Lesioni del plesso brachiale: Nuovi progressi nel trattamento

• Introduzione: Le lesioni del plesso brachiale possono essere devastanti
• Panoramica: I nervi del plesso brachiale
• Diagnosticare le lesioni del plesso brachiale: Esame fisico e test elettrodiagnostici
• Trattamento non chirurgico
• Trattamento chirurgico
• Faq paziente

Introduzione: Le lesioni al plesso brachiale possono essere devastanti

Le lesioni al plesso brachiale (i nervi che conducono i segnali alla spalla, al braccio e alla mano) possono avere conseguenze devastanti, inclusa la perdita di funzioni e il dolore cronico. Fortunatamente, i nuovi progressi nella chirurgia dei nervi possono produrre un netto miglioramento del movimento e della funzione della spalla, del gomito e della mano, diminuendo contemporaneamente il dolore.

Panoramica: I nervi del plesso brachiale

I nervi che compongono il plesso brachiale hanno origine nel midollo spinale e corrispondono a quattro vertebre cervicali (collo) e una toracica (parte superiore della schiena).

Figura 1: I nervi del plesso brachiale in relazione alla colonna vertebrale, alla cassa toracica, alla spalla e al braccio

I nervi si dividono e si uniscono ripetutamente prima di terminare in diversi nervi periferici che si diramano per alimentare i muscoli della spalla, gomito, avambraccio e mano. Oltre a “comunicare” con i muscoli che sollevano, abbassano, raddrizzano e piegano il braccio, il complesso nervoso serve come via per comunicare la percezione sensoriale al cervello.
Negli adulti, le lesioni del plesso brachiale sono quasi sempre il risultato di un trauma ad alto impatto, come un incidente in moto, sci o snowboard. In alcuni casi, tuttavia, un tumore o una radiazione possono essere la causa sottostante. Le lesioni del plesso brachiale nei bambini di solito si verificano alla nascita.

Diagnosi

Oltre ad eseguire un esame fisico, gli ortopedici valutano le lesioni del plesso brachiale utilizzando la risonanza magnetica, la TAC e i test elettrodiagnostici.

Figure 2 & 3: Mielogramma CT che mostra un plesso brachiale normale (a sinistra) e un plesso brachiale lesionato (a destra)

Secondo il fisiatra della HSS Joseph H. Feinberg, MD, il test elettrodiagnostico (spesso conosciuto come test EMG) valuta la funzione dei nervi ed è comunemente usato nella valutazione delle lesioni del plesso brachiale.

“Il test è utilizzato principalmente per valutare il grado di lesione del nervo e determinare la posizione della lesione, e le informazioni risultanti sono utilizzate per aiutare a capire la probabilità e il grado di recupero”, spiega. “La decisione di eseguire un intervento chirurgico e il tipo di operazione necessaria dipenderà spesso da queste informazioni”. Aggiunge che il test EMG può anche essere usato per monitorare il recupero.

Il test comporta la stimolazione dei nervi con piccole scosse elettriche e l’inserimento di piccoli aghi simili all’agopuntura in alcuni muscoli. Il test può durare da 30 a 60 minuti, a seconda della complessità della lesione e della quantità di informazioni richieste dal medico.

In base ai risultati del chirurgo, ai pazienti adulti può essere diagnosticata una delle seguenti condizioni:

• Neuraprassia: un nervo stirato
• Neuroma: una condizione in cui il tessuto cicatriziale è cresciuto intorno ad un nervo danneggiato
• Rottura: uno o più nervi sono lacerati, ma non al midollo spinale
• Avulsione: le radici dei nervi sono strappate via dal midollo spinale. L’avulsione di radici multiple è la diagnosi più comune nelle lesioni traumatiche ad alta energia del plesso brachiale, come avviene in un incidente in moto o in un fuoristrada.

I sintomi includono intorpidimento, incapacità di usare i muscoli della spalla, del braccio e della mano, e un dolore che schiaccia o brucia. I pazienti con una grave lesione da avulsione possono anche avere una palpebra cadente, un fenomeno noto come sindrome di Horner.

Trattamento non chirurgico

I pazienti con una neuraprassia da stiramento possono essere in grado di rigenerare il tessuto nervoso sano. Tuttavia, il recupero è imprevedibile. In questi casi, il chirurgo ortopedico conduce esami frequenti e approfonditi nei primi tre-sei mesi dopo la lesione ed esegue ulteriori test di imaging ed elettrodiagnostici, se necessario. Se non c’è recupero, il paziente viene valutato per danni interni al nervo, e la chirurgia può diventare necessaria.

Trattamento chirurgico

Anche se le riparazioni dei nervi e gli innesti di nervi sono stati utilizzati in passato per ricostruire i nervi interrotti nel plesso brachiale, questi interventi hanno avuto un successo variabile, ed erano spesso inadeguati a ripristinare la funzione in pazienti con lesioni gravi.

