Abstract
Le lesioni traumatiche ai denti rappresentano circa il 25% delle condizioni dentali in cui un paziente cerca il dentista per un trattamento di emergenza. Le fratture radicolari sono una di queste entità che è molto impegnativa da affrontare a causa di varie complicazioni come la comunicazione parodontale, l’aumento della mobilità e la continua infezione pulpare che porta alla necrosi. Le fratture radicolari nel terzo medio sono state a lungo considerate denti di salvataggio a causa del loro modello di frattura sfavorevole. Negli ultimi anni l’introduzione di materiali biomimetici ha aperto l’orizzonte per salvare questi denti. Nella presente relazione è stato presentato un nuovo approccio alla gestione delle fratture radicolari del terzo medio.
1. Introduzione
Le lesioni traumatiche a un dente variano in gravità da una semplice infrazione dello smalto a una completa esarticolazione del dente, conosciuta anche come avulsione. Queste lesioni rappresentano la terza causa più comune di perdita dei denti per cui il paziente si rivolge al dentista per un trattamento di emergenza. I casi clinicamente impegnativi di fratture radicolari a causa della loro gestione complessa che coinvolge l’approccio terapeutico interdisciplinare/multidisciplinare sono di particolare interesse per il clinico. Le fratture radicolari sono un’entità rara dove la loro frequenza nei denti permanenti è solo dallo 0,5% al 7% e nei denti decidui è dal 2% al 4%. Le fratture radicolari si verificano principalmente nei mascellari centrali (68%) e laterali mascellari (27%) principalmente a causa di un impatto frontale con un coinvolgimento raro di solo il 5% negli incisivi mandibolari.
Queste fratture orizzontali sono principalmente divisi sulla posizione del frammento in fratture del terzo cervicale, medio e coronale. Tra queste entità le fratture del terzo medio sono relativamente più comuni. Le fratture del terzo medio sono generalmente da trasversali a oblique e possono essere singole o multiple, complete o incomplete. L’approccio al trattamento di queste fratture è complesso e coinvolge considerazioni prognostiche come il grado di spostamento del frammento di frattura, l’età del paziente, lo stadio di crescita della radice, la mobilità del frammento coronale e la diastasi dei frammenti.
Il trattamento endodontico è necessario in queste situazioni perché portano alla necrosi pulpare. I vari approcci di trattamento disponibili includono sia la terapia canalare di entrambi i frammenti fratturati; questo può essere indicato nei casi di frattura quando i segmenti non sono separati e dove si può ottenere la completa asciugatura del canale. Un altro approccio terapeutico consiste nel trattamento canalare del solo segmento coronale, se questo segmento non mostra mobilità. È stato anche raccomandato l’uso di uno splint intraradicolare sotto forma di sistemi di perni. Nel presente caso viene riportato un nuovo approccio alla gestione delle fratture radicolari con l’uso di MTA come splint intraradicolare insieme alla gestione estetica con compositi diretti e indiretti.
2. Caso 1
Una donna di 18 anni si è presentata al Dipartimento di Conservativa ed Endodonzia, Panineeya Institute of Dental Sciences, Hyderabad, India, con un reclamo principale di un dente anteriore superiore rotto e mobile per 2 giorni. Allargando l’anamnesi, il paziente ha elicitato un trauma dovuto a un incidente stradale due giorni prima. L’esame clinico extraorale ha rivelato lacerazioni sul labbro inferiore. L’esame intraorale ha rivelato mobilità di II grado i.r.t 11 e frattura complicata della corona i.r.t 12 (Figura 1).
Foto diagnostica.
Sull’indagine della radiografia periapicale intraorale (Figura 2), una linea di frattura orizzontale è stata vista i.r.t 11 alla giunzione del terzo coronale e medio con uno spostamento minimo dei frammenti di frattura. Quindi la diagnosi finale è stata stabilita come frattura di Ellis classe VI i.r.t 11, frattura di Ellis classe III i.r.t 12, frattura di Ellis classe I i.r.t 21, con fluorosi dentale moderata.
Radiografia diagnostica.
Prendendo in considerazione i fattori prognostici riguardanti la frattura radicolare i.r.t 11, il paziente è stato chiaramente informato sulle varie opzioni di trattamento disponibili per salvare il dente o per mandarlo in estrazione. Dopo aver ottenuto il consenso informato, è stato elaborato un piano di trattamento completo per il paziente che consisteva nella gestione della frattura radicolare i.r.t. 11 con MTA come materiale da splintaggio, riabilitazione con perno e carotaggi per il dente numero 12, insieme a restauri diretti e indiretti in composito.
