Rimborso attraverso il medical benefit.In managed care, i farmaci speciali sono tipicamente gestiti e rimborsati al di fuori del pharmacy benefit, solitamente attraverso il medical benefit.
Requisiti speciali. I farmaci speciali di solito richiedono una conservazione e una manipolazione speciali (come la refrigerazione). Richiedono anche un’educazione completa del paziente e richiedono un monitoraggio continuo.
I prodotti farmaceutici speciali offrono una serie di vantaggi clinici che li distinguono ulteriormente dai farmaci orali tradizionali. Per una cosa, i prodotti di specialità tendono ad offrire nuovi ed efficaci trattamenti per le malattie con poche opzioni terapeutiche. Pensate all’oncologia, per esempio. Non molto tempo fa, le scelte di trattamento per i pazienti di cancro erano essenzialmente limitate a chirurgia e radiazioni. Attualmente, oltre a molti agenti chemioterapici e di sostituzione delle cellule del sangue ampiamente utilizzati, le terapie del cancro includono una vasta gamma di prodotti speciali che non solo attaccano la malattia, ma aiutano anche a diminuire il dolore e gli effetti collaterali come la nausea.
Molti farmaci speciali forniscono una terapia mirata per malattie gravi, croniche e rare. Si tratta di condizioni che affliggono solo una percentuale molto piccola della popolazione, e le terapie tradizionali sono spesso inefficaci, se sono disponibili.
Per quanto riguarda i benefici generali, si consideri che le specialità farmaceutiche migliorano lo stato funzionale dei pazienti che vivono con malattie croniche riducendo il dolore, aumentando la mobilità e migliorando la qualità della vita.E anche se i prodotti di specialità sono considerati costosi, a volte possono rivelarsi economicamente vantaggiosi nel lungo periodo, limitando o eliminando l’ospedalizzazione e riducendo la domanda di chirurgia e le cure d’emergenza.
Evoluzione delle specialità farmaceutiche
Le specialità farmaceutiche non sono nuove. Infatti, sono in giro da circa cinquant’anni, originati dalle aziende di infusione a domicilio. Questi primi modelli erano operazioni “ad alto contatto”, il che significa che richiedevano alti livelli di formazione del paziente e interazione con il medico. La concorrenza era limitata, quindi i margini di profitto del venditore erano impressionanti.
La farmacia specialistica è entrata in scena nei primi anni ’90 con l’emergere di terapie oncologiche rivoluzionarie e la nuova bioindustria. Con la crescita del mercato, le aziende originarie di infusione a domicilio hanno spesso scorporato le operazioni di specialità in unità di business separate, e sono apparse aziende di sola specialità. Queste aziende si facevano tipicamente una reputazione commercializzando un singolo prodotto per una singola malattia.
Il mercato delle specialità ha subito un’accelerazione con la rapida crescita del managed care.Managed care organizations ha offerto ai venditori grandi contratti di payer, che a sua volta ha portato alla crescita di aziende farmaceutiche di specialità ad alto volume. Per la prima volta, le aziende farmaceutiche di specialità sono diventate attori chiave nella fornitura di assistenza sanitaria.
Con il tempo, i contratti di volume hanno attratto più giocatori, il che ha portato alla compressione dei prezzi, riducendo i margini e costringendo le aziende a sviluppare molte delle efficienze che vediamo oggi, come la distribuzione e la fatturazione centralizzate, le operazioni di servizio clienti complete, il sofisticato monitoraggio dei costi e ampie capacità di vendita per corrispondenza.
Gli attori chiave
Uno sguardo agli attori chiave aiuta a chiarire come funziona il settore dei mercati di specialità. Gli attori dominanti oggi includono fornitori di specialità farmaceutiche, gestori di benefici farmaceutici, società di gestione delle cure e delle malattie e MCOs.
I fornitori di specialità sono emersi da diversi settori dell’industria farmaceutica, ma condividono una caratteristica: Offrono prodotti e servizi speciali alle loro varie circoscrizioni.
