Le IOL Premium: Affrontare i problemi post-operatori

Come le lenti intraoculari sono diventate tecnologicamente più avanzate, le questioni che circondano la selezione del paziente, l’impianto della lente e la gestione del paziente sono diventate più complesse. Allo stesso tempo, la tecnologia utilizzata per selezionare la lente migliore per un dato paziente è migliorata notevolmente, e la comprensione dei medici su come scegliere i candidati appropriati e gestirli prima e dopo l’intervento è diventata molto più sofisticata di quanto non fosse quando sono apparse le lenti premium.

R. Bruce Wallace III, MD, FACS, fondatore e direttore medico della Wallace Eye Associates di Alexandria, Louisiana, e professore clinico di oftalmologia alla Louisiana State University e alla Tulane School of Medicine di New Orleans, nota che il successo con queste lenti è diventato più facile. “Le lenti sono migliori ora”, dice. “Abbiamo ancora qualche problema postoperatorio, ma non quasi il numero che avevamo in passato.”

Tuttavia, i problemi possono ancora verificarsi. “Quando si tratta di IOL a tecnologia avanzata, diversi possibili problemi postoperatori possono portare a un paziente insoddisfatto”, nota Elizabeth Yeu, MD, partner di Virginia Eye Consultants a Norfolk, e professore assistente alla Eastern Virginia Medical School. “I potenziali problemi includono problemi oggettivi o soggettivi relativi alla superficie oculare, tra cui l’occhio secco; l’errore refrattivo residuo; problemi relativi alla IOL, come problemi di visione notturna o di qualità della visione; visione offuscata a causa dell’opacizzazione capsulare posteriore; o semplicemente aspettative non soddisfatte. Essenzialmente, i nostri pazienti sono i nostri clienti e un buon servizio clienti è alla base di tutto. Lasciare irrisolti i problemi clinici porterà all’insoddisfazione.”

Qui i chirurghi offrono spunti su come gestire i problemi che possono sorgere, insieme ad alcune perle per la gestione preoperatoria del paziente che possono aiutare a minimizzare questi problemi postoperatori.
Sorprese refrattive
Anche se un calcolo imperfetto del potere della lente è sempre una possibilità quando si verifica una sorpresa refrattiva postoperatoria, tali problemi stanno diventando meno comuni. (Per ulteriori informazioni su come evitare di calcolare erroneamente il potere della lente, vedere “IOL Power Formulas: 10 Questions Answered” nel numero di gennaio 2018 di Review). Anche altri problemi come i problemi corneali e la rotazione della lente torica devono essere considerati.

“I problemi della superficie oculare postoperatoria possono portare a difficoltà visive, disagio e un paziente infelice, e la causa numero uno dei problemi della superficie oculare è la malattia dell’occhio secco”, osserva il dottor Yeu. “L’occhio secco preoperatorio può portare ad una sorpresa refrattiva, con un astigmatismo sottocurato o sovracorretto o un risultato equivalente sferico alterato, ma anche l’esacerbazione post-operatoria dei sintomi dell’occhio secco può essere problematica”. “Se si guarda a uno studio come quello condotto da Pria Gupta, MD e Chris Starr, MD,1 circa tre quarti dei pazienti che arrivano per un intervento di cataratta hanno almeno un occhio secco lieve o moderato, ma solo a un piccolo numero di loro è stata effettivamente diagnosticata la malattia dell’occhio secco. È una diagnosi che in molti pazienti è facile non fare. Molti dei nostri pazienti più anziani possono non sentirsi secchi, di per sé, o possono non avere il classico sintomo di irritazione. Possono avere solo un problema di visione fluttuante, se la malattia è lieve prima dell’intervento. Ma dopo l’intervento, un caso subclinico o asintomatico di occhio secco può diventare clinicamente sintomatico. Le ragioni non sono completamente chiare, ma l’uso di farmaci relativi all’intervento di cataratta è un’eziologia comune.”

Una sorpresa refrattiva può derivare da sottili problemi corneali mancati prima dell’intervento – o che si sono verificati dopo l’intervento a causa dell’uso di gocce postoperatorie. Sopra: Un nodulo di Salzmann a ore 10.