Il trattamento iniziale è iniziato con lo splintaggio dei denti usando filo intrecciato ortodontico e composito fluido come splintaggio rigido per un periodo di 6 settimane secondo il protocollo di Andreason (Figura 3).
Splinting.
Il trattamento endodontico è stato iniziato i.r.t. 11 e 12; dopo l’apertura dell’accesso di 12, la pulizia e la sagomatura sono state eseguite con K-files manuali usando la tecnica step back, seguita dall’otturazione usando il sigillante di resina (Plus; Dentsply; numero di lotto 1209000390, Germania) e il metodo di condensazione laterale. Successivamente è stata fatta la preparazione dello spazio per ricevere i perni in fibra (Quartzix Added Posts; numero 2, Landy, Swiss Dental Products Of Distinction) (Figure 4, 5, 6, e 7). Il restauro coronale finale è stato pianificato come corona indiretta in composito (Adoro Indirect Composite, Ivoclar Vivadent) (Figura 11). Per il dente numero 11, il trattamento endodontico è stato effettuato dopo due settimane confermando la necrosi pulpare come risultato del controllo della vitalità della polpa. Dopo la preparazione dell’accesso, il numero 15 K File è stato utilizzato per negoziare attraverso il frammento di frattura (Figura 8). Dopo la pulizia iniziale e la sagomatura con lime manuali per garantire una completa asepsi, sono state somministrate due settimane di pasta di idrossido di calcio intracanale (ApexCal, Ivoclar Vivadent). Quando abbiamo potuto assicurare la completa asciugatura del canale senza alcun sanguinamento, l’otturazione è stata effettuata con Zinc Oxide Eugenol Sealer (Deepak Enterprises, Mumbai) e la condensazione laterale della guttaperca attraverso l’intera radice. In seguito, la guttaperca è stata accuratamente rimossa appena sotto l’estensione della frattura (Figura 9). In seguito, l’MTA (Proroot, Dentsply, Germania) viene densamente confezionato con i plugger manuali (Figura 10) attraverso il frammento di frattura e la cavità di accesso sigillata con composito fluido. La gestione estetica per questo dente consisteva in un approccio conservativo di dare una faccetta indiretta in composito (Adoro Indirect Composite, Ivoclar Vivadent) (Figura 11).
Lunghezza di lavoro 12.
Cono master 12.
Otturazione 12.
Post e core 12.
Lunghezza di lavoro 11.
Oburazione 11.
Posizionamento del MTA.
Restauri compositi diretti e indiretti.
Per affrontare la fluorosi, sono state eseguite faccette dirette in composito i.r.t. 13, 21, 22 e 23 che hanno dato una tonalità uniforme al paziente. La valutazione post-operatoria immediata ha rivelato la riduzione della mobilità del dente 11 e il follow-up di 6 mesi non ha rivelato alcun cambiamento periapicale e il paziente è rimasto asintomatico (Figura 12).
Ricordo di sei mesi.
3. Caso 2
Un paziente maschio di 26 anni si è presentato al nostro reparto con un reclamo principale di dente anteriore superiore mobile a seguito di una ferita da pugno. All’esame clinico e radiografico è stata stabilita una diagnosi di frattura di Ellis Classe VI i.r.t. 12 (Figure 13 e 14).
Diagnostica.
Radiografia diagnostica.
Il protocollo di trattamento è stato simile a quello del Caso 1, dove è stato eseguito uno splintaggio rigido con filo intrecciato ortodontico e composito fluido per un periodo di 6 settimane (Figura 15).
Splinting dei denti.
Il trattamento endodontico è iniziato due settimane dopo lo splintaggio dei denti, dove è stata controllata la vitalità del dente indicando una risposta ritardata, è stata effettuata la preparazione dell’accesso e l’estirpazione della polpa, ed è stata determinata la lunghezza di lavoro (Figura 16). A causa della configurazione a baionetta della radice, la strumentazione completa è stata fatta usando lime Ni-Ti manuali con tecnica step back; in seguito, è stata effettuata l’otturazione completa (Figura 17) usando il sigillante ZOE e la condensazione laterale della guttaperca. E uno splintaggio intraradicolare simile è stato eseguito come nel caso 1 usando MTA bianco (Proroot, Dentsply, Germania) (Figura 18).
