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In un trapianto di microbiota fecale (FMT), le feci di un donatore vengono infuse nel tratto gastrointestinale di un ricevente.1, 2 FMT, che è classificato dalla Food and Drug Administration (FDA) degli Stati Uniti come nuovo farmaco in fase di sperimentazione (IND), è attualmente a discrezione di tale organizzazione per il trattamento di infezioni ricorrenti da Clostridium difficile (CDI) non rispondenti alle terapie standard.3 Quindi, una domanda formale IND è attualmente consigliabile ma non necessaria prima di intraprendere la FMT come trattamento per la CDI che non è migliorata dopo le terapie standard.

La plausibilità biologica che supporta la FMT è che i normali batteri non patogeni da campioni di feci del donatore possono ripopolare il tratto intestinale del ricevente e soppiantare una crescita eccessiva di C. difficile.4 Le linee guida della FDA indicano che la FDA eserciterà la sua discrezione nell’applicazione dei nuovi requisiti IND per l’uso del microbiota fecale per il trapianto per il trattamento della CDI non responsiva alle terapie standard. La politica esecutiva impone che l’operatore sanitario autorizzato al trattamento ottenga un adeguato consenso informato dal paziente (o dal suo rappresentante legalmente autorizzato) per l’uso dei prodotti FMT. Si richiede inoltre che il campione di feci sia ottenuto da un donatore noto al paziente o noto all’operatore sanitario autorizzato che ha in cura il paziente. Inoltre, il donatore e le feci devono essere qualificati dallo screening e dai test eseguiti sotto la direzione dell’operatore sanitario autorizzato a fornire il prodotto FMT che sarà utilizzato per trattare il suo paziente.3

Il nostro istituto, la Emory University, ha eseguito più di 125 procedure FMT, con una percentuale di successo superiore al 90%, come definito dalla cessazione della diarrea a 4 settimane dopo il trattamento finale (che può includere più di una FMT). Tutti i nostri pazienti hanno ricevuto 3 o più cicli di antibiotici anti-CDI senza risoluzione della CDI prima di essere inviati alla FMT. Qui di seguito, riassumiamo i test di laboratorio e i processi che il nostro istituto ha sviluppato per eseguire in modo sicuro ed efficiente la FMT in una varietà di circostanze cliniche.

Quando i pazienti con CDI arrivano alla clinica gastroenterologica per la FMT, un medico o un operatore di medio livello (infermiere o assistente medico) esamina la loro storia medica e spiega il processo FMT. Ai pazienti vengono chieste le allergie al cibo e/o ai farmaci; vengono informati dei rischi noti e sconosciuti dell’FMT. Il medico avverte i pazienti che gonfiore, crampi e/o costipazione sono comunemente riportati per alcuni giorni dopo la procedura. È imperativo che ai pazienti venga detto che ci sono rare segnalazioni di malattie autoimmuni, come l’artrite reumatoide e la trombocitopenia idiopatica, che si verificano dopo l’FMT. Inoltre, devono essere ricordati dei possibili effetti avversi non ancora segnalati dell’FMT a causa del suo stato di sperimentazione.

Le FMT eseguite tramite colonscopia comportano i rischi associati alla colonscopia, come la reazione sedativa avversa e la perforazione intestinale; altri metodi di somministrazione dell’FMT comportano rischi diversi. Una documentazione appropriata del consenso informato dovrebbe essere inserita nella cartella clinica del paziente, compresa la menzione dello stato di sperimentazione dell’FMT e dei rischi noti e sconosciuti della procedura.2

Se il potenziale ricevente acconsente, gli viene data la possibilità di usare un campione di feci di un amico o di un familiare. In alternativa, il ricevente può utilizzare feci fornite da donatori standard conosciuti dall’istituto. I donatori standard sono selezionati per la loro salute, disponibilità alla donazione e affidabilità. I donatori dovrebbero essere sicuri della loro capacità di produrre in modo affidabile un campione di feci la mattina della procedura; avere a disposizione donatori di riserva approvati può essere una saggia precauzione.

A tutti i potenziali donatori viene assegnato un numero di identificazione anonimo prima di compilare un questionario modificato per i donatori fornito dall’AABB (precedentemente noto come l’Associazione americana delle banche del sangue), (Figura 1); questo modulo richiede informazioni sulla loro salute, sulla dieta e sui potenziali fattori di rischio per le malattie infettive. Ciascun donatore svuota un campione di feci per l’analisi e un flebotomista esegue un prelievo di sangue. I donatori del nostro istituto sono testati per i seguenti agenti patogeni utilizzando i test specificati.5

Virus dell’immunodeficienza umana (HIV) tipo 1 e 2: anticorpo

Epatite A: immunoglobulina (lg)M, IgG

Epatite B: antigene di superficie dell’epatite B (HBsAg)

Epatite C: anticorpi

Salmonella, Shigella e Campylobacter: coltura di routine delle feci batteriche

Treponema pallidum: test rapido di reazione al plasma (RPR; se i risultati sono positivi, questi risultati sono confermati dal test degli anticorpi)

Ova e parassiti: screening fecale

Enterobatteri resistenti al carbapenem: coltura di screening

Enterococco resistente alla vancomicina: coltura di screening

Helicobacter pylori: antigene delle feci

Clostridium difficile: reazione a catena della polimerasi (PCR)

Il questionario e i risultati dei test di ogni potenziale donatore vengono esaminati per determinare la sua idoneità come donatore. I donatori che risultano positivi alla presenza di potenziali agenti patogeni vengono informati in modo confidenziale e indirizzati al trattamento, se del caso. In questi casi, devono essere richiesti o presentati al potenziale destinatario dell’FMT donatori alternativi. Anche i donatori che riportano un’esposizione significativa a 1 o più fattori di rischio sui loro questionari sono considerati donatori non idonei. I donatori standard devono ricompilare il questionario, e il loro sangue e le loro feci devono essere ritirati per la coltura e l’analisi almeno ogni 3-6 mesi per garantire che rimangano idonei come candidati.