Aggiunta alla complessità del problema, una sorpresa refrattiva può anche essere il risultato di altri sottili problemi corneali che sono stati mancati prima dell’intervento – o che si sono verificati dopo l’intervento a causa delle gocce postoperatorie. Questi possono includere una sottile distrofia della membrana epiteliale di base, una degenerazione nodulare o uno pterigio che non è stato affrontato prima dell’intervento. “Alcuni pazienti che arrivano per un intervento di cataratta hanno una distrofia della membrana epiteliale di base molto minima che può coinvolgere solo il 10% superiore della cornea periferica”, dice il dottor Yeu. “Se si solleva la palpebra, è relativamente comune trovare questo. Ma dopo l’intervento, sia perché il paziente ha causato un trauma corneale con la punta del contagocce o a causa della tossicità dei farmaci, si passa da un EBMD subclinico a un EBMD clinicamente rilevante. Non è detto che il clinico abbia mancato il problema – l’EBMD può semplicemente diventare un problema molto più grande man mano che la superficie si scompensa dopo l’intervento.

“Poiché questa è una possibilità, ogni volta che si ha un paziente infelice a causa di una “mancanza” refrattiva che porta a un risultato visivo inferiore alla media, si devono cercare alcune cose”, continua. “Una refrazione accuratamente eseguita sarà molto importante, ma deve essere accompagnata da un esame molto attento della superficie oculare, sia prima che dopo la colorazione. Prima di qualsiasi instillazione di gocce, si dovrebbe ripetere qualsiasi immagine diagnostica ottenuta preoperatoriamente, per confrontarle e vedere se c’è una differenza di intervallo che potrebbe essere la fonte del risultato sorprendente. Se il problema sembra essere causato da una scarsa superficie oculare, un trattamento aggressivo per normalizzare la superficie sarà necessario come passo iniziale, prima di procedere con qualsiasi altro intervento. Infine, un OCT maculare dovrebbe essere una parte della valutazione per i pazienti con una visione postoperatoria subottimale e per le mancanze refrattive.”
Errore refrattivo residuo
Arrdalan Eddie Aminlari, MD, che esercita presso The Morris Eye Group a Encinitas, California, dice che è notevole quanto buoni siano diventati i risultati refrattivi, sia con lenti monofocali che con lenti correttive della presbiopia. “Tuttavia, di tanto in tanto qualcuno cadrà al di fuori della gamma normale, con lunghezze assiali lunghe o corte, o cornee ripide o piatte”, osserva. “Può essere un po’ più difficile ottenere un risultato perfetto con questi pazienti, quindi dopo l’intervento, le sorprese refrattive a volte devono ancora essere affrontate.

“Ci sono diversi modi per affrontarle”, dice. “Anche un astigmatismo residuo molto basso può influire sulla visione da vicino, intermedia e da lontano, ed è importante affrontarlo nei pazienti che ricevono una lente premium, che richiede un sistema ottico eccellente. Se il paziente ha una piccola quantità di astigmatismo misto, ma ha un equivalente sferico di plano, potrei affrontarlo con incisioni manuali di rilassamento limbare. L’esecuzione di LASIK o PRK è un’opzione ragionevole per i pazienti che hanno un livello più elevato di astigmatismo composto o misto.

“I pazienti con livelli più elevati di errori sferici residui potrebbero richiedere uno scambio di lenti, o in rari casi una IOL piggyback”, continua. “Tuttavia, dovrebbe trattarsi di un grande errore refrattivo per me per fare uno scambio di lenti. Di nuovo, con le nuove attrezzature e formule che stiamo usando oggi, la necessità di uno scambio di lenti è rara, anche in pazienti con precedente chirurgia refrattiva.”

Il dottor Yeu è d’accordo. “Se l’errore refrattivo è piccolo, diciamo, dell’ordine di 1,25 D o meno, ed è solo un astigmatismo misto perché l’equivalente sferico è relativamente vicino all’emetropia, eseguire una cheratotomia astigmatica o una o più incisioni rilassanti limbari potrebbe essere la risposta”, dice. “Tuttavia, se si tratta di un errore refrattivo maggiore, o se l’equivalente sferico è significativamente diverso, allora dovrete pensare se il paziente è un candidato per un’applicazione laser come LASIK o PRK, o se il paziente sarebbe meglio servito da una sostituzione di IOL. In definitiva, soprattutto se si tratta di un problema di qualità della visione, il paziente potrebbe aver bisogno di una sostituzione della IOL. Tuttavia, il ricorso a uno scambio di lenti non è più così comune, perché le nostre attuali lenti a tecnologia avanzata producono una migliore qualità complessiva della visione, con meno problemi di disfotopsia notturna di cui i pazienti possono lamentarsi.”