Le aziende specializzate a servizio completo forniscono servizi ai pazienti e ai medici, supporto ai rimborsi, assistenza alla gestione della terapia (come programmi di conformità e assistenza ai curanti) e supporto al lancio e al ritiro dei prodotti per i produttori.
I rivenditori sono profondamente coinvolti nel mercato delle specialità, e diverse catene gestiscono le proprie divisioni farmaceutiche speciali. Molti rivenditori, tra cui Walgreen, CVS, Rite Aid e Wal-Mart, sono anche partner di produttori farmaceutici e biotecnologici per offrire programmi di conformità, programmi di assistenza al rimborso e canali di distribuzione.
I gestori di benefici farmaceutici si sono espansi nel settore delle specialità farmaceutiche, fornendo ai fornitori di specialità l’accesso a milioni di vite coperte. Supportano anche le MCO con servizi di gestione dell’utilizzo, gestione dei dati e reporting, e strumenti di controllo dei costi, come le formule a livelli.
Le società di gestione della cura/malattia forniscono una gestione completa del tipo di cura, servizi di rimborso medico e supporto infermieristico per coloro che hanno una malattia cronica. Le organizzazioni di cura gestite offrono una copertura farmaceutica speciale ai gruppi di datori di lavoro e forniscono assistenza ai pazienti attraverso le loro reti di medici.
Per quanto riguarda la distribuzione, il percorso dal produttore al paziente per le droghe speciali differisce da quello percorso dai farmaci da prescrizione al dettaglio. Il tipico farmaco orale passa dallo stabilimento di produzione al grossista e poi a una farmacia al dettaglio per la distribuzione al paziente. Nell’ambiente di specialità, la farmacia speciale providertakes il posto del grossista, e ci sono più punti finali nella catena di distribuzione. Gli esempi includono le suite di infusione, le cliniche indipendenti, gli uffici dei medici e le case dei pazienti (per gli autoiniettabili).
Tenete a mente che i produttori di farmaci speciali di solito contrattano con più di un fornitore di specialità, e i modelli di distribuzione variano. Per esempio, un produttore di specialità può gestire un programma di distribuzione aperto in cui vende a qualsiasi acquirente autorizzato. In altri casi, un produttore creerà una rete limitata – o chiusa – di fornitori di specialità farmaceutiche per distribuire il prodotto.
MCOs e rimborso
Come notato in precedenza, le MCOs spesso usano PBMs per gestire i farmaci speciali (specialmente se sono coperti dal beneficio della farmacia). Il PBM, a sua volta, gestisce la distribuzione e il rimborso attraverso il fornitore di specialità farmaceutiche. Questo è il modello di base, ma nel mercato in evoluzione di oggi, non è sempre spiegato così facilmente.
Per esempio, molti PBM si sono fusi o hanno acquisito fornitori di specialità farmaceutiche, creando partnership commerciali dirette tra piani sanitari e fornitori di specialità. Un caso emblematico è la recente fusione tra Aetna e Priority Healthcare Corp. Nel 2004, le due organizzazioni si sono unite per creare un’attività di specialità farmaceutiche a marchio Aetna.
Per quanto riguarda il rimborso, i medici hanno tipicamente somministrato farmaci iniettabili nei loro uffici e controllato il rimborso per le specialità farmaceutiche, che sono state tradizionalmente rimborsate attraverso il lato medico del beneficio sanitario. Essenzialmente, gli studi medici hanno acquistato, immagazzinato e somministrato questi agenti, poi hanno aumentato il costo del prodotto quando hanno fatturato i servizi – la classica proposta “compra e fattura”.
Fino a poco tempo fa, ci sono stati pochi controlli su questa pratica, e gli studi medici (specialmente nel settore oncologico) hanno aumentato i loro redditi in modo sostanziale usando questo modello.
Questo sta cambiando. Con la crescita esplosiva delle specialità farmaceutiche, le pratiche di rimborso stanno cambiando.
