Introduzione
Le cisti dermoidi sono cisti non comuni dello sviluppo orale.1,2 Il termine cisti dermoide è stato utilizzato per descrivere clinicamente un gruppo di lesioni con caratteristiche simili, anche se hanno una denominazione diversa a seconda dell’aspetto istologico: cisti epidermoide, dermoide o teratoide.3 Le vere cisti dermoidi sono rivestite da epidermide con la presenza di appendici dermiche, come ghiandole sudoripare, ghiandole sebacee, capelli e follicoli piliferi, mentre le cisti epidermoidi sono anch’esse rivestite da epidermide, ma senza le appendici.1-3 Le cisti teratoidi sono rare nel cavo orale e presentano elementi dei tre strati germinali, ectoderma, mesoderma ed endoderma.2
Le cisti dermoidi della testa e del collo sono relativamente poco frequenti e rappresentano solo il 6,9% di tutte le cisti dermoidi.1,3 Nel cavo orale, il pavimento della bocca è la sede più comune, essendo raramente presente nelle guance.4-6 Anche se molto rare, queste lesioni possono verificarsi anche nel labbro.7 Poco comune alla nascita, la cisti dermoide di solito diventa clinicamente evidente durante la seconda o terza decade di vita.4 Non mostra predilezione di genere e le dimensioni variano, con casi che presentano fino a 12 cm di estensione.8
L’escissione chirurgica rappresenta il trattamento più adeguato. Tuttavia, la tecnica di marsupializzazione può essere un approccio alternativo per le lesioni di grandi dimensioni.3,7 La marsupializzazione consiste nel realizzare una cavità chirurgica sulla parete della cisti, svuotando il suo contenuto e mantenendo la continuità tra la cisti e la cavità orale, il seno mascellare o la cavità nasale. Questa tecnica è indicata per cisti di grandi dimensioni, lesioni cistiche associate a denti non erotti in pazienti pediatrici, o in pazienti con malattie sistemiche, generalmente gli anziani, ma non è indicata per lesioni infette.9
Anche se la cisti dermoide presenta una crescita lenta, alcune lesioni possono raggiungere un ampio volume compromettendo la funzione e l’estetica. Inoltre, a seconda del sito, il trattamento chirurgico non è raccomandato. Questa relazione descrive una cisti dermoide gigante della guancia trattata con la tecnica di marsupializzazione.
Rapporto del caso
Un uomo di 59 anni è stato inviato al Dipartimento di Diagnosi Orale lamentando un grande gonfiore nella guancia destra con circa 13 anni di durata e un danno estetico. Il paziente negava dolore, tenerezza, disfagia, disfonia, dispnea o qualsiasi trauma sul viso o sul collo. L’esame clinico ha mostrato una grande massa ben circoscritta, morbida e liscia che occupava l’intera faccia destra, che si estendeva nella cavità orale e misurava 13cm×8,0cm. Non c’erano alterazioni cutanee locali e la palpazione indicava una lesione ben delimitata, indolore e di consistenza morbida (Fig. 1). La vista laterale ha rivelato una superficie binodulare, che coinvolge la guancia e la regione parotidea (Fig. 2).
Grande massa ben circoscritta, morbida, liscia, che interessa tutta la faccia destra.
Lesion con una superficie binodulare, che coinvolge la guancia e la regione parotidea.
Una tomografia computerizzata (CT) ha dimostrato una massa ben definita e ipodens dei tessuti molli nella porzione superficiale della ghiandola parotide destra e della guancia. È stato eseguito un ago aspirato, che ha mostrato una grande quantità di una sostanza cheratinosa simile al formaggio (Fig. 3). Sulla base delle caratteristiche cliniche, oltre al contenuto aspirato, è stata fatta una diagnosi provvisoria di cisti dermoide.
L’aspirazione dell’ago ha rivelato una grande quantità di una sostanza cheratinosa giallastra e simile al formaggio.
L’escissione chirurgica sarebbe il trattamento di scelta se potesse essere fatto in sicurezza. Tuttavia, a causa delle grandi dimensioni della lesione, la capsula della cisti potrebbe alla fine presentare una vicinanza al ramo del nervo facciale, con un alto rischio di lesione del nervo. Così, è stata proposta una tecnica di marsupializzazione. In anestesia locale (Lidocaina 2% con epinefrina; DFL, Rio de Janeiro – RJ), con approccio intra orale, un’incisione verticale di rilascio è stata fatta al centro della guancia e un lembo è stato sollevato con l’estensione necessaria. Posteriormente è stata eseguita una cavità chirurgica sulla parete della cisti, svuotando il suo contenuto e mantenendo la continuità tra la cisti e la cavità orale. I lembi sono stati riposizionati e ancorati con suture riassorbibili della capsula cistica alla mucosa orale. (Vicryl 4/0, FS-2; Ethicon, St-Stevens-Woluwe, Belgio). I campioni della parete della cisti sono stati ottenuti durante l’intervento e inviati all’esame istologico.