Affrontare l’occhio secco nei pazienti con lenti a premio, sia in fase pre-operatoria che post-operatoria, è fondamentale, dicono i chirurghi. Gli studi suggeriscono che tre quarti dei pazienti che arrivano per la chirurgia della cataratta hanno almeno un occhio secco lieve o moderato, ma solo un piccolo numero di loro è stato effettivamente diagnosticato.1 Sopra, a sinistra: Uno studio ha rilevato che il 25,9% dei pazienti con cataratta aveva ricevuto in precedenza una diagnosi di malattia dell’occhio secco, ma l’80,9% aveva un livello di occhio secco ITF di 2 (che indica un occhio secco moderato) o superiore, basato sulla presenza di segni e sintomi.3 A destra: Allo stesso tempo, un numero significativo di portatori di lenti multifocali attribuisce l’insoddisfazione per le loro lenti ai sintomi dell’occhio secco.4

Naturalmente, quando la lente impiantata è torica e l’astigmatismo del paziente non viene risolto efficacemente, la rotazione post-operatoria è un potenziale colpevole ovvio. Il dottor Aminlari dice che ha trovato due strategie che aiutano a prevenire la rotazione post-operatoria della lente torica. “Al momento dell’intervento, lascio la pressione intraoculare un po’ più bassa di quanto la lascerei normalmente”, dice. “Posso controllare con la palpazione per assicurarmi che l’occhio non sia troppo gonfio, poiché in questa situazione c’è una tendenza alla rotazione della lente. È anche importante rimuovere tutto il viscoelastico, anche sotto la lente, perché il viscoelastico trattenuto può anche causare la rotazione di una lente dopo l’intervento. Queste strategie entrano in gioco anche con le multifocali toriche e le toriche a profondità di fuoco estesa”.

Il dottor Aminlari aggiunge che utilizza il sistema a femtosecondi LENSAR, che ha una caratteristica che lo aiuta in caso di rotazione postoperatoria. “Il sistema LENSAR incorpora Intelli-Axis, che crea un segno capsulare che consente il posizionamento della lente con un grado di certezza molto più elevato”, spiega. “Dopo l’intervento, se si trova un errore astigmatico residuo sulla rifrazione, è facile identificare la posizione dei marcatori torici in relazione al marchio capsulare.

“In quella situazione, se vedo una rotazione, non aspetto molto tempo per andare a ruotare la lente”, aggiunge. “
Gestendo le disfotopsie
Quando si impianta una IOL che corregge la presbiopia, le disfotopsie come l’abbagliamento e gli aloni sono una lamentela post-operatoria comune. Il dottor Yeu sottolinea che la maggior parte dei pazienti che possono essere disturbati da disfotopsie postoperatorie possono essere identificati prima dell’intervento. “Quando parlo con il paziente prima dell’intervento, cerco di vedere se il paziente ha un alto livello di preoccupazione o molta paura legata a problemi di visione notturna”, dice. “Naturalmente, questa potrebbe essere una preoccupazione per qualcuno che guida di notte o fa il turno di notte. Se questa persona è determinata a provare una lente per la correzione della presbiopia, sceglierò l’addizione più bassa possibile, e considererei una lente multifocale da media a bassa addizione o una IOL a profondità di fuoco estesa.

“Se stiamo procedendo con uno di questi pazienti, inizierò trattando l’occhio non dominante”, continua. “Poi, se il paziente ha un problema significativo durante il periodo post-operatorio, possiamo fermarci e decidere come andare avanti. Un’opzione è quella di bilanciare l’occhio non dominante con un monofocale per la distanza nell’occhio dominante. Questo dà al paziente una sorta di visione personalizzata, dove è in grado di mantenere la ‘lettura sociale’. Ciò significa che anche se non sarà in grado di sedersi e leggere un libro o lavorare al computer per più di 10 o 15 minuti senza occhiali per sostenere la visione da vicino, potrà almeno guardare il telefono o leggere il menu di un ristorante senza dover cercare gli occhiali da lettura. Nel frattempo, questa disposizione attenuerà i loro problemi di visione notturna. Questo approccio mi ha permesso di evitare di fare uno scambio di IOL in un certo numero di pazienti.”

