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Trattamento / Gestione

Cinque fasi nella gestione del paziente con arresto cardiopolmonare confermato sono:

1. Valutazione iniziale più Basic Life Support
2. Defibrillazione
3. Advanced Life Support
4. Post-rianimazione
5. Gestione a lungo termine

Una volta confermata la diagnosi di arresto cardiopolmonare, allora il supporto vitale di base (BLS) e la defibrillazione possono essere eseguiti dal pubblico, dai medici, dal personale paramedico, dai laici addestrati e dagli infermieri. C’è una crescente domanda di competenze specializzate come l’Advanced Life Support (ALS), l’assistenza post-rianimazione e la gestione a lungo termine dei pazienti con arresto cardiopolmonare. L’arresto cardiopolmonare potrebbe essere invertito da due interventi principali, cioè la RCP precoce e la defibrillazione esterna automatica precoce (AED). Il primo passo comporta il riconoscimento dell’arresto cardiopolmonare e le misure BLS. Se la defibrillazione è disponibile per il pubblico, allora dovrebbe essere attivata e usata se necessario. Successivamente, vengono utilizzate le misure di supporto vitale avanzato (ALS), che comprendono la somministrazione di farmaci IV/IO. Se la circolazione spontanea ritorna, allora il caso sarà sottoposto a cure post-rianimazione insieme alla successiva gestione a lungo termine. L’identificazione di una vittima di un arresto cardiopolmonare comprende l’assicurazione che il paziente sia senza risposta, senza polso e con una respirazione anomala. Una volta che il paziente è identificato, la rianimazione cardiopolmonare immediata e l’attivazione dei servizi medici di emergenza (EMS) dovrebbero essere fatte prontamente. Al giorno d’oggi, l’accesso pubblico alla defibrillazione ha aggiunto un altro livello di risposta.

Valutazione iniziale e BLS

La conferma dell’arresto cardiopolmonare richiede un attento esame del livello di coscienza del paziente, del colore della pelle, del movimento respiratorio e del polso arterioso nella carotide o nell’arteria femorale. Subito dopo aver confermato l’arresto, la responsabilità immediata del soccorritore è quella di chiamare i servizi medici di emergenza e iniziare la RCP.

È essenziale diagnosticare i segni di aspirazione di un corpo estraneo nel tratto respiratorio, che include stridore grave, dispnea, retrazioni soprasternali e intercostali. Si raccomanda di fare la manovra di Heimlich se si sospetta un’aspirazione.

Mantenere una via aerea aperta è necessario per il successo della rianimazione cardiopolmonare. Manovre come il sollevamento del mento, l’inclinazione della testa e la spinta della mascella possono essere utilizzate per mantenere le vie aeree libere. Qualsiasi corpo estraneo visibile, come le dentiere spostate, deve essere rimosso dall’orofaringe. Gli ausili ventilatori come le vie aeree orofaringee (OPA) e le vie aeree nasofaringee (NPA) possono essere utilizzati se il soccorritore ha difficoltà a ventilare il paziente.

La linea guida AHA ha suggerito alcune raccomandazioni per effettuare una RCP di alta qualità:

1. La compressione dovrebbe iniziare entro 10 secondi dalla diagnosi di arresto cardiopolmonare.
2. Due respiri devono essere dati dopo 30 compressioni. Una ventilazione eccessiva dovrebbe essere evitata.
3. Ogni sforzo dovrebbe essere fatto per ridurre l’interruzione durante il cambio del soccorritore o durante il controllo del ritmo.
4. La velocità di compressione dovrebbe essere tra 100 e 120 al minuto
5. La profondità di compressione dovrebbe essere tra 2 e 2. 4 pollici per gli adulti.4 pollici per gli adulti.
6. Deve essere dato un tempo adeguato per il rinculo del torace

Defibrillazione Esterna Automatizzata

I DAE sono facilmente gestibili da soccorritori non convenzionali, per esempio: autisti di ambulanze, poliziotti, vigili del fuoco, guardie di sicurezza e laici. Studi recenti hanno suggerito che l’uso del DAE tramite soccorritori non convenzionali potrebbe migliorare i tassi di sopravvivenza dell’arresto cardiopolmonare, poiché l’arrivo del team ALS richiede tempo, e la defibrillazione precoce da parte di soccorritori non convenzionali non solo ridurrà il tempo per la defibrillazione, ma migliorerà anche l’esito del paziente.

Advanced Cardiac Life Support

I soccorritori possono usare il supporto vitale di base insieme al supporto avanzato delle vie aeree e farmaci come epinefrina e amiodarone per la RCP. Le vie aeree avanzate possono includere dispositivi per le vie aeree sopraglottiche e tubi endotracheali. Il team ACLS ha l’ulteriore vantaggio di interpretare il ritmo cardiaco e di usare la defibrillazione quando indicato.