Una volta identificati i donatori idonei, viene fissato un appuntamento per la colonscopia. Sebbene sia possibile eseguire l’FMT in regime di ricovero, troviamo che sia più conveniente quando viene eseguita su base ambulatoriale. Raccomandiamo che i pazienti che sono ricoverati con CDI abbiano i loro sintomi diarroici controllati usando antibiotici anti-CDI e si sottopongano alla FMT dopo essere stati dimessi. La FMT può avere un ruolo nel trattamento ospedaliero della CDI fulminante refrattaria; tuttavia, non pratichiamo regolarmente la FMT in questo contesto.

Il giorno della FMT, i donatori raccolgono e presentano un campione di feci utilizzando un kit di raccolta sterile fornito in anticipo. Presentano anche un breve modulo (Figura 2) che descrive qualsiasi cambiamento recente nella loro salute, nella dieta o nelle abitudini intestinali. I donatori devono attestare di aver prodotto personalmente il campione di feci fornito e riferire l’ora in cui lo hanno espulso. Al ricevimento, le feci del donatore vengono trattate in un armadio di biosicurezza dopo aver indossato un adeguato equipaggiamento di protezione personale (guanti e camice impermeabile ai fluidi). Utilizzando una lama di legno sterile e un kit concentratore fecale di plastica (Fisher Scientific, Hanover Park, IL), circa 50 grammi di feci del donatore vengono emulsionati in 250 mL di soluzione fisiologica sterile non tamponata. Le particelle devono essere eliminate o ridotte a 1 o 2 mm di larghezza per evitare l’intasamento del tubo di infusione durante la colonscopia. La soluzione risultante viene trasportata alla suite endoscopica in un pallone di plastica sterile (da cui è stata recuperata la soluzione salina) con un sigillo ermetico, all’interno di un sacchetto biohazard opaco e sigillato. La soluzione viene conservata a temperatura ambiente fino all’esecuzione dell’FMT; la soluzione per l’infusione dell’FMT viene infusa entro 6 ore dallo svuotamento del donatore. I campioni dei donatori vengono scartati se sono stati svuotati più di 6 ore prima dell’FMT. Alcune istituzioni preferiscono emulsionare il campione di feci del donatore nella suite endoscopica usando una garza come filtro.

I pazienti devono soddisfare le indicazioni cliniche per la colonscopia prima di essere sottoposti a FMT erogata in questo modo. Qualsiasi lesione sospetta rilevata può essere sottoposta a biopsia come di consueto. Dopo la somministrazione di un’anestesia appropriata, il colonscopio viene fatto avanzare fino alla porzione più prossimale del colon del paziente (in genere, il cieco). Questo posizionamento assicura un’adeguata distribuzione della soluzione FMT in tutto il colon. La soluzione di feci del donatore viene poi instillata nel colon prossimale.

I pazienti con CDI che non sono candidati adatti per la colonscopia possono ricevere la FMT attraverso un approccio gastrointestinale superiore. Abbiamo eseguito la FMT tramite tubi sterili fatti avanzare attraverso le narici, la bocca, o un tubo per gastrostomia endoscopica percutanea. Qualunque sia il mezzo di accesso utilizzato, l’estremità distale del tubo di infusione dovrebbe essere preferibilmente avanzata oltre lo sfintere pilorico nel duodeno distale o nel digiuno. Il posizionamento postpilorico deve essere confermato tramite imaging prima dell’infusione della soluzione di feci.

I pazienti vengono istruiti a smettere di prendere antibiotici o probiotici da 24 a 48 ore prima della FMT. Si consiglia inoltre di non ricominciare a prendere questi farmaci dopo la procedura e di cercare di evitare una terapia antibiotica non necessaria in futuro. Indipendentemente dall’approccio, tutti i pazienti dovrebbero sottoporsi alla purgazione del colon ingerendo glicole polietilenico la notte prima della procedura; una prescrizione viene fornita in anticipo.

Se il personale di laboratorio è coinvolto, dovrebbe documentare, tramite una nota di preparazione al trapianto nella cartella clinica del destinatario dell’FMT, il suo coinvolgimento nel processo. La nota dovrebbe includere il numero di identificazione anonimo del donatore fecale; i risultati e la data dei più recenti test di screening per il donatore; e gli orari in cui le feci del donatore sono state espulse, quando sono state consegnate al laboratorio, quando sono state trattate e quando sono state consegnate alla suite endoscopica (Figura 3).

I pazienti dovrebbero essere programmati per un follow-up clinico entro 4-8 settimane dopo aver ricevuto la FMT. Se i pazienti si sentono bene, spesso scelgono di saltare l’appuntamento di follow-up, ma il follow-up è essenziale data l’importanza di assicurarsi che non ci siano eventi avversi dopo questa terapia. È comune per i pazienti sperimentare alcune abitudini intestinali irregolari dopo l’FMT; queste irregolarità di solito si risolvono entro poche settimane. Quando presenti, la stitichezza e la diarrea generalmente rispondono ai farmaci da banco. Se i sintomi di diarrea persistono 1 settimana dopo la procedura, i pazienti devono essere testati per il C. difficile tramite PCR; i pazienti possono essere considerati per ripetere l’FMT se i risultati sono positivi.