Il dottor Yeu dice che questa stessa strategia può funzionare quando un paziente sembra un buon candidato per l’impianto bilaterale di una IOL che corregge la presbiopia, ma finisce per non essere soddisfatto della disfo-
topsias. “Se un paziente come questo torna dopo quattro o sei mesi e la situazione non è migliorata, ma il paziente non vuole perdere la libertà di indipendenza dagli occhiali, gli offrirò la stessa opzione”, dice. “Fare uno scambio di IOL nell’occhio dominante, sostituendo la lente che corregge la presbiopia con una monofocale per la distanza, spesso ci evita di dover fare uno scambio di IOL bilaterale. I pazienti sono spesso felici di questo compromesso”

Una IOL che è significativamente inclinata può causare un problema refrattivo e portare a uno spostamento dell’astigmatismo refrattivo, specialmente quando si tratta di una IOL multifocale o a profondità di fuoco estesa.

Dolore postoperatorio
Il dottor Yeu nota che l’insoddisfazione del paziente è spesso associata al dolore postoperatorio. “È importante per noi fare tutto il possibile al momento dell’intervento per prevenire il dolore”, dice. “Ecco perché è importante considerare l’uso di FANS preoperatori e perioperatori. Intraoperativamente, naturalmente, cerchiamo di disturbare il meno possibile l’epitelio corneale, oltre a quanto necessario per eseguire la chirurgia intraoculare.

“A volte il dolore postoperatorio è legato all’occhio secco o alla malattia della superficie oculare che è passata dall’essere relativamente asintomatica ad essere fastidiosa”, aggiunge. “

Il dottor Aminlari nota che la maggior parte del dolore post-operatorio che ha visto è stato legato all’occhio secco. “Non ho mai visto un grave dolore postoperatorio, presumibilmente perché i farmaci che usiamo controllano l’infiammazione nell’occhio e aiutano a prevenirla”, dice. “Tuttavia, l’occhio secco a volte causa una sensazione di bruciore e una visione offuscata a intermittenza, che è un altro motivo per cercare l’occhio secco postoperatorio e affrontarlo prontamente.”
Gestione di una IOL decentrata
“Nel caso raro in cui incontro una IOL correttiva della presbiopia decentrata visivamente significativa, deve essere assolutamente affrontata”, dice il dottor Yeu. “Se il paziente ha già subito una capsulotomia YAG, questo rende lo scenario molto più impegnativo e cercare di centrare la IOL potrebbe non essere una grande opzione. Ma se la capsula è intatta, si può considerare di riaprire il sacco e poi cercare di centrare la IOL.

“Bisogna capire se la IOL è decentrata perché c’è qualcosa di sbagliato con le zonule, che porta ad una distribuzione non uniforme delle forze sul sacco, o se la IOL ha solo bisogno di essere riposizionata all’interno del sacco”, continua. “A volte sei in sala operatoria e cerchi di centrare la IOL e ti accorgi che continua a scivolare in una direzione. La prima cosa a cui si dovrebbe pensare come chirurgo è che c’è un certo livello di lassità zonulare in quel quadrante. In un tale paziente, il posizionamento di un anello di tensione capsulare per fornire un equilibrio equatoriale di supporto in tutto l’occhio, vi permetterà di centrare la IOL molto più facilmente”

Il dottor Wallace suggerisce di controllare l’aptica con la lente ancora dentro l’occhio. “Se una lente non sembra centrare correttamente, potrebbe esserci un aptico che non funziona correttamente”, osserva. “È difficile da dire, se non si può vedere l’aptica dietro l’iride. A volte è importante esaminare la lente mentre è ancora nell’occhio; ruotarla nella camera anteriore e guardare l’aptica per vedere se c’è qualche anomalia.”

Sopra, a sinistra: Astigmatismo misto residuo, sottocorrezione. In questa situazione le opzioni chirurgiche includono l’aggiunta di un’incisione rilassante limbare o l’apertura di LRI con laser a femtosecondi. Se si rimane all’interno dello stesso meridiano di una LRI esistente, è possibile allungare la LRI esistente o posizionare una LRI aggiuntiva centrale a quella esistente. Sopra, a destra: Astigmatismo misto residuo, sovracorretto. Se c’è un LRI lacunoso, potete suturarlo e poi posizionare una lente a contatto morbida a benda terapeutica. Se avete a che fare con una IOL torica ad “asse capovolto”, potete aggiungere una LRI sull’asse opposto. Tuttavia, la qualità della visione può essere compromessa.

