Oral Psoriasis: An Overlooked Enigma

Abstract

Anche se la psoriasi cutanea è comune, l’esistenza delle sue manifestazioni nel cavo orale è stata messa in discussione. La diagnosi definitiva della psoriasi orale può essere difficile a causa della variabilità delle presentazioni e della sovrapposizione delle caratteristiche cliniche e istologiche con una serie di altre condizioni, nonché della mancanza di consenso. Esaminiamo la psoriasi orale, notando il suo aspetto clinico variabile, delineiamo la diagnosi differenziale e discutiamo le strategie di gestione.

© 2016 S. Karger AG, Basel

Introduzione

Il coinvolgimento orale della psoriasi è insolito. Kaposi ha scritto nel 1895: Come Hebra, non ho mai visto una malattia analoga alla psoriasi sulla membrana mucosa della cavità buccale, anche se ho osservato in alcuni pazienti psoriasici macchie grigie che, tuttavia, erano dovute alla sifilide o corrispondevano alla leucoplachia buccalis non-syphilitica (Schwimmer)’ . Anche se l’esistenza della psoriasi orale è oggetto di controversie, il coinvolgimento del cavo orale e di altre mucose si verifica, anche se raramente, e in particolare in associazione con specifici sottotipi di psoriasi come le varianti pustolose generalizzate o eritrodermiche. È ormai assodato che alcuni pazienti con psoriasi manifestano lesioni orali sincrone alla loro malattia cutanea, e che le autentiche manifestazioni orali condividono caratteristiche istopatologiche simili alla loro controparte cutanea, oltre a seguire un decorso clinico parallelo alla malattia cutanea. Una storia familiare pertinente e una tipizzazione HLA positiva per i geni B13, B17, B37, Cw4 o Cw6, spesso associati alla psoriasi, sono anch’essi considerati un forte supporto a questa diagnosi. Rapporti isolati di lesioni orali con cambiamenti istologici caratteristici, in assenza di psoriasi cutanea, possono rappresentare manifestazioni di psoriasi in pazienti in remissione da una precedente malattia cutanea o quelli con una storia familiare positiva. In assenza dei criteri diagnostici di cui sopra, i risultati orali sospetti possono essere considerati mucosite psoriasiforme piuttosto che psoriasi orale. Questa incertezza, a nostro parere, deriva dal fatto che pochi pazienti psoriasici hanno la loro cavità orale attentamente esaminata. Ancora meno comuni sono le biopsie della mucosa per i casi noti di psoriasi. Anche se, a nostra conoscenza, il primo caso istologicamente confermato di psoriasi orale è stato riportato da Oppenheim nel 1903, la maggior parte dei primi casi sono stati diagnosticati clinicamente e non sottoposti a biopsia per la conferma istologica. Pertanto, la scarsa qualità dei dati mette in dubbio l’accuratezza dei tassi di incidenza riportati in letteratura. La bassa frequenza di casi orali riportati può anche essere un riflesso di un tasso accelerato di turnover epiteliale nelle lesioni cutanee, che si avvicina a quello del normale epitelio orale, in modo tale che i cambiamenti orali sono clinicamente sottili e difficili da riconoscere. Questa mancanza di riconoscimento è probabilmente aggravata dall’assenza di sintomi associati o dalla modifica delle caratteristiche cliniche e istologiche nell’ambiente orale. La mucosa orale differisce morfologicamente e immunoistologicamente dall’epitelio cutaneo. La scarsità della psoriasi orale può riflettere la variazione nell’espressione dei carboidrati di superficie tra questi tessuti. Per esempio, la glicoproteina corneodesmosina, che si pensa abbia un ruolo nello sviluppo della psoriasi, si trova negli epiteli cutanei ma non in quelli mucosi.