Negli ultimi dieci anni, i chirurghi ortopedici dell’HSS hanno utilizzato i trasferimenti di nervi – oltre agli innesti e alla riparazione dei nervi – per ripristinare la funzione in questi casi complessi. Mentre il concetto di trasferimento dei nervi non è nuovo – è stato sperimentato all’inizio del 1900 – le nuove tecniche di trasferimento dei nervi hanno accelerato il ritmo e l’estensione del recupero della funzione della spalla e del gomito.

“L’uso dei trasferimenti chirurgici dei nervi ha rivoluzionato il nostro approccio a questi pazienti”, spiega Scott W. Wolfe, MD, capo del servizio della mano e dell’estremità superiore all’HSS. “Con il microscopio operatorio, possiamo trasferire una porzione di un nervo intatto da un muscolo funzionante e riattaccarlo alla porzione non danneggiata di un nervo da un altro.”

In precedenza, il chirurgo raccoglieva tessuto nervoso sano da un sito non ferito nel braccio o nella gamba. Occasionalmente, i nervi tra le costole sono stati raccolti e trasferiti al braccio. Più recentemente, il Dr. Wolfe e i suoi colleghi hanno identificato siti specifici di trasferimento dei nervi all’interno dell’area ferita che offrono risultati ancora migliori di quelli ottenuti in precedenza con innesti di nervi o della parete toracica. La tempistica dell’intervento è essenziale. “Idealmente, ripariamo i nervi entro tre o sei mesi dalla lesione”, dice il dottor Wolfe. “La chirurgia può ancora essere fatta più tardi con un certo miglioramento della funzione, anche se a 12 mesi e oltre, i nostri risultati sono molto meno prevedibili, in quanto i muscoli sono meno in grado di essere rianimati.”

Figura 4: Un paziente prima della riparazione chirurgica del plesso brachiale, con contrassegni che mostrano il sito dell’intervento

Figure 5, 6, 7: Il paziente dopo la riparazione chirurgica del plesso brachiale, che mostra il suo recupero della funzione

Alcuni pazienti che cercano un trattamento con una lesione cronica anni dopo il loro trauma iniziale possono anche beneficiare di un intervento chirurgico in cui i muscoli funzionanti con il loro sangue e l’alimentazione nervosa sono trasferiti da parti lontane del corpo. Leggi di più sull’esperienza di un paziente con la riparazione di una lesione al plesso brachiale all’HSS.

I risultati della chirurgia di trasferimento del nervo possono essere drammatici, soprattutto per quanto riguarda la funzione della spalla e del gomito, secondo il dottor Wolfe. “Ciò che è sorprendente è il grado di ridondanza all’interno del sistema nervoso periferico che ci permette di staccare una porzione di un nervo funzionante senza causare una perdita di forza o di sensazione, ma poi riattaccare lo stesso nervo altrove e recuperare la funzione muscolare persa in pochi mesi”, spiega.

Esempi comuni includono l’utilizzo di un singolo fascio di fibre del nervo ulnare per far rivivere il muscolo bicipite del braccio, o una porzione del nervo del muscolo tricipite per ripristinare la potenza di un muscolo deltoide atrofizzato nella spalla. Mentre alcuni progressi nell’avambraccio e nella mano sono all’orizzonte, è importante che i pazienti si rendano conto che la sensazione e la funzione sotto il gomito, se ferita, può rimanere limitata. Inoltre, i pazienti devono capire che i primi segni di recupero muscolare possono non essere evidenti fino a 6-12 mesi dopo l’intervento; il ritorno graduale della forza e della mobilità segue in seguito.

Domande frequenti (FAQ)

Q: Penso che potrei essere un candidato per la chirurgia di trasferimento del nervo. Ho bisogno di un rinvio dal mio medico curante?
A: Se le è stata diagnosticata una lesione traumatica del plesso brachiale, può chiamare direttamente il nostro ufficio. Se non è certo di aver subito una lesione al plesso, dovrebbe consultare il suo medico di base o un neurologo.
Q. Come verrò valutato all’HSS? Un team di medici, infermieri, personale di ricerca e terapisti della mano specializzati valuta ogni paziente e continua a lavorare con lui o lei durante il corso del trattamento. Possono essere richiesti test specializzati, tra cui tomografia computerizzata (TC), mielografia, risonanza magnetica (RM) e test neurodiagnostici. Preferisco valutare completamente ogni paziente prima di ordinare test avanzati di imaging o neurodiagnostici, in modo che un approccio personalizzato possa essere tracciato, ed evitare test inutili o duplicati.
Q: Quanto tempo richiede questa procedura e quando sarò in grado di tornare alle mie attività regolari?
A: L’intervento chirurgico per una lesione al plesso brachiale può variare da 3 a 12 ore, a seconda della complessità del caso. I pazienti possono aspettarsi di limitare la loro attività per almeno quattro settimane dopo l’intervento; la terapia per l’estremità superiore può essere necessaria per diversi mesi, come nervi e muscoli recuperare.

