Lesioni palpebrali: Diagnosi e trattamento

Le lesioni palpebrali sono il più delle volte benigne. La diagnosi accurata da parte di un oftalmologo si basa sulla storia e sull’esame clinico. In caso di dubbio, qualsiasi lesione sospetta dovrebbe essere sottoposta a biopsia. Qui offriamo una breve rassegna di alcune delle lesioni palpebrali più comuni che un oftalmologo può incontrare in una pratica generale.
Background, Esame
Per diagnosticare le lesioni palpebrali bisogna prima capire l’anatomia della palpebra e soprattutto il margine palpebrale e le sue caratteristiche. Il margine palpebrale è costituito da pelle, muscolo, grasso, tarso, congiuntiva e strutture annessiali tra cui le circa 100 ciglia, le ghiandole di Zeis, le ghiandole di Moll, le ghiandole di Meibomio e il relativo apporto vascolare e linfatico.
L’esame di una lesione palpebrale inizia con l’anamnesi. L’anamnesi dovrebbe includere la cronicità, i sintomi (tenerezza, cambiamento nella visione, scarico), e l’evoluzione della lesione. Altri punti pertinenti includono una storia di cancro della pelle, immunosoppressione, pelle chiara o radioterapia. L’esame fisico dovrebbe includere la valutazione della localizzazione, l’aspetto della superficie della lesione e della pelle circostante, comprese le strutture annesse. Il medico dovrebbe valutare la presenza di ulcerazioni con croste o sanguinamento, pigmento irregolare, perdita della normale architettura palpebrale, bordi perlacei con ulcerazione centrale, telangiectasie sottili o perdita delle rughe cutanee. Infine, un esame fisico del paziente dovrebbe includere la palpazione dei bordi e/o il fissaggio ai tessuti più profondi, e la valutazione dei linfonodi regionali e la funzione dei nervi cranici II-VII. Un quadro può essere inestimabile per seguire la progressione della malattia o la risposta al trattamento.
Anche se i clinici esperti possono sentirsi a proprio agio nella loro diagnosi, qualsiasi dubbio nel giudizio clinico dovrebbe spingere il clinico ad un esame istologico. Le segnalazioni di diagnosi clinicamente accurate variano dall’83,7% al 96,9%, con una percentuale compresa tra il 2% e il 4,6% di casi ritenuti clinicamente benigni ma rivelatisi istologicamente maligni.1,2
Classificazione
Tra i tumori incontrati dagli oftalmologi le neoplasie più comuni sono quelle della palpebra. Le lesioni benigne della palpebra rappresentano più dell’80% delle neoplasie palpebrali, mentre i tumori maligni rappresentano il resto, con il cancro a cellule basali il tumore maligno più frequente.3 Può essere utile classificare le lesioni palpebrali in infiammatorie, infettive e neoplastiche.

Figura 1. Calazia multipla situata nella palpebra inferiore destra di una donna di 74 anni. Sono state trattate con incisione e drenaggio, e la biopsia era coerente con la calazia.

Lesioni infiammatorie
– La calazia si presenta come gonfiore cronico e localizzato della palpebra e tipicamente colpisce le ghiandole di Meibomio o le ghiandole di Zeis (Vedi Figura 1). I dati sulla frequenza sono difficili da reperire, ma in una recente revisione la calazia ha rappresentato quasi la metà di tutte le lesioni palpebrali incontrate in una pratica oftalmologica.3 Il trattamento conservativo con impacchi caldi o steroidi topici è spesso sufficiente. La gestione chirurgica comprende l’incisione transcongiuntivale e il curettage. Se si esegue l’escissione, si raccomanda di eseguire ogni volta la conferma istopatologica della lesione escissa.1 In alternativa, si può utilizzare la gestione con triamcinolone intralesionale, anche se questo approccio comporta complicazioni di cambiamenti del pigmento o una più devastante embolizzazione dell’arteria retinica centrale. Il desametasone intralesionale è un’alternativa più sicura.
Lesioni infettive
– Il mollusco contagioso si presenta come cisti pallide, cerose e nodulari, classicamente con ombelichi centrali. Il paziente è tipicamente giovane, anche se c’è una maggiore incidenza con casi più esuberanti visti in pazienti con AIDS a causa della riduzione del numero di cellule T. Si formano secondariamente all’infezione da un DNA poxvirus e possono presentarsi come una congiuntivite follicolare o noduli palpebrali. Le lesioni palpebrali possono essere erroneamente diagnosticate come una serie di altre lesioni palpebrali tra cui il carcinoma a cellule basali, il papilloma, il calazio e la cisti sebacea. Non c’è predilezione per la palpebra superiore o inferiore e la risposta immunitaria locale sarà spesso sufficiente per eliminare il virus. Altre opzioni di trattamento includono l’escissione, la crioterapia o il curettage.4
Lesioni neoplastiche benigne
– I papillomi a cellule squamose si formano dalla proliferazione dell’epidermide e si presentano come lesioni peduncolate, a base larga o bianche e ipercheratotiche che formano proiezioni simili a dita.5 Il trattamento di solito non è richiesto se non per la rimozione estetica.