Manifestazioni periorali e orali della psoriasi

Il coinvolgimento psoriasico del bordo vermiglio e della regione periorale è raro e può verificarsi con o senza coinvolgimento del cavo orale. L’insorgenza di psoriasi labiale indipendente, sincrona o precedente alla comparsa delle tipiche lesioni cutanee è stata precedentemente documentata. Il vermiglio delle labbra è parzialmente cheratinizzato. Pertanto, la psoriasi che colpisce le labbra si comporta in modo simile alle lesioni cutanee. Può presentarsi con eritema diffuso, fissurazioni, squame argentee e desquamazione che partono dalle commissure e si diffondono fino a coinvolgere entrambe le labbra. Possono essere presenti anche sanguinamento occasionale, essudato sieroso, così come prurito e disagio aggravato dalla masticazione e dai movimenti delle labbra. La psoriasi labiale può seguire una cheilite o un trauma minimo in pazienti con predisposizione genetica. Brenner et al. hanno riferito dell’induzione della psoriasi labiale mediante koebnerizzazione in un paziente la cui condizione psoriasica è stata innescata da un trauma cronico da una dentizione mascellare sporgente. Nonostante la cronicità, la sovrapposizione di segni e sintomi, così come il sito atipico di coinvolgimento, può far sì che la psoriasi labiale venga scambiata per cheilosi solare, eczema cronico, dermatite attinica, candidosi cronica o leucoplachia e portare a una diagnosi ritardata.

Non c’è consenso riguardo alle autentiche manifestazioni orali della psoriasi; tuttavia, è stato descritto un certo numero di modelli morfologici. Questi includono l’eritema diffuso e intenso della mucosa associato a flare psoriasici acuti, lesioni ben definite, anulari, bianche o grigio-gialle, così come entità miste, ulcerative, vescicolari, pustolose e indurite. Le manifestazioni della psoriasi possono coinvolgere il cavo orale in una varietà di luoghi con la mucosa buccale più comunemente colpita. Il palato e la gengiva sono siti insoliti. Le manifestazioni orali sono spesso transitorie, migratorie e fluttuanti quotidianamente in prominenza parallelamente all’esacerbazione o alla remissione delle lesioni cutanee. Il sanguinamento puntuale che ricorda il segno cutaneo di Auspitz può anche essere evidente nella mucosa colpita.

Una maggiore prevalenza di glossite migratoria benigna (BMG) e lingua fissurata (FT) nei pazienti psoriasici rispetto alla popolazione generale è stata anche citata in molti studi, spingendo alcuni medici a considerare questi risultati orali come “psoriasi orale”. La lingua geografica, BMG o eruzione vagante della lingua è una condizione infiammatoria comune di eziologia sconosciuta che colpisce il dorso e i bordi laterali della lingua. Si sviluppa dalla desquamazione localizzata delle papille filiformi con conseguente chiazze eritematose multifocali circondate da bordi bianchi, sollevati a serpentina che si espandono centrifugamente e sembrano cambiare in forma, dimensione, posizione e colore nel tempo. I pazienti colpiti sono spesso inconsapevoli poiché le lesioni sono tipicamente asintomatiche. Sono possibili esacerbazioni periodiche caratterizzate da bruciore, in particolare in caso di esposizione a cibi piccanti. Una controparte extraglossale di BMG che colpisce le superfici non cheratinizzate della mucosa orale è indicata come lingua geografica ectopica, stomatite migratoria ed eritema circinata migrans.

Le caratteristiche istopatologiche identiche tra BMG, eritema circinata migrans e psoriasi pustolosa cutanea forniscono un sostegno alla nozione che questi cambiamenti orali rappresentano la psoriasi orale. Gli studi immunoistochimici illustrano anche che la composizione dell’infiltrato subepiteliale nella BMG assomiglia a quella delle lesioni cutanee psoriasiche (cioè la predominanza di cellule CD4-positive nell’infiltrato di macrofagi e cellule T). Inoltre, la risoluzione di entrambe le lesioni BMG e cutanee con agenti antipsoriasici sembra suggerire un’eziologia comune. Nonostante queste osservazioni, il riconoscimento della lingua geografica come una vera espressione orale della psoriasi è stato messo in discussione, in particolare quando l’esistenza della lingua geografica precede la psoriasi cutanea di molti anni.

LaFT, nota anche come lingua plicata o lingua scrotale, è una condizione caratterizzata dalla presenza di un solco(i) anteroposteriore con estensioni laterali sulla lingua dorsale. Ulmansky et al. hanno postulato che la BMG rappresenta un’espressione transitoria e la FT un’espressione ritardata e più stabile della psoriasi orale. L’aumento dell’incidenza di FT con l’età dà credito alla proposta di evoluzione di FT da BMG. Tuttavia, la presenza comune e indipendente di psoriasi, FT e BMG nella popolazione spinge alcuni a considerare la loro presenza concomitante come coincidente. FT e BMG possono anche rappresentare cambiamenti orali non patognomonici che hanno più probabilità di svilupparsi nel contesto della psoriasi cutanea. Gli oppositori sostengono che la FT, il reperto orale più comunemente riportato tra i pazienti psoriasici, non ha l’istopatologia caratteristica e attribuiscono l’associazione osservata tra BMG, FT e psoriasi pustolosa generalizzata alla condivisione di geni comuni e una modalità poligenica di eredità. È interessante notare che sia la psoriasi che la BMG sembrano essere associate all’HLA-Cw6.

