In Australia e Nuova Zelanda, la percentuale di persone che ricevono HD e PD a domicilio è inferiore tra gli indigeni rispetto alle popolazioni non indigene. Tra coloro che ricevevano la dialisi alla fine del 2007 in Australia, il 33% dei non indigeni riceveva una terapia dialitica a domicilio, contro il 18% degli aborigeni. In Nuova Zelanda, il 62% dei non indigeni ha ricevuto la dialisi a domicilio. Il tasso era del 42% tra i Maori/Isole del Pacifico.91
Similmente, la percentuale di indigeni che ricevono la RRT con un trapianto di rene funzionante è più bassa tra gli aborigeni australiani (12% contro il 45% tra i non indigeni australiani). I tassi di trapianto per i Maori e gli abitanti del Pacifico sono circa il 25% di quelli delle persone di origine europea. Ciò è in parte legato a un tasso di iscrizione ridotto di circa il 50% rispetto alle persone non indigene e a un tasso di trapianto ridotto di circa il 50% per i Maori e gli abitanti delle isole del Pacifico. Le cause della riduzione del tasso di iscrizione sono probabilmente multifattoriali, tra cui l’aumento dell’obesità e le co-comorbilità associate al DM, ma anche altri fattori legati allo stato socioeconomico e all’accesso all’assistenza sanitaria possono giocare un ruolo.92
Caskey ha riassunto le disparità nell’accesso al trapianto di rene nel Regno Unito. Rispetto ai caucasici, i sud-asiatici e i neri avevano la stessa probabilità di raggiungere la lista d’attesa per il trapianto, ma una probabilità significativamente inferiore di ricevere un trapianto una volta in lista. Il trapianto di rene da donatore vivente era meno probabile per coloro che vivevano in aree svantaggiate e classificati come sud asiatici o neri, rispettivamente.93
Le disparità nell’assistenza renale sono più evidenti nelle nazioni in via di sviluppo, e l’accesso alla RRT dipende principalmente dalle spese sanitarie e dalla forza economica nazionale. In Messico, la frammentazione del sistema sanitario ha portato a un accesso ineguale alla RRT. Si osservano differenze significative tra le popolazioni messicane assicurate e non assicurate che iniziano la RRT. Uno studio prospettico di coorte su 850 pazienti con ESRD a Città del Messico ha rilevato che la mancanza di accesso ai programmi di assicurazione sanitaria si verifica nell’88% dei pazienti ed è stato il più importante fattore di rischio di morte.94 In un rapporto dello stato messicano di Jalisco,95 i tassi di accettazione e di prevalenza della popolazione assicurata erano significativamente più alti (327 pmp e 939 pmp, rispettivamente) rispetto ai pazienti senza assicurazione medica (99 pmp e 166 pmp, rispettivamente). Anche il tasso di trapianto era diverso, a 72 pmp per quelli con assicurazione sanitaria e 7,5 pmp per quelli senza assicurazione. Inoltre, i pazienti messicani non assicurati con CKD hanno una malattia molto avanzata al momento della prima valutazione nefrologica e hanno tassi estremamente alti di mortalità dopo l’inizio della dialisi.96 In America Latina, la prevalenza della RRT e i tassi di trapianto di rene sono significativamente correlati al reddito nazionale lordo e alle spese sanitarie.45
In India e Pakistan, dove le spese sanitarie totali sono l’1,5% del reddito nazionale lordo, meno del 10% di tutti i pazienti ESRD hanno accesso alla RRT.97 Meno del 20% di tutti i pazienti in dialisi a lungo termine ricevono la PD. Tra i fattori identificati come barriere alla PD ci sono i costi, il rischio di peritonite, il rinvio tardivo e la distorsione della selezione per motivi finanziari.62 Esperienze simili sono state riportate in Africa,68,76 nel Medio Oriente,60 e nel Sud-Est asiatico.61 Il trapianto in India e Pakistan è limitato, ha un sostegno finanziario inadeguato e manca un programma organizzato di trapianto da donatore deceduto. Pertanto, in questi paesi, la grande maggioranza degli innesti proviene da donatori viventi.