– Le cisti di inclusione epidermica si presentano come cisti elevate, lisce e in progressiva crescita che nascono dall’intrappolamento di tessuto epidermico nel derma. La rottura con rilascio di cheratina può causare una reazione infiammatoria da corpo estraneo.6 Il trattamento prevede l’escissione con mantenimento della capsula circostante, decapitando semplicemente la testa della cisti per consentire la formazione di tessuto di granulazione.
– I nevi melanocitici acquisiti sono spesso modellati sul margine palpebrale e rappresentano ammassi di melanociti a livello dell’epidermide e del derma. Non clinicamente evidenti alla nascita, aumentano di pigmentazione alla pubertà. Nella seconda decade tendono a presentarsi come papule elevate e pigmentate. Più tardi, la pigmentazione superficiale si perde e rimane una lesione elevata, ma amelanotica.6 Di solito non richiedono alcun trattamento, ma raramente si può verificare una trasformazione maligna di un nevo giunzionale o composto e richiede l’escissione.
– La cheratosi seborroica è una condizione benigna acquisita che colpisce pazienti anziani. Classicamente le lesioni hanno un aspetto grasso e appiccicoso con vari gradi di pigmentazione. L’escissione è talvolta necessaria, ma la recidiva è piuttosto alta.
– L’idrocistoma, noto anche come cisti dei dotti sudoripari, è causato dall’ostruzione di un condotto sudorale. Si presentano come piccole (in media 4 mm) lesioni morbide, lisce e trasparenti.5,7 L’idrocistoma eccrino spesso si presenta come cisti multiple lungo le palpebre ma non coinvolgono il margine palpebrale. Gli idrocistomi apocrini sono caratteristicamente transilluminati, coinvolgono il margine palpebrale e sono associati a un follicolo pilifero. La varietà apocrina tende anche ad avere un colore bluastro con depositi gialli. Il carcinoma basocellulare cistico è nella differenziale e i campioni devono essere inviati alla patologia.
– Gli xantelasmi si presentano come placche giallastre, di solito nelle aree mediali del cantale delle palpebre superiori o inferiori. Le placche sono piene di macrofagi carichi di lipidi. I pazienti di solito hanno normali livelli di colesterolo nel siero, ma è prudente controllare i livelli di lipidi, poiché possono essere associati all’ipercolesterolemia.6 Le opzioni di trattamento includono l’escissione superficiale, l’ablazione laser CO2 o l’acido tricloroacetico topico al 100%.

Figura 2. Carcinoma a cellule basali della palpebra inferiore sinistra in un uomo di 57 anni. Si notino i bordi perlacei e la crosta centrale. La biopsia iniziale era coerente con un BCC. La condizione è trattata con chirurgia di Mohs con ricostruzione con un lembo di Hughes da uno specialista in oculoplastica.