Gestire una IOL inclinata
Il dottor Yeu nota che una IOL che è significativamente inclinata può sicuramente causare un problema refrattivo – soprattutto quando si tratta di una IOL multifocale o a profondità di fuoco estesa – e portare a spostamenti di astigmatismo refrattivo. “Il lavoro di Mitch Weikert e Doug Koch ha dimostrato che non è raro che le IOL si inclinino uniformemente sull’asse orizzontale, inducendo un lieve astigmatismo contro la regola.2 Un’inclinazione più significativa della IOL può verificarsi in caso di decentramento della IOL, contrazione capsulare, aptiche mal posizionate inavvertitamente (ad esempio, una nel sacco capsulare e una nel solco) o scarsa copertura del bordo ottico da parte della capsula anteriore. Per questo motivo, è importante per noi essere il più precisi possibile quando effettuiamo la capsuloressi o la capsulotomia, ed è per questo che utilizzo un laser a femtosecondi o il sistema di capsulotomia Zepto quando utilizzo una IOL a tecnologia avanzata. Queste tecnologie mi permettono di creare ogni volta una capsulotomia standardizzata, perfettamente rotonda e ben centrata. Questo permette una copertura molto circonferenziale ed equa del bordo ottico.”

Il dottor Aminlari nota che quando i pazienti presentano un’inclinazione della lente – che dice essere molto rara – spesso hanno bisogno di una sostituzione della lente. “Alcuni chirurghi potrebbero voler tentare la fissazione sclerale della lente”, dice. “È possibile che le zonule che tengono in posizione il sacco capsulare siano rotte e, in tal caso, non c’è nulla che possiamo fare per ripararle. In queste situazioni, probabilmente l’approccio più sicuro è quello di rimuovere la lente dall’occhio e trovare una soluzione migliore, come mettere una nuova lente nel solco ciliare.”
L’opzione piggyback
La dottoressa Yeu dice che raramente considera l’impianto di una lente piggyback perché le opzioni di lenti sono limitate. “Una volta avevamo accesso alla IOL a tre pezzi in silicone STAAR”, sottolinea. “Era fantastico perché era una lente a tre pezzi in silicone con bordi arrotondati anteriormente, un po’ più grande di una IOL standard; poteva facilmente entrare nel solco. Era disponibile in poteri bassi e bassi, quindi si poteva usare in quei pazienti che avevano un errore miope o un piccolo errore ipermetropico.

“Ora le nostre opzioni sono un po’ più limitate”, continua. “La IOL in silicone di Bausch + Lomb è un tre pezzi con un bordo quadrato, ma va solo a zero diottrie, quindi non può essere utilizzata in pazienti con un errore miopico. Poi c’è la AR40, che è una IOL a tre pezzi in acrilico idrofobico con bordo rotondo; questa lente è disponibile nei poteri negativi. Tuttavia, si teme che se si utilizza lo stesso materiale per entrambe le IOL si possa finire per causare un’opacizzazione interlenticolare. Non l’ho visto accadere finché una delle IOL è nel solco e l’altra IOL è nella borsa. Tuttavia, poiché nessuna delle nostre opzioni di lenti è ideale, non uso molto spesso l’opzione secondaria piggy-back”.

Il dottor Wallace dice che occasionalmente ha fatto ricorso all’impianto di una lente piggyback per risolvere un problema post-operatorio. “Alcuni di questi pazienti non sono buoni candidati per la LASIK”, sottolinea. “Non si tratta di miopi ventenni. Hanno problemi come l’occhio secco che potrebbero essere peggiorati dalla LASIK. Anche altri problemi oculari, come una cornea sottile, potrebbero rendere un paziente meno ideale come candidato per la LASIK. Bisogna fare una valutazione approfondita dell’occhio, al di là del solo errore refrattivo, per capire se il paziente beneficerebbe della LASIK.