La fornitura di cure renali a tutti i pazienti dei paesi in via di sviluppo, sebbene sia un compito difficile, non è impossibile. Sono state proposte diverse strategie. Queste includono l’implementazione di programmi di prevenzione della malattia renale e l’istituzione di misure per rallentare la progressione della CKD. Inoltre, sarebbe auspicabile poter avere una copertura universale della RRT per tutti coloro che la richiedono, con il trapianto di rene come modalità ideale in tutti coloro che possono ricevere un innesto. L’uso di farmaci immunosoppressori generici può rendere il trapianto più accessibile. La PD è stata considerata una scelta migliore della modalità di dialisi, in quanto può essere più conveniente e appropriata per i pazienti che vivono in aree in cui l’HD non è disponibile.98
L’accesso al trapianto di rene è la disparità più grave nell’ESRD, in quanto limita la durata e la qualità della vita nei gruppi etnici minoritari. Negli Stati Uniti, i fattori più importanti che determinano le disparità razziali nel trapianto per gli afroamericani comprendono lo scarso accesso alla donazione tempestiva, la scarsa assicurazione sanitaria e un basso tasso di donazione da vivente, la mancanza di educazione sul trapianto di rene e un tasso inferiore di rinvii, i pregiudizi basati sulla razza e la scarsa comunicazione, le disparità socioeconomiche e ambientali, l’eziologia genetica e la discendenza razziale.99 La donazione da vivente può essere compromessa da motivi complessi legati all’etnia. Per esempio, gli afroamericani hanno una maggiore probabilità di incompatibilità ABO o cross-match con i loro destinatari, un indice di massa corporea più alto e altre condizioni mediche che possono precludere la donazione.100 La sindrome metabolica, il DM e il sovrappeso sono cause frequenti di rigetto per la donazione da vivente in Messico.101 Uno studio multinazionale che utilizza dati provenienti da Australia, Nuova Zelanda e Canada ha rilevato bassi tassi di trapianto di rene tra gli aborigeni canadesi. I dati sono stati ottenuti dal registro ESRD di ciascun paese. Alla fine del follow-up, 88.173 pazienti avevano ricevuto un trapianto renale e 130.261 erano morti senza ricevere un trapianto. Rispetto ai pazienti bianchi, la probabilità corretta di ricevere un trapianto per i pazienti aborigeni era inferiore del 77% in Australia, del 66% in Canada e del 77% in Nuova Zelanda.93 Anche se in Canada la probabilità di essere inviati per un trapianto di rene è simile sia per i pazienti aborigeni che per quelli non aborigeni, i primi hanno il 54% in meno di probabilità di essere attivi sulla lista d’attesa per il trapianto rispetto ai pazienti non aborigeni e hanno più probabilità di essere in procinto di completare il loro workup di trapianto piuttosto che in stato di “attesa” sulla lista d’attesa, indicando che le barriere che portano a tassi ridotti di trapianto sembrano verificarsi a valle della fase di invio.102
Diverse barriere potenziali possono impedire ai pazienti aborigeni in dialisi in Canada di ricevere con successo un trapianto di rene. Queste possono includere gli atteggiamenti e le preferenze dei pazienti riguardo al trapianto, i pregiudizi dei medici, la residenza in zone geografiche rurali o remote, le differenze nei pool di antigeni leucocitari umani e una minore selezione dalla lista d’attesa. È importante notare che anche altri determinanti sociali globali della salute, come la povertà e la mancanza di istruzione, possono avere un impatto su più livelli del processo di trapianto.
Rodrigue et al. hanno proposto un programma di educazione al trapianto basato su un approccio di visite a domicilio, progettato per ridurre le disparità razziali, che combina discussioni tra pazienti e gruppi con materiale didattico standardizzato.103 Questo programma aumenta la probabilità di ricevere un trapianto di rene da donatore vivente nei pazienti afroamericani rispetto ai bianchi.104 La politica sanitaria può essere modellata per ridurre immediatamente le disparità etniche nel trapianto. Per esempio, l’implementazione di un nuovo sistema americano di assegnazione dei reni nel 2014 ha portato a un sostanziale aumento del tasso di trapianto di rene per gli afroamericani e gli ispanici nei mesi successivi al cambiamento di politica.105
Nuove strategie per aumentare le valutazioni dei trapianti nelle minoranze etniche hanno avuto successo. Per esempio, il protocollo Kidney Transplant Fast Track è un processo di valutazione per completare tutti i test pre-trapianto in un giorno per aumentare i tassi di trapianto di rene nei pazienti vulnerabili.106
Le questioni di fine vita nei pazienti ESRD, compreso l’accesso alle cure palliative, le decisioni sulle terapie avanzate di supporto vitale e la pianificazione anticipata delle cure, sono influenzate dall’etnia.107 I pazienti afroamericani e ispanici hanno ancora meno probabilità di interrompere la dialisi o di utilizzare l’assistenza hospice rispetto ai loro coetanei bianchi.32 Eneanya et al. hanno dimostrato che i pazienti afroamericani con stadio 4 e 5 della CKD hanno meno probabilità di comunicare le preferenze di fine vita e hanno meno conoscenza dell’hospice rispetto alle loro controparti bianche, anche dopo aver tenuto conto di fattori quali età, istruzione e reddito. È interessante notare che non hanno trovato differenze razziali nella sfiducia nei fornitori o nelle credenze spirituali/religiose o culturali.108 I latinoamericani trattati con HD a Denver, Colorado, preferiscono evitare i farmaci, favoriscono il processo decisionale del gruppo familiare e vogliono che le conversazioni sulla pianificazione anticipata delle cure avvengano a casa con qualcuno che sia culturalmente e linguisticamente congruente.109 L’implementazione di programmi in gruppi etnici minoritari per migliorare la preparazione al processo decisionale di fine vita e gli esiti post-lutto potrebbe essere un approccio efficace. Un modello di pianificazione anticipata delle cure di due sessioni in pazienti con HD è stato efficace nel migliorare la preparazione al processo decisionale di fine vita e gli esiti post-lutto negli afroamericani ma non nei bianchi110 Le ragioni delle differenze etniche riportate in questi studi sono molteplici e complesse, comprese le differenze culturali, ma l’osservazione ha importanti implicazioni per la progettazione di programmi di cura per popolazioni diverse con CKD. Gli anziani latinoamericani con ESRD in dialisi avevano più fiducia nei loro medici quando decidevano sulle procedure intensive e rinviavano il processo decisionale sulle cure di fine vita ai loro figli rispetto ad altri gruppi.111 Queste differenze evidenziano la necessità di migliorare gli approcci centrati sul paziente e sulla famiglia nei gruppi etnici minoritari.