ADVANCED CARDIAC LIFE SUPPORT (ACLS) è progettato per fornire una ventilazione adeguata, stabilizzare la pressione sanguigna insieme alla portata cardiaca, controllare le aritmie cardiache e ripristinare la perfusione degli organi. Le manovre necessarie per raggiungere questi obiettivi includono:

1. defibrillazione e stimolazione.
2. intubazione del tubo endotracheale e ventilazione meccanica
3. inserimento della linea endovenosa.

La rapidità con cui la defibrillazione viene eseguita è un elemento essenziale per migliorare i risultati del paziente. La linea guida AHA ha suggerito alcune raccomandazioni per la defibrillazione-

1. La rianimazione cardiopolmonare dovrebbe essere eseguita mentre il DAE viene caricato
2. La defibrillazione precoce immediata dovrebbe essere preferita all’intubazione e all’inserimento della linea endovenosa
3. Un defibrillatore con una forma d’onda bifasica è preferito a uno monofasico.
4. La dose di energia raccomandata dal produttore dovrebbe essere usata per il primo shock. Se questo non è menzionato, allora la dose massima dovrebbe essere usata per la defibrillazione.
5. L’energia fissa o crescente per gli shock successivi dovrebbe dipendere dalle raccomandazioni del produttore. Se la macchina ha la capacità di aumentare l’energia, allora l’energia più alta dovrebbe essere usata per uno shock successivo.
6. Una strategia di shock singolo dovrebbe essere preferita allo shock sovrapposto.

Dopo una defibrillazione fallita, dovrebbe essere somministrata epinefrina, 1mg I/V. Inoltre, la dose di questo farmaco può essere ripetuta dopo periodi da tre a cinque minuti. Inoltre, la vasopressina è stata raccomandata come alternativa.

Dopo 2 o 3 tentativi falliti, si deve procedere all’intubazione immediata e all’analisi dei gas sanguigni arteriosi. Quei pazienti che rimangono ancora acidotici anche dopo l’intubazione e la defibrillazione riuscita devono essere somministrati inizialmente 1 nuovo/kg di NaHCO3, e un ulteriore 50% della dose può essere ripetuto dopo 10 minuti.

La terapia antiaritmica con amiodarone può essere iniziata dopo instabilità elettrica ricorrente e defibrillazione fallita. 150 mg di amiodarone devono essere somministrati in 10 minuti, seguiti da 1 mg/ora per 6 ore e 0,5 mg/ora per le successive 18 ore. La procainamide è usata raramente al giorno d’oggi. Il gluconato di calcio non è considerato sicuro, e il suo uso è riservato solo ai pazienti con iperkaliemia o che hanno preso una dose letale di calcioantagonista.

Cura post-resucitazione

Questa fase inizia con il ritorno riuscito della circolazione spontanea. Generalmente, la fibrillazione ventricolare primaria dopo l’infarto miocardico acuto (IMA) è altamente reattiva al trattamento ed è prontamente controllata, mentre nella fibrillazione ventricolare secondaria dopo l’IMA, gli sforzi rianimatori hanno solitamente meno successo, e quei pazienti che vengono rianimati con successo, il tasso di ricorrenza della VF è molto alto. L’esito del paziente è determinato dalla stabilità emodinamica. Asistole, bradiaritmie e PEA sono comunemente visti in pazienti emodinamicamente instabili.

I risultati e il quadro clinico dopo l’arresto cardiopolmonare intraospedaliero (IHCA) associato alle malattie non cardiache sono molto poveri, e in alcuni casi rianimati con successo, il corso post-rianimazione è controllato dalla natura della malattia sottostante. I pazienti con cancro, malattie del sistema nervoso centrale, insufficienza renale hanno un tasso di sopravvivenza inferiore al dieci per cento dopo IHCA.

Gestione a lungo termine dopo la sopravvivenza di OHCA

I pazienti che sopravvivono all’arresto cardiopolmonare senza danni irreversibili al cervello devono essere sottoposti a indagini adeguate per conoscere l’eziologia e un intervento definitivo in modo che tali episodi possano essere prevenuti in futuro.

I pazienti con arresto cardiopolmonare dovuto a ischemia miocardica devono essere gestiti con interventi chirurgici, farmacologici (terapia anti ischemia) e radiologici per migliorare la sopravvivenza a lungo termine.

I sopravvissuti all’arresto cardiopolmonare dovuto a malattie, come cardiomiopatie ipertrofiche, rari disturbi ereditari, displasia ventricolare destra, VT polimorfo catecolaminergico, sindrome di Brugada e sindrome del QT lungo, sono i candidati per il cardioverter-defibrillatore impiantabile (ICD).