Lunghezza di lavoro 12.
Oburazione 12.
Posizionamento del MTA.
La valutazione post-operatoria immediata ha rivelato la completa risoluzione della mobilità dei denti ai limiti fisiologici e i denti rimanenti hanno mostrato una risposta vitale (Figura 19).
Rimozione della protesi e followup.
4. Discussione
La gestione delle fratture orizzontali del terzo medio della radice è una sfida per un endodontista a causa dell’associazione di componenti pulpari e parodontali. Quindi l’obiettivo finale di preservare la dentizione naturale incoraggia la possibilità di nuovi orizzonti per gestire queste situazioni critiche. L’influenza dei “fattori pre-lesione e lesione” sulla guarigione delle fratture radicolari intraalveolari è stata realizzata in uno studio, i cui autori hanno trovato che l’età dei pazienti, lo stadio di crescita della radice, la mobilità del frammento coronale, la dislocazione del frammento coronale e la diastasi del frammento esercitano la maggiore influenza sulla guarigione sulla linea di frattura e sulla comparsa di necrosi pulpare. Un recente studio di Cvek et al. ha concluso che il 20% dei denti con frattura radicolare porta alla necrosi pulpare indicando l’importanza di un intervento endodontico precoce in questi pazienti.
In entrambi i casi citati, il piano di trattamento è stato deciso in base al livello del frammento di frattura alla cresta dell’osso alveolare. Poiché i frammenti avevano la linea di frattura che si estendeva più vicino alla cresta, il trattamento endodontico completo è stato considerato coinvolgendo sia il frammento coronale che quello apicale. Il trattamento endodontico è stato eseguito come descritto nelle linee guida dell’Associazione Internazionale di Traumatologia Dentale (IADT). Tuttavia, la vitalità è stata controllata due settimane dopo il trauma ed entrambi i casi hanno mostrato una risposta ritardata suggestiva di necrosi pulpare. Cvek et al. hanno riportato nel loro studio l’esclusione del frammento apicale a causa di problemi di infezione come nel caso delle fratture radicolari. Ma così facendo ci sarebbe un compromesso nel rapporto corona-radice dei denti; quindi sono stati considerati anche la negoziazione e l’otturazione del frammento di frattura. Le lime manuali sono state utilizzate in entrambi i casi per preservare la massima dentina intraradicolare.
Un nuovo approccio di utilizzare l’MTA come materiale da stecca sopra i frammenti di frattura è stato utilizzato per le sue varie proprietà di essere osteoinduttivo, che porterebbe alla formazione di un tessuto duro intorno al sito di frattura, l’alto pH contribuisce ai suoi effetti battericidi che creano un ambiente sterile intorno al sito di frattura. Ed è biocompatibile, il che spiega che la perdita minore nel caso 1 non ha contribuito ad alcun cambiamento parodontale, e ha una stabilizzazione dura che contribuirebbe a farlo agire come una stecca intraradicolare. Inoltre, grazie alla sua eccellente biocompatibilità, la perdita di MTA aiuta la guarigione dell’apparato parodontale formando un’architettura normale.
Nel caso 1 la riabilitazione estetica è stata effettuata con compositi diretti e indiretti. I compositi indiretti sono stati usati in questo caso per la loro conservazione della struttura del dente e per la loro migliore estetica rispetto ai compositi diretti.
Il follow-up a breve termine di entrambi i casi ha mostrato risultati promettenti di questo nuovo approccio. Un follow-up regolare insieme a più studi clinici può confermare questa modalità di trattamento per le radici fratturate.
5. Conclusione
Le fratture del terzo medio sono state a lungo considerate avere una prognosi sfavorevole a causa della mancanza di comprensione del concetto biologico di tali fratture insieme a conoscenze insufficienti per gestire queste situazioni.
Negli ultimi anni l’introduzione e la disponibilità di materiali biocompatibili come l’MTA hanno aperto gli orizzonti ai clinici per proporre varie opzioni di trattamento nella gestione delle fratture del terzo medio.
Conflitto di interessi
Gli autori dichiarano che non c’è conflitto di interessi riguardo alla pubblicazione di questo articolo.