Lesioni neoplastiche, premaligne
– La cheratosi attinica si presenta come placche rotonde, squamose, iper-cheratotiche che hanno la consistenza della carta vetrata. Sono la più comune lesione precancerosa della pelle e di solito colpiscono persone anziane con carnagione chiara ed eccessiva esposizione al sole. La trasformazione maligna di una singola placca è inferiore all’1% all’anno.6 L’osservazione è un’opzione, ma la biopsia escissionale è solitamente raccomandata per stabilire una diagnosi. Le lesioni multiple possono essere trattate con crioterapia, imiquimod 5% crema o altri nuovi agenti topici.
– Il cheratoacantoma si presenta come papule color carne di solito sulla palpebra inferiore in pazienti con esposizione cronica al sole o pazienti immunocompromessi. Questo è ora considerato un carcinoma a cellule squamose di basso grado in cui si sviluppano lesioni ipercheratotiche a forma di cupola che possono crescere rapidamente, con involuzione e regressione fino a un anno, una volta che si sviluppa un cratere pieno di cheratina.8 Dopo la diagnosi con biopsia incisionale, le raccomandazioni attuali includono l’escissione chirurgica completa.6
Le lesioni neoplastiche maligne
– Il carcinoma a cellule basali rappresenta l’80-92,2% delle neoplasie maligne nella regione perioculare.9 Il sottotipo nodulare localizzato è la lesione “classica” e si presenta più frequentemente sulla palpebra inferiore in corrispondenza del canthus mediale come noduli sodi, in rilievo, perlacei con sottili teleangectasie (vedi Figura 2).11 Una forma meno comune di BCC, ma più aggressiva a livello locale, è il tipo morfeiforme; queste lesioni mancano di ulcerazione e si presentano come una placca indurita di colore bianco o giallo con margini indistinti.8
I pazienti sono tipicamente di mezza età o più anziani e spesso di carnagione chiara, anche se può verificarsi nei bambini e nelle persone di origine africana.12 Il BCC nei pazienti più giovani ha un modello di crescita più aggressivo e non dimostra il periodo di latenza visto nei pazienti più anziani.12 Il trattamento è principalmente con la chirurgia micrografica di Mohs seguita da una riparazione palpebrale/facciale con oculoplastica.
L’invasione orbitale si verifica in meno del 5% dei BCC e più comunemente le lesioni sono a livello del canthus mediale.8,12 I segni di invasione orbitale includono una massa orbitale fissa, strabismo restrittivo e spostamento o distruzione del globo oculare.9 La TC o la RM sono indicate per determinare l’estensione della malattia. Una volta che la penetrazione raggiunge in profondità il setto, l’escissione locale è molto difficile. I nidi di cellule basali spesso si nascondono, e questo porta ad una chirurgia più aggressiva (compresa l’exenterazione orbitale). Alcuni centri oncologici preferiscono la radiazione a fasci esterni seguita dalla rimozione chirurgica in questi casi avanzati.

– Il carcinoma a cellule squamose è la seconda neoplasia palpebrale più comune, che si verifica nella palpebra inferiore circa il 60% delle volte.13 L’SCC manca delle caratteristiche patognomoniche, che permettono la differenziazione dalle lesioni precursori che includono la cheratosi attinica, la malattia di Bowen (cancro a cellule squamose in situ) e la dermatite da radiazioni.8,12 La presentazione è spesso con una lesione nodulare indolore con bordi irregolari arrotolati, bordi perlacei, teleangectasie e ulcerazione centrale, simile al BCC.12 La diagnosi clinica è stata riportata come accurata ovunque dal 51% al 62,7% delle volte.13 I pazienti sono generalmente maschi di età superiore ai 60 anni e spesso hanno una storia di altre lesioni cutanee che richiedono l’escissione.11
I fattori predisponenti includono sia fattori estrinseci, come la luce ultravioletta, l’esposizione ad arsenico/idrocarburi/radiazioni, l’infezione da HPV o farmaci immunosoppressori e ustioni; sia fattori intrinseci di albinismo e xeroderma pigmentosa.11,13 La metastasi delle lesioni avviene più comunemente attraverso il sistema linfatico, e l’individuazione precoce del coinvolgimento linfonodale è essenziale per migliorare la prognosi.9,11 L’SCC invade lungo i nervi trigemino, oculomotore e facciale e può presentarsi come invasione perineurale asintomatica rilevata all’esame istologico o invasione perineurale sintomatica. Il carcinoma sebaceo con invasione perineurale ha un tasso di recidiva fino al 50%, ed è stata suggerita una radioterapia post-operatoria per tutti i carcinomi sebacei con invasione perineurale.9
– Il carcinoma sebaceo ha origine nelle ghiandole di Meibomio o nelle ghiandole di Zeis e si presenta clinicamente come una colorazione giallastra dovuta al suo contenuto lipidico; può mimare una blefarocongiuntivite, una calazia cronica, un BCC, un SCC o altri tumori (vedi Figura 3).8 Le lesioni colpiscono più comunemente le donne tra i 65 e i 70 anni lungo la palpebra superiore.14 Può presentarsi come perdita di ciglia, distruzione degli orifizi di Meibomio o blefarocongiuntivite cronica unilaterale. Il SC colpisce tutte le razze, ma in particolare gli asiatici, e rappresenta il tumore maligno perioculare più comune o il secondo più comune in questo gruppo.3,9
La diagnosi può essere mancata alla biopsia iniziale e può richiedere biopsie multiple o colorazioni speciali. La biopsia superficiale spesso non è sufficiente e può mancare il tumore sottostante; perciò può essere necessaria un’escissione pentagonale a tutto spessore o una biopsia a pugno per fare la diagnosi. I campioni bioptici con coinvolgimento intraepiteliale della congiuntiva devono far sospettare un’invasione orbitale.8