“Una delle cose positive di una lente piggyback rispetto alla LASIK”, aggiunge il dottor Wallace, “è che se non funziona correttamente – se c’è una degradazione dell’acuità visiva – cambiare la lente è meglio che fare una seconda procedura LASIK che sacrificherebbe più tessuto corneale. Questo significa che si ha un’opzione se poi si ha un’altra sorpresa con quell’occhio”.
Trattamento Postop: Il tempismo conta
Perché l’occhio può impiegare settimane o mesi per calmarsi dopo l’intervento e perché alcuni problemi postoperatori si risolvono da soli, se si ha il tempo necessario, i chirurghi concordano sul fatto che è importante non cercare di affrontare i disturbi postoperatori (ad eccezione di una malrotazione della IOL torica).

“Se sospetto che il paziente abbia solo bisogno di tempo per adattarsi alle lenti, spesso non faccio molto in termini di intervento finché non è passato del tempo”, dice il dottor Aminlari. “Invece, presto attenzione alle lamentele del paziente, cerco di essere il più solidale possibile e divento il suo avvocato. Questo è simile ai pazienti che hanno appena iniziato a portare gli occhiali a lenti progressive. All’inizio possono lamentarsi, ma alla fine si abituano. Con il tempo, i pazienti cominciano a neuroadattarsi alle lenti multifocali o a quelle a profondità di fuoco estesa, e a lungo andare ne traggono beneficio.

“In termini di trattamento dell’astigmatismo residuo, è importante aspettare fino a quando si ottengono misure che sono coerenti”, continua. “Di solito faccio una refrazione a quattro settimane; a quel punto controlliamo che non ci sia un astigmatismo residuo. Se c’è, e il paziente ha disturbi visivi, spesso inizio una terapia aggressiva per gli occhi secchi e faccio tornare il paziente uno o due mesi dopo. Se l’astigmatismo è consistente, allora eseguo una topografia e controllo io stesso la refrazione. A quel punto prenderò la decisione se fare una LRI, una LASIK o uno scambio di lenti.

“Se è a causa della rotazione della lente torica, prima la correggi, meglio è”, dice il dottor Yeu. “Alcune tecnologie, come l’iTrace di Tracey Technologies, possono misurare le aberrazioni interne e determinare quale dovrebbe essere la migliore posizione della IOL torica. C’è anche un’applicazione gratuita su astigmatismfix.com che può aiutare a correggere il problema. Se la usi, è molto importante sapere esattamente qual è la posizione della lente torica al momento; poi questa informazione deve essere accoppiata con una rifrazione manifesta molto attenta e accurata, fatta da te o da un esperto rifrattore. Dati accurati saranno essenziali per determinare esattamente quanto l’impianto della lente dovrebbe essere ruotato al fine di ridurre al minimo l’errore refrattivo postoperatorio del paziente.”

Finché il problema non è legato a una lente torica che ruota all’interno dell’occhio, il dottor Yeu dice che è importante aspettare di affrontare il problema fino a quando il paziente ha finito le gocce postoperatorie. “Se il paziente prende dei generici, passerò ad un regime di dosaggio meno frequente, o inizierò a prendere dei farmaci senza conservanti”, dice. “Alcuni pazienti hanno un momento molto difficile con i conservanti. Non è comune, ma ho visto pazienti la cui superficie oculare sembra aver preso una bella botta quando li vedo al primo follow-up post-operatorio. In quella situazione, do loro una piccola aliquota sub-Tenon di uno steroide, tolgo loro tutti gli altri farmaci e faccio tutto il possibile per ottimizzare la superficie corneale. Lo steroide li aiuterà per le prossime due o quattro settimane. Nel frattempo, li farò lubrificare aggressivamente con una lacrima artificiale senza conservanti. Una volta che l’occhio ha un aspetto migliore, posso usare dei tappi puntali e far prendere al paziente degli integratori omega-3.”

Il dottor Aminlari è d’accordo. “Spesso, trovo che il problema è più un problema di occhio secco post-operatorio”, dice. “Ecco perché voglio dare ai pazienti il tempo di interrompere i loro farmaci postoperatori e utilizzare alcune lacrime artificiali aggressive prima di prendere una qualsiasi di queste decisioni.”