Diagnosi differenziale

La diagnosi differenziale clinica per la psoriasi orale è ampia e comprende una serie di condizioni infiammatorie, ulcerative, vescicolari e infettive. In particolare, la distinzione clinica tra candidosi, sindrome di Reiter, condizioni infiammatorie come BMG, eritema circinato e psoriasi orale – collettivamente denominati disturbi psoriasiformi – può essere impegnativa. Inoltre, le anomalie della mucosa causate da protesi mal adattate, morso della guancia o fumo cronico possono assomigliare alla psoriasi orale. Infatti, tali fonti di irritazione orale potrebbero promuovere un inizio di nuove lesioni attraverso il fenomeno di Köbner.

La presentazione clinica della candidosi orale può sovrapporsi a quella della psoriasi orale. Per esempio, le chiazze eritematose psoriasiche focali o generalizzate della mucosa orale assomigliano clinicamente alla candidosi atrofica o alla stomatite associata alla dentiera. Inoltre, le creste di rete iperplastiche e i neutrofili intraepiteliali sono caratteristiche istopatologiche comuni sia alla psoriasi che alla candidosi. La manifestazione della psoriasi orale come eritema diffuso con struttura granulare confinata alla mucosa portante della protesi è stata riportata. Quando indicato, una colorazione PAS negativa di uno striscio superficiale o di una sezione di tessuto dalla mucosa interessata o il fallimento della risposta agli antimicotici topici e sistemici può aiutare ad escludere un’eziologia fungina.

La sindrome di Reiter, il tipo più comune di poliartrite infiammatoria, è una condizione genetica espressa in risposta alle infezioni gastrointestinali o genitourinarie. Questa forma reattiva di artrite è caratterizzata da uretrite, congiuntivite e artrite in individui geneticamente predisposti (positività HLA-B27). La sovrapposizione di caratteristiche cutanee, reumatologiche, istologiche e radiografiche rende difficile la differenziazione tra psoriasi e artrite reattiva. Infatti, molti esperti ritengono che la sindrome di Reiter sia meglio classificata come un tipo di psoriasi. Le classiche lesioni cutanee della sindrome di Reiter, note come cheratoderma blenorragico, assomigliano clinicamente alla psoriasi pustolosa e, quando colpiscono i palmi delle mani e le piante, sono essenzialmente le stesse della psoriasi pustolosa palmoplantare. Le lesioni della mucosa della psoriasi e dell’artrite reattiva sono anche difficili da differenziare. Queste includono la balanite circinata e la vulvite ulcerosa, che colpiscono la mucosa genitale, così come le placche eritematose, le erosioni palatali, le ulcerazioni, la glossite e la lingua geografica, che colpiscono le membrane mucose del cavo orale. Questi sono spesso indolori e spesso trascurati. Altre somiglianze tra le due condizioni includono manifestazioni artritiche, sierologia negativa per il fattore reumatoide e l’anticorpo antinucleare, così come il potenziale per un flare-up legato a un’infezione antecedente.

Caratteristiche istopatologiche della psoriasi orale

Anche se una biopsia del tessuto è necessaria come parte del processo di workup, non c’è consenso riguardo alle caratteristiche microscopiche della psoriasi orale. Inoltre, l’esame microscopico è insufficiente per la differenziazione tra i disturbi psoriasiformi. Questo perché le loro caratteristiche istopatologiche, note come mucosite psoriasiforme (fig. 1), assomigliano molto a quelle della psoriasi cutanea, pur essendo meno floride. Tuttavia, una biopsia dei tessuti per l’istopatologia e gli studi immunitari sono utili per escludere condizioni vescicolose. Le caratteristiche istopatologiche della psoriasi dermica includono l’acantosi epiteliale, l’allungamento e il clubbing delle creste di rete, la dilatazione dei capillari superficiali, l’assottigliamento dell’epitelio sovrapapillare e l’infiltrato infiammatorio intraepiteliale con o senza ascessi di Munro. Questi ultimi sono ammassi di neutrofili negli strati superiori dell’epitelio e sono spesso assenti nelle lesioni più vecchie – un’osservazione che sottolinea che l’età e l’attività delle lesioni possono influire sul loro aspetto microscopico. 1