Figura 3. Carcinoma sebaceo della palpebra inferiore sinistra in una donna di 52 anni. La paziente ha presentato una blefarocongiuntivite cronica unilaterale per 12 mesi, madarosi e lesione palpebrale. La biopsia incisionale ha mostrato un carcinoma della ghiandola sebacea. Il trattamento definitivo dovrebbe essere intrapreso da uno specialista oculoplastico esperto o da un team multidisciplinare.

Anche se l’eziologia non è solitamente nota, esiste un’associazione con la sindrome di Muir-Torre, una sindrome tumorale autosomica dominante che si pensa sia un sottotipo di cancro colorettale ereditario non poliposico. Se la SC viene identificata, il paziente dovrebbe essere valutato per questa sindrome.11 I tassi di mortalità nei paesi industrializzati sono scesi al 9-15%; i fattori prognostici sfavorevoli includono una durata superiore ai sei mesi; coinvolgimento vascolare e linfatico; estensione orbitale; origine multicentrica; carcinoma intraepiteliale o diffusione pagetoide nella congiuntiva, cornea o pelle; localizzazione nella palpebra superiore; e precedenti radiazioni.14
– Il carcinoma a cellule di Merkel della palpebra si presenta in donne caucasiche anziane, con un’età media di 75 anni, e l’immunosoppressione è un fattore di rischio. La metà di tutti gli MCC sono localizzati nella testa e nel collo, e tra il 5 e il 10 per cento si verifica nelle palpebre.10 L’MCC si presenta nella palpebra superiore come un nodulo indolore, rosso-violaceo vascolarizzato, che risparmia l’epidermide sovrastante. Nel 20-60% dei pazienti, c’è positività linfonodale alla presentazione e le metastasi a distanza compaiono entro due anni nel 70% dei casi.15 Questo può essere un tumore aggressivo e mortale che richiede una biopsia giudiziosa e una gestione sistemica da parte dell’oncologia.
Le dimensioni del tumore e le metastasi alla presentazione sono il fattore prognostico più importante nei tumori MCC. La valutazione del tumore-linfonodi-metastasi inizia dopo la diagnosi istologica. Per quanto riguarda il trattamento, il tumore risponde bene alla radioterapia, ma il trattamento primario del tumore è con l’escissione e ampi margini o con la chirurgia di Mohs.10
– La metastasi alla palpebra è rara e rappresenta meno dell’1% dei tumori palpebrali maligni; di solito si verifica nel corso di una malattia metastatica diffusa, ma può essere il segno di presentazione del cancro sistemico. Le caratteristiche delle metastasi alla palpebra non sono specifiche e possono essere noduli palpebrali solitari o multipli o gonfiore palpebrale diffuso. La biopsia dovrebbe sempre essere considerata. Il melanoma al seno e quello cutaneo sono i carcinomi primari più comuni.16

– I linfomi degli annessi oculari sono tumori primari che coinvolgono l’orbita. Il linfoma che si presenta sulla palpebra è raro e solitamente associato alla malattia sistemica. Il linfoma della palpebra rappresenta il 10% dei linfomi annessiali oculari.17
– Il melanoma della palpebra è un tumore relativamente raro, costituendo meno dell’1% dei tumori palpebrali.5 Le lesioni si presentano in un paziente nella sesta-ottava decade di vita come un’area pigmentata e ispessita sulla palpebra inferiore con bordi irregolari.10,18 In qualsiasi paziente con una lesione pigmentata, dovrebbe essere considerata la biopsia. REVISIONE
Il Dr. Notz è un socio dello staff di oftalmologia presso il Geisinger Health System. Contattatelo al 100 North Academy Ave. Dipartimento di Oftalmologia, Danville, PA 17822. E-mail: [email protected]. Il Dr. Kasenchak è uno specializzando in oftalmologia al secondo anno al Geisinger. E-mail: [email protected].
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