Robert T. Crotty, OD, direttore clinico presso Wallace Eye Associates, dice che la sua esperienza ha confermato l’idea che è fondamentale aspettare diversi mesi prima di cercare di compensare un risultato imperfetto. “Recentemente, il dottor Wallace ha messo lenti multifocali toriche in entrambi gli occhi di un paziente”, dice. “Il primo occhio era ottimo; tutto è andato come previsto e il paziente era molto felice. Poi abbiamo fatto il secondo occhio e ci siamo ritrovati con un piccolo astigmatismo residuo, e in una direzione diversa da quella che ci saremmo aspettati. La lente era allineata correttamente; non c’era alcun problema di rotazione. Ma il paziente non riusciva ad avere una visione chiara e noi non potevamo rifratturarlo.

“Se ignori le lamentele, anche se non pensi che siano fondate, ti ritroverai con un paziente infelice.”

-R. Bruce Wallace, MD

“Eravamo perplessi, perché non c’era una spiegazione ovvia”, continua. “Tutti i suoi risultati retinici erano normali. Aveva una piccola opacità capsulare posteriore, ma era molto presto; non volevamo fare un laser YAG, sperando che potesse funzionare, perché avrebbe reso molto più difficile la sostituzione della lente se avessimo avuto bisogno di farlo. Abbiamo trattato in modo aggressivo con la lubrificazione, senza alcun risultato. Anche se non erano passate 12 settimane dall’intervento, abbiamo finalmente deciso di espiantare la lente. Tuttavia, il paziente è venuto in modo che potessimo rifare tutte le misurazioni, e ha annunciato che la sua visione era improvvisamente a posto. Abbiamo rimisurato per vedere noi stessi, e di sicuro, tutti i problemi erano spariti.

“La lezione che abbiamo imparato è stata quella di attenersi al nostro protocollo”, conclude il dottor Crotty. “Le cose cambiano davvero nel tempo. Ecco perché non ci piace fare nulla con un paziente fino a circa 12 settimane dopo l’intervento. Questo paziente ora è perfettamente felice e sta bene, e non abbiamo dovuto fare nulla. Ma c’è voluto un po’ di aiuto e di pazienza da parte del medico e del paziente per superare due mesi di cattiva visione.”
Perle postoperatorie
Queste strategie possono aiutare a gestire i pazienti premium che presentano preoccupazioni postoperatorie:

– Non ignorare le lamentele postoperatorie, anche se si ritiene che siano ingiustificate. “Questo deve essere compreso dall’intera squadra, non solo dal medico”, sottolinea il dottor Wallace. “Questo include i tecnici e tutti coloro che si prendono cura del paziente. I pazienti vogliono sentire che ci si preoccupa. Se ignorate le lamentele, anche se non pensate che siano fondate, vi ritroverete con un paziente infelice. Come minimo, fate tornare il paziente per una nuova misurazione e non fate pagare la visita. Queste sono cose basilari, ma aiutano a mantenere il paziente felice.”

Il dottor Aminlari è d’accordo, notando che è importante assicurarsi che i pazienti sappiano che sei dalla loro parte. “La maggior parte delle lamentele postoperatorie sono risolvibili, quindi ascoltare i nostri pazienti ed essere un sostenitore per loro è l’aspetto più importante della cura postoperatoria, a mio parere”, dice. “Certamente non bisogna ignorare le lamentele dei pazienti. Possiamo fare un intervento perfetto, ma il periodo postoperatorio potrebbe non essere perfetto per il paziente.”

– Separare i problemi che si possono affrontare da quelli che probabilmente si risolveranno col tempo. Il dottor Aminlari sottolinea che fare questa distinzione diventa più facile con l’esperienza. “Ecco perché è importante parlare con i pazienti e capire da dove vengono”, dice. “Poi, fare un controllo molto accurato per assicurarsi di escludere i problemi potenziali più significativi come l’edema maculare o un occhio secco significativo. Queste cose possono essere trattate, migliorando potenzialmente la visione dei pazienti, ma la maggior parte dei pazienti avrà lamentele legate alle alte aspettative. È importante rassicurare il paziente e fargli capire che il neuroadattamento a queste lenti può richiedere fino a sei mesi.”

– Non correggere l’astigmatismo basandosi solo sulla topografia, o prima che la superficie oculare sia immacolata. “Non dovremmo correggere un errore refrattivo residuo sulla base di ciò che vediamo topograficamente, soprattutto se c’è una discrepanza tra la grandezza e il meridiano dell’astigmatismo residuo sulla topografia rispetto a quello che si trova utilizzando il vostro IOLMaster o Lenstar”, dice il dottor Yeu. “I dati topografici possono anche essere alterati da una degenerazione nodulare di Salzmann o da uno pterigio, quindi dobbiamo pulire la superficie oculare prima di tentare di correggere l’errore astigmatico.”