È da notare che i criteri istopatologici usati per la diagnosi della psoriasi cutanea possono non essere completamente applicabili alla sua controparte orale. Per esempio, gli ascessi di Munro, sebbene non siano essenziali né specifici per la diagnosi, possono essere difficili da distinguere nelle lesioni psoriasiche della mucosa orale mobile dove lo strato corneo è assente, ostacolando così la diagnosi. Altre condizioni pustolose della mucosa orale includono la parulite legata ad un ascesso di origine odontogena, la mucosite pustolosa subcorneale, la piostomatite vegetans e la stomatite erpetiforme. L’infiltrazione neutrofila o i microascessi in queste ultime due condizioni coinvolgono gli strati inferiori dell’epitelio o il tessuto connettivo adiacente. Nella mucosite pustolosa subcorneale, c’è la separazione della cheratina dallo strato spinoso, che è utile nella sua differenziazione dalla mucosite psoriasiforme. Considerando la discussione precedente, la diagnosi di psoriasi orale si basa sulla correlazione clinicopatologica.

Altri reperti orali descritti in associazione con la psoriasi includono cheilite angolare, papilla fungiforme allargata, gengivite e parodontite. Yamada et al. hanno riportato cambiamenti focali nella mucosa gengivale e la rottura dei tessuti parodontali prossimali associati con i flares della malattia cutanea, suggerendo un ruolo potenziale per la psoriasi gengivale nella patogenesi della malattia parodontale. In uno studio recente, la maggior parte dei 60 pazienti psoriasici aveva una gengivite rispetto a solo 10 dei 45 soggetti sani esaminati da un patologo orale esperto. Inoltre, 23 dei pazienti con psoriasi avevano malattia parodontale rispetto a 9 di 45 soggetti sani. Inoltre, l’espressione salivare di citochine proinfiammatorie come TNF-α, TGF-β1, MCP-1 e IL-1β era significativamente più alta nei pazienti psoriasici rispetto al gruppo di controllo, e la gravità della malattia orale correlava bene con l’espressione di TGF-β1, IL-1β e MCP-1 nella saliva. Queste osservazioni suggeriscono che un processo infiammatorio comune può spiegare sia la psoriasi che la malattia parodontale. Pertanto, l’esame del cavo orale nei pazienti psoriasici potrebbe non solo aiutare i medici ad apprezzare meglio la vera incidenza del coinvolgimento orale, ma anche identificare e trattare qualsiasi malattia orale associata. La valutazione dei marcatori infiammatori specifici può anche essere rilevante per valutare l’entità della malattia orale nei pazienti affetti. Sia la secrezione che la concentrazione di IgA e lisozima salivari, biomarcatori critici per l’immunità delle mucose, sono inferiori nei pazienti psoriasici rispetto ai controlli. Questo risultato può non solo predisporre i pazienti con psoriasi alle infezioni microbiche, ma anche presagire un aumento del rischio di precipitare la malattia stessa. Si può anche ipotizzare che il controllo dei biofilm responsabili dell’inizio e della perpetuazione della malattia parodontale può, a sua volta, contribuire a ridurre la probabilità di scatenare la psoriasi.

Trattamento

La gestione della psoriasi orale non è ben descritta principalmente perché, a differenza della psoriasi cutanea, la maggior parte dei casi di psoriasi orale sono asintomatici, transitori e non richiedono interventi specifici. Inoltre, il controllo della malattia cutanea spesso aiuta a risolvere la psoriasi orale sintomatica, che può verificarsi durante un flare. I sintomi tipici, quando presenti, possono includere dolore orale, bruciore o cambiamenti nella percezione del gusto. I pazienti possono anche esprimere preoccupazione per il potenziale maligno delle lesioni o l’aspetto antiestetico della mucosa visibile colpita.