Dopo l’intervento, il paziente ha ricevuto un antibiotico orale (amoxicillina: 2g di dose di carico, poi 1,5g/giorno per 7 giorni). È stato raccomandato anche un analgesico non steroideo. Il paziente è stato istruito a seguire una dieta morbida per una settimana e a mantenere un’adeguata igiene orale, compresi due risciacqui giornalieri con collutorio allo 0,2% di clorexidina e tre irrigazioni giornaliere della tasca buccale, utilizzando una siringa di plastica e clorexidina durante il periodo di marsupializzazione.
Microscopicamente, la lesione ha mostrato una cavità rivestita da epitelio squamoso stratificato cheratinizzato. La capsula di tessuto connettivo fibroso conteneva follicoli piliferi, ghiandole sebacee e sudoripare, confermando la diagnosi di cisti dermoide (Fig. 4). Ventiquattro mesi dopo il trattamento, il paziente ha mostrato una significativa regressione dell’asimmetria facciale. In anestesia generale con approccio intra orale, la lesione rimanente è stata completamente enucleata. Nessuna terapia adiuvante è stata adottata. Nel follow-up di 6 anni non è stata trovata alcuna evidenza di recidiva (Fig. 5).
L’esame microscopico ha mostrato una lesione cistica con cavità rivestita da epitelio squamoso stratificato iperortocheratinizzato con attacchi cutanei, come ghiandole sebacee e follicoli piliferi.
Regressione significativa dell’asimmetria facciale ventiquattro mesi dopo, mantenendo una cosmesi ottimale.
Discussione
Le cisti dermoidi sono cisti di sviluppo derivanti da tessuto ectodermico intrappolato nel derma o nella sottomucosa in sviluppo. Nella cavità orale, questa lesione si verifica frequentemente nella linea mediana del pavimento della bocca. Le cisti dermoidi della guancia sono rare e sono stati riportati pochi casi.10
Clinicamente, la cisti si presenta di solito come una lesione indolore e a crescita lenta. Ha una consistenza pastosa ed è spesso morbida e ben incapsulata, senza linfoadenopatia associata, come nel nostro caso. Nei casi localizzati nel pavimento della bocca, a seconda delle dimensioni, le lesioni possono causare l’ostruzione delle vie aeree con conseguente disfagia, disfonia e dispnea.7
La diagnosi differenziale delle cisti dermoidi orali comprende le cisti di ritenzione mucosa, i tumori mesenchimali benigni e i tumori benigni e maligni delle ghiandole salivari.3,8 Nel caso in questione, sebbene si presentasse come nodulo gigante, la lesione era ben delimitata, con consistenza morbida e un’evoluzione a lungo termine. Inoltre, l’ago aspirato ha mostrato una grande quantità di sostanza cheratinica, che è altamente suggestivo per la lesione cistica che produce cheratina.3-10
La gestione più appropriata per le cisti dermoidi è la rimozione chirurgica completa.3,5,7 Tuttavia, in alcuni casi, questa è una procedura sconsigliabile. Nel caso attuale, si trattava di una lesione molto grande situata nella guancia destra, probabilmente in prossimità del nervo facciale. Pertanto, l’escissione chirurgica convenzionale potrebbe essere la causa della lesione del nervo con conseguente paralisi facciale irreversibile.9 Pertanto, un approccio chirurgico conservativo, che consisteva in una tecnica di marsupializzazione, è stato eseguito.
Questo sembra essere il primo rapporto di marsupializzazione in una cisti dermoide orale, anche se alcuni casi sono stati descritti nelle altre sedi.10 Marsupialization tecnica può essere un’alternativa importante e attraente per trattare grandi cisti dermoide orale, evitando vasta chirurgia del viso con potenziali complicazioni. La decisione finale su quale sia l’approccio più appropriato si basa sulla localizzazione e sull’estensione della lesione.
Discrezioni eticheProtezione dei soggetti umani e animali
Gli autori dichiarano che nessun esperimento è stato eseguito su esseri umani o animali per questo studio.
Confidenzialità dei dati
Gli autori dichiarano di aver seguito i protocolli del loro centro di lavoro sulla pubblicazione dei dati dei pazienti.
Diritto alla privacy e consenso informato