– Controllare l’occhio secco postoperatorio. Il dottor Aminlari dice che l’occhio secco è un fattore significativo nella sua popolazione di pazienti (in parte perché si trova in California, dove di solito è secco e soleggiato). “Molti pazienti hanno bisogno di essere trattati preoperatoriamente per l’occhio secco, ma lo vedo anche dopo l’intervento”, dice. “Molti dei farmaci che diamo a questi pazienti dopo l’intervento hanno conservanti e possono causare occhio secco. Quindi un trattamento aggressivo dell’occhio secco, sia prima che dopo la chirurgia della cataratta, sarà utile per pulire la superficie dell’occhio e consentire una visione ottimale. Bisogna ricordare che la prima superficie rifrangente dell’occhio è il film lacrimale, quindi per ottenere la migliore funzione visiva, bisogna ottimizzarlo.”

– Assicurati che il tuo staff sia istruito sulle lenti che stai usando. “Quando iniziamo a offrire una lente a tecnologia avanzata, portiamo il rappresentante della società a parlare al nostro staff”, dice il dottor Aminlari. “Il rappresentante ci racconta alcune delle esperienze che altri medici hanno avuto con la lente. Avere il personale a conoscenza di questi problemi permette loro di rassicurare i pazienti che hanno lamentele dopo l’intervento. Possono anche riferirmi quello che il paziente dice.

“Questo è particolarmente utile perché a volte i pazienti sono più aperti con un tecnico che con il medico”, osserva. “Il paziente potrebbe non volere che il medico lo consideri uno che si lamenta, quindi potrebbe non dire al medico cose che dirà al tecnico. Questo è un altro motivo per cui è bene che il mio tecnico sia molto aggiornato con la tecnologia che sto usando.”

Le cose stanno migliorando
L’impianto di lenti premium può sembrare scoraggiante per i chirurghi che non lo fanno già, in gran parte a causa della possibilità di ritrovarsi con pazienti insoddisfatti che hanno pagato di tasca propria. Tuttavia, il dottor Wallace spera che la maggior parte dei chirurghi non sia scoraggiata, perché i problemi postoperatori che seguono l’impianto di lenti premium sono diventati sempre meno frequenti.

“Penso che molti chirurghi abbiano paura di usare le lenti multifocali perché le aspettative dei pazienti sono molto più alte quando si deve pagare di più per quello che si ottiene”, dice. “Questo è vero, ma è un problema che può essere affrontato.

“Purtroppo, i chirurghi sentono storie di orrore su alcuni pazienti e questo li rende nervosi nell’offrire queste lenti”, aggiunge. “Nessuno vuole tornare in chirurgia e togliere una lente. Ma è importante rendersi conto che i problemi che potrebbero richiedere l’espianto di una lente premium sono piuttosto rari al giorno d’oggi”. RASSEGNA

I signori Aminlari, Wallace e Crotty non hanno legami finanziari rilevanti con alcun prodotto discusso. Il dottor Yeu è un consulente per Carl Zeiss Meditec e Bausch + Lomb.

1. Gupta PK, Drinkwater OJ, VanDusen KW, Brissette AR, Starr CE. Prevalenza di disfunzioni della superficie oculare in pazienti che si presentano per la valutazione della chirurgia della cataratta. J Cataract Refract Surg 2018;44:9:1090-1096.

2. Wang L, Guimaraes de Souza R, Weikert MP, Koch DD. Valutazione dell’inclinazione del cristallino e dell’obiettivo intraoculare utilizzando un biometro di tomografia a coerenza ottica swept-source. J Cataract Refract Surg 2019;45:1:35-40.

3. Trattler W, Donnenfeld E, Majmudar P, et al. Incidenza di cataratta concomitante e occhio secco: Una valutazione prospettica della superficie oculare dei pazienti con cataratta. IOVS 2010;51:5411.

4. Woodward MA, Randleman JB, Stulting RD. Insoddisfazione dopo l’impianto di lenti intraoculari multifocali. J Cataract Refract Surg 2009;35:6:992-7.