor már jól gyógyult. Az első utánkövetés során 2 hét múlva már eseménytelenül gyógyult.
A HDP előfordulása nagyon magas a hagyományos ISB esetén, függetlenül a megközelítéstől és a plexus kimutatására használt módszertől. A tünetmentes HDP-t egyes aneszteziológusok az ISB mellékhatásának tekintik, nem pedig szövődménynek, amely a betegek többségénél kialakul. A HDP gyanújának azonban nagyfokúnak kell lennie, ha a betegnél az ISB-t követően a közvetlen posztoperatív időszakban légzési distressz alakul ki, és ez könnyen megerősíthető egy mellkasi röntgenfelvétellel, amely az egyik oldalon emelkedett rekeszizmot mutat.
.