Con l’aumento dell’utilizzo delle specialità farmaceutiche, le MCO stanno trasferendo la copertura per iniettabili, biologici e altri farmaci ad alto costo al beneficio della farmacia, dove i costi sono più facilmente monitorabili. Attualmente, circa il 70% dei farmaci speciali sono rimborsati attraverso il beneficio medico e il 30% attraverso il beneficio della farmacia, ma questa tendenza si sta spostando rapidamente verso il lato della farmacia. Quando il rimborso è incorporato nella prestazione medica, i medici tipicamente includono il costo del farmaco (con le maggiorazioni) nei “servizi medici” sotto i codici J (che sono assegnati ai prodotti iniettabili). Questo sistema non identifica la dimensione del prodotto, la confezione o la dose, e rende difficile per le MCO tracciare l’utilizzo e i costi. Inoltre, in molti studi medici, i sistemi di elaborazione manuale basati sulla carta aggiungono problemi di monitoraggio e ritardano il rimborso.
Sul lato farmacia, tuttavia, le MCO usano i numeri del National Drug Code per tracciare i costi e l’utilizzo dei farmaci. Questo sistema permette agli e-processingsystems di monitorare la dimensione del prodotto, la confezione e la dose, migliorando significativamente la gestione dell’utilizzo e dei costi.
Ecco una breve nota finale sul rimborso: Il Medicare PrescriptionDrug, Improvement and Modernization Act cambierà significativamente il modo in cui Medicare paga i farmaci da prescrizione somministrati dal medico. A partire da gennaio 2006, il MMA ridurrà il rimborso per certi farmaci e cambierà il rimborso per la parte B, i farmaci somministrati in ufficio. Gli studi medici che somministrano frequentemente farmaci in ufficio, incluse specialità come oncologia, ematologia, urologia e reumatologia, sentiranno gli effetti. Se avete bisogno di maggiori informazioni sui farmaci di specialità sotto il MMA, controllate con la divisione affari governativi della vostra azienda o visitate il sito web di Medicare (
www.cms.gov
).
Tendenze future
Il mercato dei farmaci di specialità continuerà la sua rapida crescita, guidato da centinaia di lanci di prodotti fino alla fine del decennio e oltre. È difficile prevedere come si svilupperà il mercato, ma ecco alcune generalizzazioni:
Gli alti costi per paziente dei prodotti speciali probabilmente spingeranno i datori di lavoro e le MCO a fare pressione sui prezzi, e questo spingerà il sistema verso i produttori.
Cercate una gestione più rigorosa delle formule, così come la crescita dei programmi di sconto per aiutare a soddisfare le richieste dei pagatori di costi ridotti. Un fatto che può controllare i costi è la crescita delle tecnologie dell’informazione avanzate nel settore delle specialità. Questo renderà più facile per le MCO gestire le malattie croniche e indirizzare popolazioni specifiche per i servizi di gestione delle malattie.
L’educazione del paziente basata sul web, la gestione personalizzata delle cure e il miglioramento della persistenza e della conformità sono tutti vantaggi per i pazienti con cure croniche e aiutano a controllare i costi. Per i produttori, tutte queste aree offrono opportunità per programmi a valore aggiunto rivolti a medici, infermieri, pazienti e caregiver.
Infine, i fornitori di specialità farmaceutiche, cercando di sostenere la loro crescita, probabilmente svilupperanno partnership innovative a lungo termine con produttori farmaceutici/biotecnologici, payer, MCO e pazienti.
Come il mercato delle specialità cresce, sarà importante per i professionisti del settore farmaceutico e biotecnologico imparare come i prodotti di specialità mirano alle malattie in modi che le terapie convenzionali non possono. Rimanere in cima alle tendenze del settore, guardare per i lanci competitivi che possono influenzare il business della vostra azienda, e approfittare delle opportunità di crescita per la vostra azienda e la vostra carriera.