Q. Quanto tempo resterò in ospedale?
A. La maggior parte dei pazienti viene dimessa il giorno successivo all’intervento. Tuttavia, in alcuni casi, la procedura può essere fatta su base ambulatoriale.
Q. Dove il chirurgo ortopedico prenderà il nervo che sarà trasferito?
A. Il nervo che viene trapiantato è di solito preso da un muscolo non lesionato nella stessa area del muscolo non funzionante. È importante capire che non viene trasferito l’intero nervo, ma solo una parte, in modo che la funzione e la sensazione non siano influenzate nelle aree non lesionate. A volte usiamo un innesto di nervo dalla gamba se è necessario più tessuto nervoso. (Recentemente, il Dr. Wolfe ha presentato il suo successo usando dei condotti nervosi bioassorbibili; minuscole camere che coprono gli spazi tra i nervi danneggiati e permettono ai nervi di crescere e riparare i nervi feriti)

Q. Che aspetto hanno le cicatrici chirurgiche?
A. L’aspetto delle cicatrici può variare. Le incisioni possono essere di pochi centimetri di lunghezza e talvolta piuttosto estese, a seconda del grado di lesione. Le tecniche di chirurgia plastica sono utilizzate per chiudere le incisioni per minimizzare le cicatrici. Sono mostrati alcuni esempi di cicatrici post-chirurgiche.

Immagini 8, 9, 10: Esempi di cicatrici post-chirurgiche dopo la riparazione del plesso brachiale

Q. C’è molto dolore post-chirurgico?
A. Sorprendentemente poco dolore è associato alla chirurgia per le lesioni del plesso brachiale. Se necessario, gli specialisti della gestione del dolore all’HSS hanno una vasta esperienza nell’aiutare i pazienti a sentirsi a proprio agio durante il loro recupero.
Q. Come posso affrontare il dolore da schiacciamento/bruciore al braccio? La chirurgia lo farà sparire?
A. Per la maggior parte dei pazienti, il sollievo dal dolore associato alla lesione del plesso brachiale (distinto dal dolore post-chirurgico) è raggiunto a uno o due anni dopo l’intervento, anche se in alcuni casi può passare un periodo di tempo più lungo prima che il dolore sia controllato. Per quegli individui che continuano a provare dolore oltre questo periodo, il chirurgo ortopedico può fare riferimento a un neurochirurgo, che può raccomandare un ulteriore intervento chirurgico sul midollo spinale noto come lesione della zona di ingresso della via dorsale (DREZ). DREZ comporta la rimozione del tessuto cicatriziale e l’uso di un elettrodo sull’area danneggiata del midollo spinale per impedire che i messaggi di dolore vengano inviati al cervello.
Q. Se il mio intervento ha successo, c’è la possibilità che il problema si ripresenti?
A. No, finché non si verifica un’altra lesione alla zona.
Q. Che tipo di terapia fisica farò?
A. La terapia fisica per l’estremità superiore è essenziale. Il programma di solito inizia prima di qualsiasi intervento chirurgico e continua per molti mesi dopo l’intervento. La terapia in piscina è particolarmente importante e anche il biofeedback può essere utile.
Q. Che tipo di rischi sono associati a questo tipo di chirurgia? I rischi associati all’intervento chirurgico per riparare una lesione del plesso brachiale includono il mancato miglioramento, formicolio o diminuzione della forza in aree della mano o dell’avambraccio (generalmente temporaneo), e rigidità post-chirurgica. L’intervento chirurgico può essere lungo, e la pressione risultante su alcune aree del corpo può causare dolore temporaneo; si fa un grande sforzo per imbottire queste aree con speciali cuscinetti a gel durante l’intervento.
Q. Perché la mia lesione al plesso brachiale non è stata trattata al momento del mio incidente? Quando la lesione è incompleta, è prudente aspettare per vedere se una lesione del plesso brachiale migliorerà spontaneamente. In molti casi, questo recupero avviene e l’intervento chirurgico non è necessario. Spesso la lesione del nervo non può essere pienamente apprezzata immediatamente, e può essere messa in ombra da lesioni pericolose per la vita del cranio e del cervello, dell’addome, o da fratture e lussazioni della spalla e del braccio. Nei casi più gravi, la riparazione dei vasi sanguigni critici del braccio può essere necessaria per la sopravvivenza dell’arto, e la riparazione del nervo è prevista come una successiva procedura elettiva.

Q. Quanto tempo devo aspettare prima di essere valutato per la mia lesione al nervo?
A. Le lesioni al plesso brachiale dovrebbero essere valutate il prima possibile. Il vostro medico può quindi aiutarvi a decidere sulla necessità di ulteriori procedure diagnostiche e discutere con voi la probabilità di recupero spontaneo, e i tempi dell’intervento chirurgico, se indicato. Idealmente, se l’intervento chirurgico è necessario, dovrebbe essere completato entro sei mesi dalla data della lesione.

Per ulteriori informazioni sul trattamento delle lesioni del plesso brachiale all’HSS, si prega di visitare il Physician Referral Service o chiamare 1.877.606.1555.

Aggiornato: 6/22/2009

Sommario di Nancy Novick

Autori

Scott W. Wolfe, MD
Chirurgo Ortopedico Assente, Ospedale per la Chirurgia Speciale
Professore di Chirurgia Ortopedica, Chirurgia della Mano e Riparazione dei Nervi, Weill Cornell Medical College