Un rapporto del febbraio 2015 dei Centers for Disease Control and Prevention ha fornito stime aggiornate sull’uso di analgesici oppioidi su prescrizione tra gli adulti dai 20 anni in su. Gli autori hanno concluso che “la percentuale che ha usato solo un ‘oppioide più debole della morfina’ negli ultimi 30 giorni è diminuita dal 42,4% nel 1999-2002 al 20% nel 2011-2012, mentre la percentuale che ha usato un ‘oppioide più forte della morfina’ è aumentata significativamente dal 17,0% nel 1999-2002 al 37,0% nel 2011-2012.”
Gli oppioidi più deboli della morfina includevano codeina, diidrocodeina, meperidina, pentazocina, propoxifene e tramadolo; gli analgesici oppioidi equivalenti alla morfina includevano idrocodone, morfina e tapentadolo; e gli oppioidi più forti della morfina includevano fentanyl, idromorfone, metadone, ossicodone e ossimorfone.
È estremamente preoccupante che un’agenzia illustre come il CDC utilizzi una terminologia confusa per classificare i farmaci di cui hanno riportato l’uso.
È vero che i sei farmaci della categoria più deboli della morfina non possono fornire un sollievo dal dolore della portata fornita dalla morfina. Tuttavia, questi farmaci hanno caratteristiche farmacologiche molto diverse. Inoltre, il fatto che forse cinque di loro sono usati meno di quanto lo fossero dieci anni fa, suggerisce che i medici stanno prendendo buone decisioni sui farmaci da usare per il controllo del dolore.
Le limitazioni del propossifene hanno portato al suo ritiro dal mercato nel novembre 2010. La meperidina ha limitazioni così significative che le linee guida avvertono i medici di usarla solo per procedure brevi. È difficile concepire una ragione per usare la pentazocina. Il sollievo dal dolore fornito dalla codeina è dovuto alla morfina a cui viene metabolizzata; alcuni individui non hanno l’enzima necessario per il suo metabolismo e non otterranno sollievo dal dolore dal farmaco, altri lo metabolizzano così rapidamente che possono sviluppare una depressione respiratoria pericolosa per la vita.
Nel 2013, la FDA ha emesso un avviso che affronta le preoccupazioni sulla sicurezza della codeina, in particolare sul suo uso nei bambini. Il tramadolo ha un diverso meccanismo d’azione rispetto alla morfina; c’è un limite massimo al sollievo dal dolore che il tramadolo può fornire. Non ha senso metterlo nella stessa categoria degli altri farmaci.
È sconcertante che gli autori mettano l’idrocodone, la morfina e il tapentadolo nella categoria “equivalente alla morfina”.
L’idrocodone può effettivamente essere un analgesico “equivalente alla morfina”, ma solo nell’ultimo anno è stato commercializzato senza un non oppioide come l’acetaminofene. Tale non-oppioide limita la dose che può essere somministrata. Inoltre, l’idrocodone non è disponibile per la somministrazione endovenosa.
Il tapentadolo non ha lo stesso meccanismo d’azione della morfina; ha un tetto massimo di dose, mentre la morfina no. Pertanto, non ha senso classificarlo come un analgesico equivalente alla morfina.
Gli autori affermano che fentanyl, idromorfone, metadone, ossicodone e ossimorfone sono “più forti” della morfina.
Se è vero che una dose minore di questi farmaci può essere richiesta per ottenere la stessa risposta analgesica che si può ottenere con la morfina, questo fatto non significa che essi abbiano una maggiore efficacia.
La morfina è un analgesico molto efficace e può essere data in dosi molto grandi per controllare il dolore molto grave nelle persone alla fine della vita. Circa 20 mg di ossicodone orale e 7,5 mg di idromorfone orale sono necessari per ottenere la stessa quantità di sollievo dal dolore che si ottiene con 30 mg di morfina orale. Sono questi i dati che gli autori hanno usato per classificare questi farmaci come più forti della morfina?
C’è molta controversia e confusione sugli analgesici oppioidi e sul ruolo che dovrebbero avere nel controllo del dolore persistente. La chiarezza sul significato dei termini e sulla farmacologia degli oppioidi è essenziale per un dialogo costruttivo sul ruolo di questi farmaci nel controllo del dolore.
È un peccato che questo rapporto si aggiunga alla confusione fornendo classificazioni inappropriate degli analgesici. Si potrebbe concludere dai dati che c’è stato un aumento nell’uso di analgesici appropriati (gli agonisti oppioidi puri) e una diminuzione nell’uso di analgesici inappropriati (farmaci con efficacia limitata ed effetti collaterali limitanti), ma è questo il messaggio che gli autori intendevano trasmettere?
Nota del redattore: June Dahl, PhD, ha sostenuto un migliore trattamento del dolore mentre era ricercatrice presso l’Università del Wisconsin, dove i ricercatori erano coinvolti in un gruppo di lavoro sulla politica degli oppioidi che è stato finanziato dai produttori di farmaci oppioidi. Dahl non era un membro di quel gruppo.