Anche se molte delle modalità terapeutiche per la psoriasi cutanea non sono appropriate per l’uso nel cavo orale, è stata documentata una varietà di approcci. La somministrazione di steroidi topici o intralesionali guidata dalla gravità dei sintomi e dalla localizzazione delle lesioni è generalmente efficace. È importante notare che la psoriasi orale può non solo assomigliare alla candidosi orale, ma quest’ultima potrebbe anche rappresentare una superinfezione concomitante che complica sia la diagnosi che la gestione, in particolare quando la terapia corticosteroidea è una considerazione. L’applicazione topica di una soluzione di tretinoina allo 0,1% si è dimostrata efficace nel controllare la BMG sintomatica in numerosi pazienti. È stata anche documentata la risoluzione della BMG e delle lesioni psoriasiche confinate al vermiglio delle labbra con l’applicazione topica di un unguento di tacrolimus allo 0,1%. Abe et al. hanno riportato una risposta terapeutica alla somministrazione di una microemulsione sistemica preconcentrata di ciclosporina di 3 mg/kg/die per la gestione della BMG gravemente sintomatica e refrattaria in una donna di 54 anni.

Sia gli steroidi che i retinoidi aiutano a controllare l’eccessivo turnover epiteliale responsabile della patogenesi della malattia. Considerando la natura di un infiltrato subepiteliale nelle lesioni psoriasiche, l’efficacia del tacrolimus è probabilmente un riflesso dell’inibizione locale dell’attivazione delle cellule T e della downregulation delle citochine che disturbano l’emostasi epiteliale. L’efficacia antipsoriasica della ciclosporina può anche spiegare la sua efficacia nel controllo delle alterazioni mediate dalle cellule T dell’epitelio della mucosa orale. Le gravi manifestazioni orali della psoriasi, in particolare in associazione con altri siti di coinvolgimento, possono richiedere un intervento sistemico. Gul et al. hanno ottenuto il controllo della psoriasi che colpisce le labbra, le unghie e la vulva con metotrexato orale.

Nonostante l’efficacia, un certo numero di farmaci utilizzati per trattare la psoriasi può portare ad effetti avversi nel cavo orale. Gli esempi includono la xerostomia associata ai retinoidi, l’allargamento gengivale con la ciclosporina e la stomatite associata al metotrexato. I pazienti con artrite psoriasica o grave coinvolgimento cutaneo possono anche avere difficoltà a tenere uno spazzolino da denti o ad eseguire un’adeguata igiene orale. Pertanto, valutazioni orali regolari sono necessarie per prevenire, rilevare e gestire la malattia orale, nonché i potenziali effetti avversi dei farmaci antipsoriasici nel cavo orale. La tabella 1 fornisce una sintesi degli algoritmi di diagnosi e gestione della psoriasi orale.

Conclusione

Nonostante la comune prevalenza della psoriasi, la nostra conoscenza riguardo alle sue autentiche manifestazioni orali è limitata. Questa situazione è parzialmente un riflesso della rarità e della natura transitoria delle alterazioni orali, aggravata dall’assenza di consenso clinico e istopatologico per la diagnosi della psoriasi orale. Sono necessari studi prospettici interdisciplinari per chiarire la relazione tra entità sospettate di essere una controparte della psoriasi cutanea nel cavo orale. Fino ad allora, gli approcci diagnostici dovrebbero basarsi su un’anamnesi dettagliata riguardante la psoriasi cutanea preesistente e/o attuale, la storia familiare della malattia, l’evidenza clinica e istologica, la tipizzazione HLA quando indicata, e l’esclusione di altre cause potenziali per i risultati orali. Questo è particolarmente importante quando la recente insorgenza di segni e sintomi orali potrebbe mascherare una potenziale associazione tra la psoriasi cutanea di lunga data o a distanza e la sua controparte orale. Nei pazienti con psoriasi nota, l’esame di routine della pelle dovrebbe includere la mucosa orale con l’intenzione di identificare cambiamenti sottili che possono rappresentare la psoriasi orale. L’esame della pelle per i cambiamenti psoriasici potrebbe anche fornire informazioni sull’eziologia delle lesioni orali sospettate o diagnosticate come psoriasiche. Anche se spesso asintomatica, la psoriasi orale può causare disagio orale e preoccupazione per il paziente. Pertanto, i medici dovrebbero avere familiarità con lo spettro di segni e sintomi orali, il workup diagnostico e le strategie di gestione della psoriasi orale sintomatica.

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